老年肺部感染致急性呼吸衰竭的ppt課件

1、l病情重病情重l易合并多種病原菌感染易合并多種病原菌感染l基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、高血壓、基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、高血壓、COPDCOPD等。等。l常伴有意識(shí)障礙，自主咳痰能力差常伴有意識(shí)障礙，自主咳痰能力差l易導(dǎo)致菌血癥及易導(dǎo)致菌血癥及MODFMODFl抗生素應(yīng)用受限抗生素應(yīng)用受限l呼吸衰竭后行機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)呼吸衰竭后行機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)l呼吸肌肌力下降呼吸肌肌力下降l肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性降低l呼吸道過(guò)濾功能下降呼吸道過(guò)濾功能下降l呼吸器協(xié)同功能差呼吸器協(xié)同功能差l氣體交換功能降低氣體交換功能降低l對(duì)缺氧和二氧化碳刺激反映下降對(duì)缺氧和二氧化碳刺激反映下降l PAP PAP、PVRPVR增加增加l 心肺儲(chǔ)

2、備功能差、睡眠反應(yīng)下降心肺儲(chǔ)備功能差、睡眠反應(yīng)下降-SAS-SASl 氣道阻力下降氣道阻力下降l RV RV、FRVFRV增加增加l 小氣道阻力增加小氣道阻力增加l感染感染 - - 肺泡充血水腫肺泡充血水腫 或肺間質(zhì)水腫或肺間質(zhì)水腫 或或肺泡上皮細(xì)胞透明膜形成肺泡上皮細(xì)胞透明膜形成- DLco - DLco 下降下降 - - PaO2PaO2下降。下降。l肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 - FRC - FRC 下降下降 - PaO2 - PaO2下降下降l感染感染 - - 氣道分泌物增加氣道分泌物增加 - - 通氣功能障通氣功能障礙礙 - PaCO2 - PaCO2增高。增高。l感染感染 - - 小

3、氣道功能受損小氣道功能受損 - - 肺泡通氣量肺泡通氣量下降下降 - PaCO2 - PaCO2增高。增高。l肺泡肺泡- -大氣壓差形成。吸氣時(shí)氣大氣壓差形成。吸氣時(shí)氣道壓道壓 肺泡壓，空氣肺泡壓，空氣-肺泡，呼肺泡，呼氣時(shí)釋去呼吸道開(kāi)口壓力，氣體氣時(shí)釋去呼吸道開(kāi)口壓力，氣體自肺泡排出。自肺泡排出。l分類：分類： l定量容型：容量切換，吸氣定量容型：容量切換，吸氣時(shí)通氣量穩(wěn)定，氣道阻力大。時(shí)通氣量穩(wěn)定，氣道阻力大。 l定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。潮氣量變化。l定時(shí)型：時(shí)間切換，通氣壓力受呼定時(shí)型：時(shí)間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響吸道阻力影響l流

4、速轉(zhuǎn)換型。流速轉(zhuǎn)換型。l高頻通氣。高頻通氣。l呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：l RR RR 正常正常3 3倍或倍或 1/3 1/3者。者。l 自主自主VT VT 60% VD/VT 60%者。者。l 肺活量肺活量 10-15ml/kg 10-15ml/kg者。者。lPaCO2 50mmHg(COPDPaCO2 50mmHg(COPD除外除外) )且有繼且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。lPaO2 PaO2 50mmHg (FiO2=0.21, P(A-a)O2 50mmHg

5、 (FiO2=0.21, 吸空氣吸空氣) )者。者。lP(A-a)O2 300mmHg(FiO2=1.0,P(A-a)O2 300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧吸純氧) )者。者。l最大吸氣壓力最大吸氣壓力 25cmH2O 15% 15%者。者。l 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；氣胸及縱隔氣腫未行引流者；l 肺大泡；肺大泡；l 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量前；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量前；l 嚴(yán)重肺出血；嚴(yán)重肺出血；l心肌梗塞；心肌梗塞；l活動(dòng)性肺結(jié)核?；顒?dòng)性肺結(jié)核。l出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。l與病人的連接：與病人的連接

6、：l 鼻鼻/ /面罩；面罩；l 氣管插管經(jīng)鼻、經(jīng)口）；氣管插管經(jīng)鼻、經(jīng)口）；l 氣管切開(kāi)；氣管切開(kāi)；l 喉罩。喉罩。l經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較： l優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；l 減少死腔量；減少死腔量； l 管腔相對(duì)大吸痰容易。管腔相對(duì)大吸痰容易。l缺點(diǎn)：導(dǎo)管容易移位、脫出；缺點(diǎn)：導(dǎo)管容易移位、脫出；l 清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；l 口腔護(hù)理不方便；口腔護(hù)理不方便；l 可引起牙齒、口腔出血?？梢鹧例X、口腔出血。l優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。l 易于固定。易于固定。l 便于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食。便于口腔護(hù)

