安徽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

1、安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)申請書實(shí)驗(yàn)室名稱：研究領(lǐng)域：依托單位：主管部門：通訊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：E-mail填報(bào)日期：安徽省科學(xué)技術(shù)廳二一六年制填表說明1、本申請書以“四號”字體填寫，一式六份。2、“依托單位”指實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和運(yùn)行的具體管理和責(zé)任單位。3、“主管部門”按依托單位性質(zhì)分高校院所和企業(yè)兩類，高校院所類指依托單位；企業(yè)類指所在地方科技管理部門。4、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)內(nèi)容，語言簡煉，重點(diǎn)突出，請勿過于繁瑣冗長。5、附件請?zhí)峁┫鄳?yīng)支撐材料，無附件材料的申請書不予受理。一、實(shí)驗(yàn)室及依托單位基本情況擬建實(shí)驗(yàn)室名稱研究領(lǐng)域或所在學(xué)科主1、2、要研3、究4、方向5、實(shí)驗(yàn)室主任姓名出生日期

2、職稱職務(wù)專業(yè)專長最后學(xué)位近三年來其中承擔(dān)課題國家級項(xiàng)目省部級項(xiàng)目橫向課題年年度項(xiàng)目（項(xiàng) )經(jīng)費(fèi)（萬）項(xiàng)目（項(xiàng) )經(jīng)費(fèi)（萬）項(xiàng)目（項(xiàng) )經(jīng)費(fèi)（萬）度實(shí)年到經(jīng)年費(fèi)（年萬元合計(jì)）國家科技獎省級科技獎其他類型科技獎近獲獎（項(xiàng)）一等二等一等二等三等一等二等三等三年研SCIEI究核心申報(bào)成論文（篇）發(fā)明專利專著果授權(quán)技術(shù)轉(zhuǎn)讓（項(xiàng)）技術(shù)轉(zhuǎn)讓收益（萬元）研總數(shù)國家級人才省級人才高級職稱其中博士其中碩士35 歲以下35-50 歲50 歲以上究隊(duì)伍科資產(chǎn)總值實(shí)驗(yàn)室面積（平方米）儀器設(shè)備總值（萬元）大型設(shè)備臺數(shù)近三年經(jīng)費(fèi)投入（萬元）研（萬元）基地依高校院所單位性質(zhì)A. 高等院校 B. 科研單位 C.醫(yī)院 D. 其他

3、屬地A. 中央駐皖 B. 省屬托經(jīng)濟(jì)類型內(nèi)資比（ %)總員工數(shù)（人）是否高新技術(shù)企業(yè)是否上市單位企業(yè)填寫性近三年研發(fā)投入（萬）2013 年2014 年2015 年質(zhì)及占年銷售收比例 （%）二、建設(shè)實(shí)驗(yàn)室的目的、意義三、實(shí)驗(yàn)室所在學(xué)科（領(lǐng)域）國內(nèi)外發(fā)展最新進(jìn)展、發(fā)展趨勢、應(yīng)用前景四、實(shí)驗(yàn)室研究方向、主要研究內(nèi)容五、實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有基礎(chǔ)及條件（1、依托單位情況 ;2 、承擔(dān)國家和省重點(diǎn)科研任務(wù)的能力 ;3 、取得的相關(guān)研究成果、業(yè)績、貢獻(xiàn) ;4 、已有的實(shí)驗(yàn)室研究條件，包括場地、儀器、依托單位投入等 ;5 、研究團(tuán)隊(duì)及人才培養(yǎng)情況 ;6 、服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況。 ）六、運(yùn)行管理情況（制度建設(shè)和規(guī)范管理方面）七、建設(shè)計(jì)劃、預(yù)期目標(biāo)及投資概算八、審查意見依托單位意見主管部門意見蓋章年月日附件 1.實(shí)驗(yàn)室人員（流動 / 固定）名單及學(xué)術(shù)委員會名單附件 2.實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有主要儀器設(shè)備清單及購置（研制）計(jì)劃清單附件 3.實(shí)驗(yàn)室近三年來重要科研項(xiàng)目清單附件 4.實(shí)驗(yàn)室重要獎勵、專著、論文、專利等清單附件 5.成果、專著、論文、專利等證明材料附件 6.實(shí)驗(yàn)室基地情況及運(yùn)行管理相關(guān)證明材料附件 7.申報(bào)實(shí)驗(yàn)室依托單位為企業(yè)的， 提供由具有資質(zhì)的會計(jì)師事務(wù)所出具的近三年銷售收入及研發(fā)費(fèi)用占比情況的證明材料。附加 8. 其它材料。備注：附件相應(yīng)證明材料應(yīng)為代表實(shí)驗(yàn)室研究水平和能