護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)

1、2021 年護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)手冊(cè)目錄1、關(guān)于修訂?護(hù)理質(zhì)量控制工程及考核方法?的通知2、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查報(bào)表1、23、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改良措施匯總表4、根底護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表5、各項(xiàng)根底護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、存在缺陷及改良措施表6、護(hù)理隱患/缺陷警示案例報(bào)告單7、壓瘡報(bào)告單&特殊科室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于修訂 ?護(hù)理質(zhì)量控制工程及考核方法 ?的通知修訂原因： 原有的質(zhì)量控制目標(biāo)沒有貼近臨床和患者，不符合臨床患者的需要；沒有貼近護(hù)士，限制了護(hù)士的臨 床思維，不利于護(hù)士走進(jìn)專業(yè)角色，不能真實(shí)反映護(hù)理學(xué)科的水平。科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療平安的重要組成部 分。因此，結(jié)合 ?患者十大平安管理

2、目標(biāo) ?、?衛(wèi)生部 2021 臨床護(hù)理效勞實(shí)踐指南 ?的相關(guān)要求，特修訂我院護(hù)理質(zhì) 量控制總目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的目的： 表達(dá)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，反映患者得到護(hù)理效勞質(zhì)量和指引護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改良 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的作用： 在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的根底、過程和結(jié)果。建立科室的護(hù)理質(zhì) 量評(píng)價(jià)指標(biāo)是實(shí)施科學(xué)評(píng)價(jià)的根底；實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，那么是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良的重要手段護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的組成： 由指標(biāo)名稱、指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的根底和?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的管理：1、各科室依據(jù)護(hù)理部總體目標(biāo)，制定適合本護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量控制分目標(biāo)2、目標(biāo)制定后，各護(hù)理單元采用自我管理的方

3、法，按照目標(biāo)要求，調(diào)動(dòng)各種積極因素，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理部做 好目標(biāo)管理的指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)管工作，共同促進(jìn)全院護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)3、護(hù)理部和各護(hù)理單元將目標(biāo)進(jìn)行分解，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。每月上報(bào)護(hù)理部。對(duì)未到達(dá)的目標(biāo)，分析原因，提出整 改措施，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良的目標(biāo)4、護(hù)理部將目標(biāo)考核與護(hù)士長(zhǎng)考評(píng)掛鉤，年終予以獎(jiǎng)勵(lì)，到達(dá)鼓勵(lì)重點(diǎn)專業(yè)科室護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo) 急診科、手術(shù)室、供給室、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作除上述的根底工作考核外，增設(shè)專科質(zhì)量目標(biāo)考核，年考核平均成 績(jī)?90分即為合格。對(duì)各項(xiàng)考核制定標(biāo)準(zhǔn)并按百分量化考核。護(hù)理部2021.01.05附：根底護(hù)理質(zhì)量控制總目標(biāo)附：根底護(hù)理質(zhì)量控制總目標(biāo)三級(jí)醫(yī)院

4、護(hù) 理質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)科護(hù)理 質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法護(hù)理文書書 寫合格率>95%護(hù)理文書書 寫合格率? 95% 合格分95分護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、體溫單、一般及危重患者護(hù)理記錄單含急診科交班報(bào)告、健康宣教單、入院評(píng)估單、墜床/跌倒/疼痛/壓瘡護(hù)理措施 單、病區(qū)日夜交班本等，實(shí)施百分制考核方法。95分為合格。質(zhì)控小組每月檢查一次、護(hù)理部每季度專項(xiàng)檢查一次。合格率=合格份數(shù)/抽查份數(shù)X 100 %護(hù)理技術(shù)、理 論考核合格率?95%護(hù)理技術(shù)、理 論考核合格 率?95% 技術(shù)90分、理論85分實(shí)施百分制考核方法。理論考試85分為合格、技術(shù)考試 90分合格。合格率=合

5、格人數(shù)/抽查人數(shù)X 100 %責(zé)任制護(hù)理 開展病房數(shù)> 20%責(zé)任制護(hù)理 開展病房數(shù)> 20%由護(hù)理部控制整體責(zé)任制 護(hù)理合格率 > 90% 合格 分90分根據(jù)整體責(zé)任制護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)施百分制考核方法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)/抽查病人數(shù)X100 %根底護(hù)理合格率?90%根底護(hù)理合 格 率?90%合格分90分根據(jù)根底護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)施百分制考核方法。90分為合格。全院每月檢查一次。科室每月檢查一次合格率=合格病人數(shù)/抽查病人數(shù)X100 %三級(jí)醫(yī)院護(hù) 理質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)科護(hù)理 質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)

