盡職調(diào)查表格

1、風(fēng)險(xiǎn)投資盡職調(diào)查報(bào)告調(diào)查截止時(shí)間： 投資經(jīng)理：第一部分企業(yè)概況表一：基本情況單位（萬(wàn)元）企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)住所企業(yè)法人代碼經(jīng)營(yíng)范圍企業(yè)類型成立時(shí)間營(yíng)業(yè)期限職工人數(shù)姓名性別年齡民族籍貫常住地區(qū)最咼學(xué)歷聯(lián)系電話起止年月工作/學(xué)習(xí)單位、任職主要業(yè)績(jī)法 人 代 表 及 簡(jiǎn) 歷姓名性別年齡民族國(guó)籍常住地區(qū)最咼學(xué)歷聯(lián)系電話起止年月工作/學(xué)習(xí)單位、任職主要業(yè)績(jī)總 經(jīng) 理 及 簡(jiǎn) 歷第大股東勻匕 冃景所能享受重大優(yōu)惠政策情況1、2、3、有關(guān)審批情況1、2、3、股東名稱法人代表應(yīng)投金額實(shí)投 金額投資方式公甲方司乙方股丙方東丁方結(jié)戊方構(gòu)己 方其/、它方合計(jì)說(shuō)明:1企業(yè)類型填：有限責(zé)任公司、股份有限公司、中外合

2、資有限責(zé)任公司、中外合資股 份有限公司；2、所享受重大優(yōu)惠政策指國(guó)家、省、地級(jí)市（特區(qū)）所給予企業(yè)享受的資金、稅收、 進(jìn)出口、土地使用權(quán)等方面的優(yōu)惠；3、 有關(guān)審批情況是指公司成立、改制，企業(yè)所開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)的項(xiàng)目/產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)所需 國(guó)家、省、地級(jí)市（特區(qū)）有關(guān)管理部門(mén)批準(zhǔn)文件；4、 投資方式指：現(xiàn)金、知識(shí)產(chǎn)權(quán)（無(wú)形資產(chǎn)）、固定資產(chǎn)、土地使用權(quán)等。表二：財(cái)務(wù)報(bào)表單位（萬(wàn)元）資產(chǎn)負(fù)債表資產(chǎn)上年數(shù)本期數(shù)負(fù)債及所有者權(quán)益上年數(shù)本期數(shù)流動(dòng)資產(chǎn)流動(dòng)負(fù)債其中：貨幣資金其中：銀行短期借款短期投資其他短期借款應(yīng)收票據(jù)應(yīng)收賬款預(yù)付賬款應(yīng)付票據(jù)其他應(yīng)收款應(yīng)付賬款減：壞賬準(zhǔn)備預(yù)收賬款應(yīng)收及預(yù)付款凈額其他應(yīng)付款應(yīng)收補(bǔ)貼款

3、應(yīng)付工資存 貨應(yīng)付福利費(fèi)待攤費(fèi)用未交稅金待處理流動(dòng)資產(chǎn)凈損失未付利潤(rùn)一年內(nèi)到期長(zhǎng)期債券投資其他未交款其他流動(dòng)資產(chǎn)預(yù)提費(fèi)用一年內(nèi)到期的長(zhǎng)期負(fù)債其他流動(dòng)負(fù)債長(zhǎng)期投資長(zhǎng)期負(fù)債合并價(jià)差其中：銀行長(zhǎng)期借款固定資產(chǎn)應(yīng)付債券其中：固定資產(chǎn)原值長(zhǎng)期應(yīng)付款減：累積折舊住房周轉(zhuǎn)金固定資產(chǎn)凈值專項(xiàng)應(yīng)付款固定資產(chǎn)清理其他長(zhǎng)期負(fù)債在建工程待處理固定資產(chǎn)凈損益遞延稅款貸項(xiàng)負(fù)債合計(jì)無(wú)形資產(chǎn)及遞延資產(chǎn)少數(shù)股東權(quán)益其中：無(wú)形資產(chǎn)遞延資產(chǎn)本企業(yè)所有者權(quán)益其中：實(shí)收資本資本公積其他長(zhǎng)期資產(chǎn)盈余公積遞延稅款借項(xiàng)（公益金）未分配利潤(rùn)外幣報(bào)表折算差額所有者權(quán)益合計(jì)資產(chǎn)合計(jì)負(fù)債及所有者權(quán)益合計(jì)損益表主宮業(yè)銷售收入產(chǎn)品銷售成本其中：產(chǎn)品收入