7、理病人可經(jīng)口進(jìn)食。l缺點(diǎn)缺點(diǎn) 管腔小，吸痰不方便。管腔小，吸痰不方便。l 不易迅速插入，不適于急救。不易迅速插入，不適于急救。l 易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。l 可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥?？捎斜歉]炎、中耳炎等并發(fā)癥。方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l 連續(xù)強(qiáng)制通氣方式連續(xù)強(qiáng)制通氣方式-CMV-CMV；l 間歇強(qiáng)制通氣方式間歇強(qiáng)制通氣方式IMVIMV或同或同步步l IMVSIMV IMVSIMV；l 壓力支持通氣方式壓力支持通氣方式PSVPSV；l 壓力控制通氣方式壓力控制通氣方式PCVPCV；l 強(qiáng)迫最小分鐘氣量通氣強(qiáng)迫最小分鐘氣量通氣MMVMMV；容

8、量支持通氣方式容量支持通氣方式VSVVSV；壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式PRVCPRVC；成比率通氣成比率通氣PAVPAV；結(jié)合方式結(jié)合方式SIMV+PSVSIMV+PSV，呼氣延遲，呼氣延遲，嘆氣。嘆氣。l反比通氣反比通氣IRVIRV。l 呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末狀態(tài)調(diào)定l呼氣末正壓呼氣末正壓PEEPPEEP；l呼氣末負(fù)壓呼氣末負(fù)壓NEEPNEEP。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP；壓力釋放通氣壓力釋放通氣PRVPRV；雙時(shí)相間歇?dú)獾勒龎弘p時(shí)相間歇?dú)獾勒龎築iPAPBiPAP。l定容定容IPPVIPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：參數(shù)調(diào)節(jié)：TV TV ，F(xiàn) F， Ti Ti和和 Tp,

9、 Tp, T T 切換切換 , Raw , Raw或或 C C變化，通氣量恒定，變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。l優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)缺點(diǎn)：l 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 構(gòu)造簡(jiǎn)單，易操作，使用構(gòu)造簡(jiǎn)單，易操作，使用方便。方便。l 缺點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗，缺點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗， 通氣過(guò)度或不通氣過(guò)度或不足，呼吸機(jī)依賴。足，呼吸機(jī)依賴。 lTpTp計(jì)算計(jì)算CSCS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti15%, TE/Ti 15-20 cmH2O, 兒童兒童 12 cmH2O，有不良影響。，有不良影響。l最佳最佳PEEPPEEP：C SC S最大，最大，QS/QTQS/Q

10、T最小，最小，DO2DO2最最高，高，F(xiàn)iO2 FiO2 最低，無(wú)循環(huán)不利影響最小最低，無(wú)循環(huán)不利影響最小PEEPPEEP。一般。一般10 cmH2O10 cmH2O，多數(shù)為，多數(shù)為 4-6 4-6 cmH2OcmH2O。l相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l吸入氧濃度吸入氧濃度FiO2FiO2）: :初上機(jī)時(shí)初上機(jī)時(shí)可高濃度吸氧，時(shí)間盡量的短，可高濃度吸氧，時(shí)間盡量的短，常用值常用值 45% 50%50%時(shí)警惕氧時(shí)警惕氧中毒；中毒；

11、l潮氣量潮氣量VtVt）：常略大于自主）：常略大于自主潮氣量。一般按潮氣量。一般按5-10ml/kg5-10ml/kg計(jì)；計(jì)；l呼吸頻率呼吸頻率RRRR）：依自主呼吸情況）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍及原發(fā)病而定。常用范圍12-2212-22次次/ /分；分；l 吸呼比率吸呼比率I/EI/E）：依通氣、氧合、）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為氣道壓等情況而定。常用值為1/21/2；l氣道峰壓：氣道峰壓：PSVPSV方式下使用，一般宜方式下使用，一般宜小于小于25mmHg25mmHg。l壓力支持水平：應(yīng)用于撤機(jī)階段，壓力支持水平：應(yīng)用于撤機(jī)階段，據(jù)潮氣量調(diào)定據(jù)潮氣量調(diào)定PSP