6、方法特、一級(jí)護(hù)理 質(zhì)量合格率> 90%特、一級(jí)護(hù)理 質(zhì)量合格率> 90%合格分90分根據(jù)特、一級(jí)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，實(shí)施百分制考核方法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)/抽查病人數(shù)X100 %陪護(hù)率w 5%出院患者滿意度?94%每低1%扣0.5 分科室每月對(duì)出院患者進(jìn)行滿意率調(diào)查，每月匯總一次。護(hù)理部每月對(duì)住院患者進(jìn)行滿意率調(diào)查，每科室每次調(diào)查10位患者。滿意率=滿意人數(shù)/被調(diào)查人數(shù)健康教育覆蓋率100%健康教育覆蓋率100%常規(guī)器械消 毒合格率100%常規(guī)器械消 毒合格率100%按?醫(yī)院感染管理規(guī)定？進(jìn)行檢查，一項(xiàng)器械不合格即不達(dá)標(biāo)一人一針一 管執(zhí)

7、行率100%一人一針一 管執(zhí)行率100%按?醫(yī)院感染管理規(guī)定 ？進(jìn)行檢查，一項(xiàng)未執(zhí)行即不達(dá)標(biāo)急救器械完好率100%急救器械完好率100%急救物藥品缺一項(xiàng)或不在常備狀態(tài)為不合格消毒隔離合格率?100%消毒隔離合格率?98%按？醫(yī)院消毒隔離檢查標(biāo)準(zhǔn)？進(jìn)行檢查三級(jí)醫(yī)院護(hù) 理質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)科護(hù)理 質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法每百張床年 護(hù)理嚴(yán)重差 錯(cuò)發(fā)生次數(shù)< 0.5 件每百張床年 護(hù)理嚴(yán)重差 錯(cuò)發(fā)生次數(shù)< 1件科室及個(gè)人如實(shí)進(jìn)行上報(bào)年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0科室及個(gè)人如實(shí)進(jìn)行上報(bào)護(hù)理隱患/ 缺陷上報(bào)件 數(shù)?2件/月 /科科室及個(gè)人如實(shí)進(jìn)行上報(bào)，后果不

8、嚴(yán)重的免于處分。對(duì)于堵漏措施有建設(shè) 性意見人員的年終給予獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于上報(bào)的不良事件，護(hù)理部修訂相關(guān)工作程序?2件/ 2年壓瘡發(fā)生數(shù)為0壓瘡、醫(yī)源性 皮膚損傷發(fā) 生數(shù)為科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時(shí)如實(shí)上報(bào)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)墜床、跌倒發(fā)生數(shù)為0科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時(shí)如實(shí)上報(bào)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)士發(fā)生銳 器傷w 2例/ 年科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時(shí)如實(shí)上報(bào)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)年內(nèi)住院病 人護(hù)理并發(fā)癥0科室護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)及時(shí)如實(shí)上報(bào)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)三級(jí)醫(yī)院護(hù) 理質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)我院護(hù)理質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)科護(hù)理 質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法護(hù)理管理目 標(biāo)、年方案目標(biāo)率?90%護(hù)理管理目 標(biāo)、年方案目標(biāo)率?90%護(hù)理部年終進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與

9、年終評(píng)優(yōu)掛鉤護(hù)理人員培訓(xùn)率?10%護(hù)理人員培訓(xùn)率?10%包括參加繼續(xù)教育、 學(xué)歷學(xué)習(xí)等?？剖掖媪魪?fù)印件，形成完整的培訓(xùn)資料 培訓(xùn)率=已參加培訓(xùn)人數(shù)/科室護(hù)理總?cè)藬?shù)x100 %ICU、手術(shù)病 人、意識(shí)不 清、危重病 人、急診搶 救、輸血等病 人建立腕帶 識(shí)別標(biāo)示正 確率100%正確率=合格人數(shù)/抽查人數(shù)x100 %嚴(yán)格執(zhí)行手 衛(wèi)生制度，洗 手標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率 100%達(dá)標(biāo)率=合格人數(shù)/抽查人數(shù)x100 %科室護(hù)理質(zhì) 量檢查覆蓋率 100%每月檢查一次，覆蓋所有科室人員。覆蓋率=被檢查科室人員數(shù)/應(yīng)檢查科人員數(shù)室X100%科室護(hù)理質(zhì) 量檢查及時(shí)率 100%每月檢查一次，覆蓋所有質(zhì)量工程。覆蓋率-被檢查科