12、S水平。水平。l呼吸末壓力值呼吸末壓力值PEEPPEEP或或NEEPNEEP）：）：PEEPPEEP值常在值常在2-15cmH2O2-15cmH2O；l同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度TriggerTrigger）: :一一般置于般置于 1 - -3cmH2O 1 - -3cmH2O；流量觸；流量觸發(fā)問(wèn)題；發(fā)問(wèn)題；l氣流波形氣流波形Wave formWave form）：減速波）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；l吸氣流速：多在吸氣流速：多在40-60L/min40-60L/min。l* *關(guān)于嘆氣關(guān)于嘆氣sighsigh呼吸的應(yīng)用呼吸的應(yīng)用: : 嘆氣呼吸常用于

13、長(zhǎng)期機(jī)械通氣中。嘆氣呼吸常用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣中。方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l 機(jī)械通氣的撤離weaning from mechanical ventilation是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程簡(jiǎn)稱撤機(jī)）。l目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸能以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸能力有幫助。力有幫助。l1 1呼吸泵功能的判定：呼吸泵功能的判定：l （下述指標(biāo)提示呼

14、吸泵功能可滿足自主下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)呼吸需要，可以考慮撤機(jī)（1 1最大吸氣負(fù)壓最大吸氣負(fù)壓 20-30cmH2O 20-30cmH2O。（2 2肺活量肺活量 10-15ml/kg, 10-15ml/kg, 第一秒末第一秒末時(shí)時(shí) 間肺活量間肺活量10ml/kg10ml/kg理想體理想體重）。重）。（3 3潮氣量潮氣量VtVt） 3-5 ml/kg 3-5 ml/kg理想體理想體 重）。重）。（4 4靜息分鐘通氣量靜息分鐘通氣量MVMV）10L/min 22MV MV 。呼。呼 吸頻率吸頻率RRRR）25-30 breats/min25-30 breats/mi

15、n。（5 5呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)rapid rapid shallow breathing indexshallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)=RR(breats/min)/Vt(L)。若。若RR/Vt RR/Vt 8080，易于撤機(jī)；若為，易于撤機(jī)；若為80-10580-105，撤機(jī)；，撤機(jī)；大于大于105105則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無(wú)則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無(wú)胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。與呼吸現(xiàn)象。（6 60.10.1秒末閉合氣壓秒末閉合氣壓(P0.1)4-(P0.1)4

16、-6cmH2O6cmH2O，過(guò)度增加提示呼吸系統(tǒng)處，過(guò)度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。呼吸肌收縮。l7 7張力時(shí)間指數(shù)張力時(shí)間指數(shù)TTITTI），最大跨），最大跨隔壓隔壓PDImaxPDImax），隔肌電圖），隔肌電圖EMGEMG），），肺肺- -胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷對(duì)呼吸泵功能作出判斷. .l動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：l1 1撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓60mmHg 60mmHg

17、(FiO240%)(FiO240%)。l2 2肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aDO2A-aDO2） 300-400mmHg(FiO2=100%).300PaO2/FiO2300。（3 3撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常范圍達(dá)到基本正常范圍30-50mmHg30-50mmHg或在或在COPDCOPD病人達(dá)緩解期水平。撤病人達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度8mmHg. 8mmHg. l 4 4PHPH值在正常范圍，撤機(jī)中值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降。無(wú)顯著下降。l 肺血分流率（肺血分流率（(Qs/Qt)15-25%(Qs/Q

18、t)15-25%。l 死腔氣量與潮氣量之比死腔氣量與潮氣量之比Vd/VtVd/Vt）0.55-0.6 95%時(shí)，斷開(kāi)呼吸機(jī)；時(shí)，斷開(kāi)呼吸機(jī)；l注入無(wú)菌生理鹽水注入無(wú)菌生理鹽水 5 - 10 ml；l接上呼吸機(jī)吹接上呼吸機(jī)吹 2 - 4 次；次；l再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；l用無(wú)菌吸痰管吸痰用無(wú)菌吸痰管吸痰15- 30），），密切觀察患有的神志、紫紺、心電密切觀察患有的神志、紫紺、心電和和SpO2的變化。的變化。l注：在吸痰全過(guò)程中，務(wù)使注：在吸痰全過(guò)程中，務(wù)使SpO2 95%。l嚴(yán)重病例至少嚴(yán)重病例至少SpO2 90%。方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l目的：決定

19、拔管及氣囊放氣前要目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息l方法：方法：l 一一 充分吸引氣管內(nèi)分泌物充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。及口鼻腔分泌物。l二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開(kāi)始呼氣時(shí)，使肺充分膨脹，在患者開(kāi)始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。吸引口鼻腔分泌物。l三

20、、按同樣方法，清除三、按同樣方法，清除2424次，基次，基本清除囊上滯留物。本清除囊上滯留物。氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖 呼呼 氣氣 吸吸 氣氣 吸吸 氣氣 呼呼 氣氣 未放氣囊時(shí)未放氣囊時(shí) 放氣囊時(shí)放氣囊時(shí) 吸氣末吸氣末 呼呼 氣氣 吸氣始吸氣始 呼呼 氣氣 氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l氣壓傷或容積損傷氣壓傷或容積損傷: : 如肺泡上皮損如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等

21、等. . 發(fā)生率發(fā)生率5%-15%5%-15%。l獲得性院內(nèi)感染獲得性院內(nèi)感染: :獲得性肺炎最獲得性肺炎最多見(jiàn)多見(jiàn), ,亦稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎亦稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, ,發(fā)發(fā)生率生率49%.49%.l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): :l 1) 1) 上消化道出血上消化道出血,6%-30%.,6%-30%.l 2) 2) 肝功能損害。肝功能損害。l腎功能損害和水鈉潴留腎功能損害和水鈉潴留:CO:CO下下降降,GRF,GRF減少減少,ADH,ADH及腎素及腎素- -血管緊血管緊張素張素醛固酮系統(tǒng)及醛固酮系統(tǒng)及ANPANP等的改等的改變變. .lCNS: CNS: 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高. .l呼吸肌依賴呼吸肌依賴

22、. .l 通氣不足或過(guò)度通氣通氣不足或過(guò)度通氣. .l 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): : l 1) 1) 心輸出量減少及低血壓心輸出量減少及低血壓; ;l 2) 2) 心率不齊心率不齊; ;l 3 3深部靜脈血栓形成深部靜脈血栓形成. .方方 保保 民民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科l一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)l 1) 1) 生命體征生命體征:T, RR, P, BP:T, RR, P, BP；l 2) 2) 物理檢查；物理檢查；l 3) X 3) X線和線和ECGECG檢查檢查; ;l 4) 4)其它其它: :血常規(guī)血常規(guī), ,尿常規(guī)尿常規(guī), ,尿量尿量, ,尿尿l 比重和尿滲透壓監(jiān)測(cè)。比重和尿滲

23、透壓監(jiān)測(cè)。l通氣功能的監(jiān)測(cè)通氣功能的監(jiān)測(cè)l 1 ) V T ( 8 - 1 0 m l / k g ) 1 ) V T ( 8 - 1 0 m l / k g ) 和和 V E V E (13L/min).(13L/min).l 2 2 V D / V T = ( P a C O 2 V D / V T = ( P a C O 2 PECO2)/PaCO2.PECO2)/PaCO2.l呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) l 1) 1) 氣道壓氣道壓: : l (1) PIP20cmH2O, (1) PIP0.78.l Qs/Qt = CCO2-CaO2/CCO2- CvO2*100% (90% Pa

24、O2 SaO290% PaO2 60mmHg60mmHgl 提高氧輸送：提高氧輸送： PaO2 PaO2、HbHb、COCOl支持肺泡通氣：支持肺泡通氣：l 使肺泡通氣量維持正常水平，使肺泡通氣量維持正常水平，PaCO2PaCO2l ARDS ARDS，肺泡容積減少，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損，肺泡容積減少，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，小潮氣量傷，小潮氣量 ，PHCPHC概念概念l l維持或增加肺容積維持或增加肺容積l 易被忽視易被忽視l 肺容積減少：肺不張、肺容積減少：肺不張、ARDSARDS、肺部感染、肺部感染、肺水腫是呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應(yīng)性明顯肺水腫是呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應(yīng)性明顯降低的原因。

25、降低的原因。l 應(yīng)用控制性肺膨脹、間歇性高水平應(yīng)用控制性肺膨脹、間歇性高水平PEEPPEEP、嘆息嘆息SighSigh）、俯臥位通氣等肺泡復(fù)張，可增）、俯臥位通氣等肺泡復(fù)張，可增加呼氣末肺泡容積加呼氣末肺泡容積FRCFRC），改善呼吸窘迫和），改善呼吸窘迫和低氧血癥。低氧血癥。l減少呼吸功減少呼吸功l 正常：正常： 呼吸肌氧需呼吸肌氧需/ /全身全身 1% - 3% 1% - 3%l 呼吸困難或窘迫：呼吸困難或窘迫：20% - 50% 20% - 50% 其它器其它器官缺氧導(dǎo)致或加重官缺氧導(dǎo)致或加重MODSMODS，及時(shí)機(jī)械通氣，及時(shí)機(jī)械通氣治療可減少治療可減少M(fèi)ODSMODS的發(fā)生。的發(fā)生。