10、室質(zhì)量工程/應(yīng)檢查科室質(zhì)量工程X100%日 期護(hù)理 文書根底 護(hù)理特-護(hù)理-級(jí)I責(zé)任制整體護(hù)理消毒 隔離常規(guī) 器械平安管理健康 教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)理過失壓瘡輸液反響輸血反響急救 物品檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)治 療 總 人 數(shù)發(fā) 生 人 數(shù)高 危 人 數(shù)發(fā) 生 人 數(shù)輸 液 總 人 數(shù)反 應(yīng) 人 數(shù)輸 血 總 人 數(shù)反 應(yīng) 人 數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)1月 份合格率2 月 份合格率3 月 份合格率日 期護(hù)理 文書根底護(hù)理特-護(hù)理-級(jí)I責(zé)任制 整體護(hù) 理消毒 隔離常規(guī)器械平安管理健康 教育

11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護(hù)理過失壓瘡輸液反響輸血反響急救 物品檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)治 療 總 人 數(shù)發(fā) 生 人 數(shù)高 危 人 數(shù)發(fā) 生 人 數(shù)輸 液 總 人 數(shù)反 應(yīng) 人 數(shù)輸 血 總 人 數(shù)反 應(yīng) 人 數(shù)檢 查 數(shù)合格數(shù)4 月 份合格率5 月 份合格率6 月 份合格率護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢查報(bào)表2日 期技術(shù) 考核理論 考核腕帶 識(shí)別手衛(wèi)生ICU壓瘡發(fā)生率ICU人工 氣道拖出例 數(shù)ICU中心靜脈置管感 染率ICU呼吸機(jī)感染例數(shù)檢 查 數(shù)合格 數(shù)檢 查 數(shù)合格 數(shù)檢 查 數(shù)合格 數(shù)檢 查 數(shù)檢 查

12、 數(shù)總 人 數(shù)發(fā) 生 數(shù)總 人 數(shù)發(fā) 生 數(shù)總 天 數(shù)發(fā) 生 數(shù)總 天 數(shù)發(fā) 生 數(shù)1 月 份合 格 率2 月 份合格 率3 月 份合 格 率護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改良措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改良措施改良后效果檢查者合格不合格不合格原因月 份月 份月 份護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改良措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改良措施改良后效果檢查者合格不合格不合格原因四 月 份五 月 份六 月 份工程數(shù)量工程數(shù)量工程數(shù)量工程手術(shù)室專 用數(shù)量特護(hù)人數(shù)吸痰入院人數(shù)手術(shù)名稱一級(jí)護(hù)理人數(shù)協(xié)助患者進(jìn)食出院人數(shù)輸血人次協(xié)助大小便搶救人數(shù)靜脈輸液面部清洗/梳頭手術(shù)人數(shù)肌肉注射會(huì)陰護(hù)理靜脈注

13、射足部清潔皮內(nèi)注射協(xié)助翻身/叩背靜脈采血壓瘡預(yù)防及護(hù)理動(dòng)脈采血失禁護(hù)理口腔護(hù)理協(xié)助更衣膀胱沖洗床上洗頭灌腸指/趾甲護(hù)理導(dǎo)尿溫水/酒精擦浴鼻飼留置胃管護(hù)理留置尿管護(hù)理留置引流管護(hù)理深靜脈置管護(hù)理備皮(科月根底護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)根底護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷及改良措施表青島市骨傷醫(yī)院護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日期科室總分項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分基 本 要 求1.用藍(lán)黑墨水書寫1一處不合格扣 0.5分2.無涂改、刀刮、膠粘、涂黑現(xiàn)象3一處不合格扣1分3.文字工整、清晰可辨、書寫格式標(biāo)準(zhǔn)2一處不合格扣1分4.眉欄填寫準(zhǔn)確、五無漏項(xiàng)1一處不合格扣 0.5分5.簽名資質(zhì)符合要求，清晰可辨2一處不合格扣1