26、l糾正低氧血癥糾正低氧血癥l 改善肺泡通氣量改善肺泡通氣量l 增加增加FRCFRCl 降低氧耗降低氧耗l糾正急性呼酸：糾正急性呼酸：CO2 CO2 不一定正常不一定正常l緩解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫l防止或改善呼吸肌疲勞防止或改善呼吸肌疲勞l保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用安全保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用安全l減少全身和心肌耗氧減少全身和心肌耗氧l降低顱內(nèi)壓：通過(guò)控制性的過(guò)渡通氣降低顱內(nèi)壓：通過(guò)控制性的過(guò)渡通氣l促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定：促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定：l個(gè)體化原則：如嚴(yán)重個(gè)體化原則：如嚴(yán)重ARDSARDS，小，小VTVT，PHCPHCl輕度輕度ARDSARDS：可接近正常：可接近正常l氧輸送原則：目的保證氧輸送，改善組氧

27、輸送原則：目的保證氧輸送，改善組織缺氧。氧分壓是片面的。過(guò)高的通氣織缺氧。氧分壓是片面的。過(guò)高的通氣條件干擾循環(huán)，使動(dòng)脈氧分壓的提高已條件干擾循環(huán)，使動(dòng)脈氧分壓的提高已心排出量下降為代價(jià)，則降低氧輸送，心排出量下降為代價(jià)，則降低氧輸送，加重組織缺氧，使呼吸治療得不償失，加重組織缺氧，使呼吸治療得不償失，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及氧輸送監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及氧輸送監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣的危重病患者是非常必要的。氣的危重病患者是非常必要的。l機(jī)械通氣不當(dāng)可引起呼吸及相關(guān)肺損傷機(jī)械通氣不當(dāng)可引起呼吸及相關(guān)肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但可加重肺損傷，而等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但可加重肺損傷，而且對(duì)正常肺組織，可導(dǎo)致肺損傷。且對(duì)

28、正常肺組織，可導(dǎo)致肺損傷。l因而，機(jī)械通氣時(shí)堅(jiān)持肺保護(hù)原則就顯因而，機(jī)械通氣時(shí)堅(jiān)持肺保護(hù)原則就顯得很重要。不應(yīng)把正常生理指標(biāo)作為機(jī)得很重要。不應(yīng)把正常生理指標(biāo)作為機(jī)械通氣的目標(biāo)，如械通氣的目標(biāo)，如ARDSARDS肺容積明顯減少，肺容積明顯減少，應(yīng)采取允許性高碳酸血癥的通氣策略，應(yīng)采取允許性高碳酸血癥的通氣策略，為防止肺泡跨壁壓過(guò)高，應(yīng)保證氣道平為防止肺泡跨壁壓過(guò)高，應(yīng)保證氣道平臺(tái)壓力低于臺(tái)壓力低于35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。l動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)潮氣量、氣

29、道壓力、呼吸頻率、分鐘通氣量、分鐘通氣量、PEEPPEEP及內(nèi)源性及內(nèi)源性PEEPPEEP等呼吸等呼吸生理參數(shù)。生理參數(shù)。l氣道必陷或內(nèi)源性氣道必陷或內(nèi)源性PEEPPEEP導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)肺過(guò)導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，常被忽視。監(jiān)測(cè)內(nèi)源性度充氣，常被忽視。監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEPPEEP，才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，避免其不良影響。氣，避免其不良影響。l監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)Spo2Spo2、呼氣末二氧化碳等，確保機(jī)、呼氣末二氧化碳等，確保機(jī)械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。l機(jī)械通氣不當(dāng)，可加重肺損傷，可引起機(jī)械通氣不當(dāng)，可加重肺損傷，可引

30、起或加重肺外器官衰竭即或加重肺外器官衰竭即MODSMODS。l機(jī)械通氣對(duì)肺外器官的影響主要與循環(huán)機(jī)械通氣對(duì)肺外器官的影響主要與循環(huán)干擾有關(guān)。一般情況下，不明顯，干擾有關(guān)。一般情況下，不明顯，l血容量明顯不足或休克的患者，對(duì)循環(huán)血容量明顯不足或休克的患者，對(duì)循環(huán)具有一定抑制作用。靜脈回心血量減少具有一定抑制作用。靜脈回心血量減少和心輸出量降低，導(dǎo)致循環(huán)更不穩(wěn)定和和心輸出量降低，導(dǎo)致循環(huán)更不穩(wěn)定和腸道等內(nèi)臟器官灌注降低。腸道等內(nèi)臟器官灌注降低。l影響程度與機(jī)械通氣條件和患者代償能影響程度與機(jī)械通氣條件和患者代償能力等因素有關(guān)。力等因素有關(guān)。 lARDSARDS機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸衰竭的治療影機(jī)械通氣

31、對(duì)急性呼吸衰竭的治療影響從肺部擴(kuò)展到全身各器官，響從肺部擴(kuò)展到全身各器官，l特別是注意到不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣激活和特別是注意到不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣激活和放大肺部炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致炎癥介質(zhì)向放大肺部炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致炎癥介質(zhì)向循環(huán)系統(tǒng)移位，可能導(dǎo)致或加重循環(huán)系統(tǒng)移位，可能導(dǎo)致或加重MODSMODS。l1010年前，僅有年前，僅有13%13%的的ARDSARDS死于呼吸衰竭，死于呼吸衰竭，l大多數(shù)患者死于肺外器官衰竭或大多數(shù)患者死于肺外器官衰竭或MODSMODS，但機(jī)制不清楚。但機(jī)制不清楚。 l以大潮氣量和低以大潮氣量和低PEEPPEEP為特征的傳統(tǒng)機(jī)械為特征的傳統(tǒng)機(jī)械通氣策略，通氣策略，l 明顯加重明顯加重

32、ARDSARDS肺部炎癥反應(yīng)，肺部炎癥反應(yīng)，l 導(dǎo)致正常肺組織中炎癥細(xì)胞激活和導(dǎo)致正常肺組織中炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)釋放，炎癥介質(zhì)釋放，l肺泡和間質(zhì)中炎癥介質(zhì)和毒素向毛細(xì)血肺泡和間質(zhì)中炎癥介質(zhì)和毒素向毛細(xì)血管移位，介導(dǎo)或加重管移位，介導(dǎo)或加重MODSMODS。l不合理的機(jī)械通氣治療時(shí)不合理的機(jī)械通氣治療時(shí)ARDSARDS向向MODSMODS發(fā)發(fā)展，增加展，增加ARDSARDS病死率。病死率。l最近美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院最近美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NIH組織的多中組織的多中心隨機(jī)研究顯示，與傳統(tǒng)大潮氣量心隨機(jī)研究顯示，與傳統(tǒng)大潮氣量11.8ml/kg比較，小潮氣量比較，小潮氣量6.2 ml/kg）+最佳最

33、佳PEEP明顯明顯縮短縮短ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率顯患者機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率顯著降低分別為著降低分別為39.8%和和31.0%）。）。l應(yīng)用小潮氣量應(yīng)用小潮氣量+最佳最佳PEEP為主要內(nèi)容的肺保護(hù)為主要內(nèi)容的肺保護(hù)性通氣策略，不僅是重要的肺支持性治療措施，性通氣策略，不僅是重要的肺支持性治療措施，也成為也成為ARDS病因性治療及病因性治療及MODS防治的重要防治的重要手段。手段。l采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣策略，防止呼吸機(jī)相關(guān)性采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣策略，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而防治肺損傷及其介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而防治MODS，是必須重視的問(wèn)題。，是必須重視的問(wèn)

34、題。l容量控制通氣容量控制通氣VCVC）：）：l 潮氣量穩(wěn)定，但也有局限性：潮氣量穩(wěn)定，但也有局限性：l 恒速氣流，吸氣早期的氣流不足，使患者感覺(jué)恒速氣流，吸氣早期的氣流不足，使患者感覺(jué)“空氣饑餓空氣饑餓”，須額外做功，自主呼吸較強(qiáng)的患者尤，須額外做功，自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出；為突出；l 控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮(zhèn)靜劑使患控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步；者與呼吸機(jī)同步；l 氣道阻力升高或胸肺順應(yīng)性降低時(shí)，氣道峰值氣道阻力升高或胸肺順應(yīng)性降低時(shí)，氣道峰值壓力和平臺(tái)壓力升高，易導(dǎo)致氣壓傷。壓力和平臺(tái)壓力升高，易導(dǎo)致氣壓傷。lPC采用減速氣流，采用減速氣流，l 較符

35、合生理需要，較符合生理需要，l 降低吸氣早期的呼吸功，降低吸氣早期的呼吸功，l 同時(shí)吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)漲。同時(shí)吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)漲。l 氣道壓力能過(guò)限制在一定范圍，減少氣壓傷發(fā)生。氣道壓力能過(guò)限制在一定范圍，減少氣壓傷發(fā)生。l但但PC潮氣量不穩(wěn)定，潮氣量不僅與潮氣量不穩(wěn)定，潮氣量不僅與PC壓力有關(guān)，壓力有關(guān)，l 還與胸肺順應(yīng)性和氣道阻力有關(guān)，還與胸肺順應(yīng)性和氣道阻力有關(guān)，l 應(yīng)用應(yīng)用PC時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量。時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量。l對(duì)于氣道阻力和順應(yīng)性不穩(wěn)定的患者，宜采取對(duì)于氣道阻力和順應(yīng)性不穩(wěn)定的患者，宜采取VC，l而對(duì)于吸氣流速要求較高的患者，以及容易發(fā)生氣