14、分6修改方式正確，原有記錄清晰可辨1一處不合格扣 0.5分體溫單1.圖表繪制按要求、清潔整齊無涂改5一處不符合扣0.5分2.患者住院期間各活動(dòng)工程記錄正確2一處不符合扣0.5分3.體重、血壓、出入量等工程填與齊全3缺一項(xiàng)扣0.5分醫(yī) 囑 單1.執(zhí)行護(hù)士簽名符合要求，無漏簽現(xiàn)象2一處不符合扣0.5分2.取消醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士不得簽字2有一處簽字扣2分3.抗生素皮試雙簽字：協(xié)助判斷者/操作者3缺一人扣1分4.藥物皮試與用藥時(shí)間有間隔3不合格扣1分般 護(hù) 理1.書寫頻次符合要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成4未及時(shí)完成一次扣1分2.護(hù)護(hù)材料、醫(yī)護(hù)材料相互印證4r不相符一處扣0.5分入 院 評(píng) 估 表1.各項(xiàng)記錄完整、

15、清晰、可靠與實(shí)際相符5記錄不完整、漏項(xiàng)一處扣1分，記錄與實(shí)施不符一處扣 2分，無跟進(jìn)措施扣5分，上級(jí)無按時(shí)簽 名扣2分24小時(shí)內(nèi)2.按照評(píng)估需要給予相應(yīng)護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)或主管組長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)，審核并簽字4護(hù)1.書寫內(nèi)容按要求填寫完整，按順序書寫3母頁紙有處不標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)字、卷面記錄單及各種表格理 交 接 班 本2.交班內(nèi)容重點(diǎn)突出主要病情、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施、后續(xù)治療與觀 祭、考前須知無漏項(xiàng)8不潔、排列不整、漏項(xiàng)扣 0.5分 漏簽名或非本人簽名扣 2分護(hù)理要點(diǎn)未突出扣 2分主訴與醫(yī)生不符合扣 2分檢查病歷漏記一人次扣 5分，上級(jí) 未按時(shí)審核簽名扣5分。每周一次3.特殊治療檢查的患者：記錄治療檢查工程

16、時(shí)間準(zhǔn)備、觀察要 點(diǎn)及考前須知54.請(qǐng)假患者與體溫單相符：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容 等55.患者有其他特殊情況時(shí)要嚴(yán)格交接班3健康 教育 評(píng)價(jià)1.宣教及時(shí)，根據(jù)病人的需要宣教，內(nèi)容具有針對(duì)性3r應(yīng)宣教而無宣教一處2分 宣教虛設(shè)一處扣i分上級(jí)無定期檢查一處扣2分簽名欠標(biāo)準(zhǔn)一處扣 0.5分 檢查虛設(shè)，一處扣 2分2.每次宣教后在相應(yīng)的對(duì)象欄內(nèi)填寫時(shí)間、打鉤簽名33.護(hù)士長(zhǎng)或主管組長(zhǎng)定期了解宣教落實(shí)情況，并于72小時(shí)內(nèi)簽字3特 護(hù) 記 錄 單1.字跡端正、清晰、頁面整潔無涂改3母頁紙有處不標(biāo)準(zhǔn)：錯(cuò)字、卷面 不潔、書寫排列不整潔，超格等一 處扣0.5分漏簽名、非本人簽名一處扣2分漏項(xiàng)每處扣2分涂改、刀刮每處扣 2分無按要求記錄或遲記錄每處扣2分記錄內(nèi)容無突出重點(diǎn)，欠連貫性， 記錄簡(jiǎn)單扣2分/處主要病情無記錄，或與實(shí)際不符扣2 分/處2.各項(xiàng)填寫齊全，簽全名33.記錄及時(shí)44.每頁記錄主要病情變化，護(hù)理治療情況、護(hù)理要點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)突出， 死亡病人須記錄搶救經(jīng)過，心跳，呼吸停止時(shí)間100.5 分。注：手術(shù)清點(diǎn)記錄單