36、壓而對(duì)于吸氣流速要求較高的患者，以及容易發(fā)生氣壓傷，需要限制氣道壓力的患者如傷，需要限制氣道壓力的患者如ARDS），應(yīng)采?。?，應(yīng)采取PC。l生理狀態(tài)時(shí)，吸氣時(shí)間較呼氣時(shí)間短，通常吸生理狀態(tài)時(shí)，吸氣時(shí)間較呼氣時(shí)間短，通常吸呼比為呼比為1：1.51：3。lIRV是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，吸氣時(shí)是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，吸氣時(shí)間較呼氣時(shí)間長(zhǎng)，通常吸呼比為間較呼氣時(shí)間長(zhǎng)，通常吸呼比為12：1，最，最高可達(dá)高可達(dá)4：1。lIRV通過(guò)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，提高平均氣道壓力，通過(guò)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，提高平均氣道壓力，促進(jìn)肺泡復(fù)張。同時(shí)呼氣時(shí)間縮短，產(chǎn)生內(nèi)源促進(jìn)肺泡復(fù)張。同時(shí)呼氣時(shí)間縮短，產(chǎn)生內(nèi)源性性PEEP，有利

37、于增加功能殘氣量，改善低氧，有利于增加功能殘氣量，改善低氧血癥。血癥。lIRV包括包括PC-IRV和和VC-IRV.治療嚴(yán)重低氧血癥治療嚴(yán)重低氧血癥的急性呼吸衰竭時(shí)是否應(yīng)采用的急性呼吸衰竭時(shí)是否應(yīng)采用IRV，以及應(yīng)采，以及應(yīng)采用用PC-IRV還是還是VC-IRV，一直存在爭(zhēng)議。，一直存在爭(zhēng)議。l以往認(rèn)為以往認(rèn)為PC-IRV優(yōu)于優(yōu)于VC-IRV，可避免氣道峰，可避免氣道峰值過(guò)高而防治氣壓傷，同時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)值過(guò)高而防治氣壓傷，同時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生內(nèi)源性生內(nèi)源性PEEP，明顯改善氧合。，明顯改善氧合。l但臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示，與傳統(tǒng)的但臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示，與傳統(tǒng)的VC或或PC相相比，比，PC-

38、IRV明顯改善明顯改善ARDS低氧血癥。但若測(cè)低氧血癥。但若測(cè)定內(nèi)源性定內(nèi)源性PEEP，調(diào)整外源性，調(diào)整外源性PEEP，使總，使總PEEP水平和潮氣量等相同時(shí)，水平和潮氣量等相同時(shí)，PC-IRV/VC-IRV與與PC/VC在改善氧合方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在改善氧合方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而且而且PC-IRV與與VC-IRV也無(wú)明顯差異。也無(wú)明顯差異。l以往研究中以往研究中IRV改善氧合優(yōu)于正比通氣，可能改善氧合優(yōu)于正比通氣，可能是由于是由于IRV導(dǎo)致內(nèi)源性導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP，加上外源性，加上外源性PEEP，使總，使總PEEP水平提高有關(guān)。水平提高有關(guān)。l如未監(jiān)測(cè)內(nèi)源性如未監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP，則造成，則造

39、成IRV改善氧合改善氧合的假象。說(shuō)明的假象。說(shuō)明IRV改善氧合并不優(yōu)于正比通氣，改善氧合并不優(yōu)于正比通氣，其關(guān)鍵在于總其關(guān)鍵在于總PEEP水平是否適當(dāng)。水平是否適當(dāng)。lBIPAP是一種定時(shí)改變持續(xù)氣道正壓是一種定時(shí)改變持續(xù)氣道正壓CPAP水平的水平的系統(tǒng)，系統(tǒng)，l呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的兩種不同壓力水平進(jìn)行通氣。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的兩種不同壓力水平進(jìn)行通氣。l氣道壓力在高壓與低壓之間周期性的轉(zhuǎn)換，氣道壓力在高壓與低壓之間周期性的轉(zhuǎn)換，l存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在雙壓力水平上進(jìn)存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在雙壓力水平上進(jìn)行。行。lBIPAP包括了從包括了從PC到自主呼吸或到自主呼吸或CPAP各種不同

40、輔助各種不同輔助程度的通氣模式。程度的通氣模式。l 無(wú)自主呼吸時(shí)，無(wú)自主呼吸時(shí)，BIPAP實(shí)際上就是實(shí)際上就是PC，如果高，如果高壓時(shí)間比低壓時(shí)間長(zhǎng)，則為壓時(shí)間比低壓時(shí)間長(zhǎng)，則為PC-IRV；l 有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低壓兩個(gè)水有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低壓兩個(gè)水平上進(jìn)行，其中高壓水平的自主呼吸相當(dāng)于平上進(jìn)行，其中高壓水平的自主呼吸相當(dāng)于CPAP，當(dāng)，當(dāng)設(shè)置壓力支持設(shè)置壓力支持PS時(shí)，在低壓水平水平上按時(shí)，在低壓水平水平上按PS壓力壓力水平給予支持，保持了自主呼吸，減少了人機(jī)對(duì)抗；水平給予支持，保持了自主呼吸，減少了人機(jī)對(duì)抗；l 當(dāng)高壓與低壓水平相同時(shí)，即當(dāng)高壓與低壓水平相同時(shí)，即

41、CPAP。與。與VC-IRV比較，比較，BIPAP能更好的改善氧合和肺內(nèi)分流，而能更好的改善氧合和肺內(nèi)分流，而且具有較低的平均氣道壓力，全身氧輸送略有升高。且具有較低的平均氣道壓力，全身氧輸送略有升高。l 平均氣道壓力低，防止氣壓傷；平均氣道壓力低，防止氣壓傷；l 保持不同的水平的保持不同的水平的CPAP，有效促進(jìn)塌陷肺，有效促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合；泡復(fù)張，改善氧合；l 雙向壓力和時(shí)間可隨意調(diào)整，包括了不同輔雙向壓力和時(shí)間可隨意調(diào)整，包括了不同輔助助 程度的通氣模式，適用范圍廣；程度的通氣模式，適用范圍廣；l 通氣系統(tǒng)完全開(kāi)放，高壓與低壓水平均可進(jìn)通氣系統(tǒng)完全開(kāi)放，高壓與低壓水平均可進(jìn)行自

42、主呼吸，循環(huán)干擾小，而且人機(jī)對(duì)抗少，行自主呼吸，循環(huán)干擾小，而且人機(jī)對(duì)抗少，有利于呼吸機(jī)功能鍛煉和撤機(jī)。有利于呼吸機(jī)功能鍛煉和撤機(jī)。 目前認(rèn)為目前認(rèn)為BIPAP是實(shí)施肺保護(hù)性通的最佳模式是實(shí)施肺保護(hù)性通的最佳模式之一。之一。lPEEP通氣呼氣末肺泡內(nèi)正壓的支持作用防止通氣呼氣末肺泡內(nèi)正壓的支持作用防止肺泡塌陷，改善氣體交換，肺泡塌陷，改善氣體交換，PEEP效應(yīng)與水平效應(yīng)與水平密切相關(guān)。密切相關(guān)。l最佳最佳PEEP可以消除塌陷肺泡反復(fù)復(fù)張產(chǎn)生的可以消除塌陷肺泡反復(fù)復(fù)張產(chǎn)生的剪切力，減輕肺損傷，同時(shí)增加功能殘氣量，剪切力，減輕肺損傷，同時(shí)增加功能殘氣量，改善通氣改善通氣/血流比例，從而降低低氧血癥

43、。血流比例，從而降低低氧血癥。l選擇最佳選擇最佳PEEP，即可防止呼氣末肺泡萎縮，即可防止呼氣末肺泡萎縮，又能避免肺泡過(guò)度膨脹。又能避免肺泡過(guò)度膨脹。l靜態(tài)壓力靜態(tài)壓力-容積容積P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)和最大曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)和最大氧輸送是氧輸送是ARDS選擇最佳選擇最佳PEEP常用的臨床方法，常用的臨床方法，但實(shí)用性較差。但實(shí)用性較差。 l最近應(yīng)用低流速（最近應(yīng)用低流速（8L/min測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定動(dòng)態(tài)肺肺p-v曲線，獲得準(zhǔn)靜態(tài)曲線，獲得準(zhǔn)靜態(tài)p-v曲線，與靜曲線，與靜態(tài)靜態(tài)態(tài)靜態(tài)p-v曲線高度相關(guān)，使床邊選擇最曲線高度相關(guān)，使床邊選擇最佳佳PEEP成為可能。成為可能。l一般以準(zhǔn)靜態(tài)一般以準(zhǔn)靜態(tài)p-v曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力高曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力高23cmH2O作為最佳作為最佳PEEP。l成人潮氣量一般為成人潮氣量一般為812ml/kg。應(yīng)考慮。應(yīng)考慮胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、氧合狀態(tài)、通胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、氧合狀態(tài)、通