4、其中：產(chǎn)品成本產(chǎn)品收入產(chǎn)品成本產(chǎn)品收入產(chǎn)品成本銷售費(fèi)用銷售稅金及附加其他銷售收入其他銷售支出（含稅金及附加）銷售利潤(rùn)管理費(fèi)用其它業(yè)務(wù)利潤(rùn)其中：管理人員工資營(yíng)業(yè)利潤(rùn)長(zhǎng)期租賃費(fèi)用投資收益折舊費(fèi)用其中：項(xiàng)目收益辦公費(fèi)用項(xiàng)目收益其他費(fèi)用項(xiàng)目收益項(xiàng)目收益補(bǔ)貼收入財(cái)務(wù)費(fèi)用營(yíng)業(yè)外收支凈額其中：利息支出其中：項(xiàng)目收入項(xiàng)目收入以前年度損益調(diào)整匯兌損失（溢余為負(fù)）利潤(rùn)總額所得稅凈利潤(rùn)少數(shù)所有者權(quán)益按本企業(yè)占股比例 計(jì)算的利潤(rùn)總額經(jīng)常性收入 占總收入比報(bào)表比率分析資產(chǎn)負(fù)債率銷售毛利率有形凈值債務(wù)率銷售凈利率流動(dòng)比率總資產(chǎn)凈利率速動(dòng)比率凈值報(bào)酬率應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率銷售增長(zhǎng)率存貨周轉(zhuǎn)率凈利增長(zhǎng)率流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率資產(chǎn)保值增值率

5、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率已獲利息倍數(shù)以下為股份有限公司填寫(xiě)每股凈資產(chǎn)每股收益股利支付率每股股利表三：報(bào)表說(shuō)明主要 產(chǎn)品/服務(wù) 銷售 明細(xì)產(chǎn)品/服務(wù)名稱銷售量單位單價(jià)銷售額占總銷售額比1、2、3、4、5、6、保修期產(chǎn)品售后 服務(wù)政策維修服務(wù)收費(fèi)產(chǎn)品升級(jí)服務(wù)其他產(chǎn)品銷售 季節(jié)性/周期性 變化固 疋 資 產(chǎn) 清 單固定資產(chǎn) 類別數(shù) 量原 值凈 值狀態(tài)（使用、閑 置、報(bào)廢、已抵押）無(wú)形 資 產(chǎn) 清 單名稱用途價(jià)值占總資產(chǎn)比占凈資產(chǎn)比保護(hù)年限保護(hù)狀況遞 延 資 產(chǎn)價(jià)值形成時(shí)間形成原因攤銷方式備注明 細(xì)短 期 投 資證券品種買(mǎi)入價(jià)格投資時(shí)間持有時(shí)間收益情況備注長(zhǎng) 期 投 資投資對(duì)象金額投資時(shí)間占被投資公司股權(quán)收益情況

6、備注關(guān)聯(lián)交易（與關(guān)聯(lián)企業(yè)、 董事、監(jiān)事、 高管等有關(guān) 供、產(chǎn)、銷、 服務(wù)、管理、 資金融通等 諸方面情況）交易方與企業(yè)關(guān)系交易內(nèi)容形成時(shí)間金額備注其它 說(shuō)明 事項(xiàng)應(yīng) 收 賬 款 說(shuō) 明對(duì)方公司名稱金額占應(yīng)收賬款百分比年 以 內(nèi)-年 以上 二年 以內(nèi)二年 以上 三年 以內(nèi)年以上存 貨 說(shuō) 明名稱購(gòu)入時(shí)間用途購(gòu)入價(jià)值現(xiàn)在評(píng)估價(jià)值占存貨總值比例資本 公積 說(shuō)明價(jià)值形成時(shí)間形成原因備注表四：公司組織與管理公 司 組 織 結(jié) 構(gòu) 圖管理層姓名職務(wù)專業(yè)與學(xué)歷背 景管理/技術(shù)人員 變動(dòng)情況（三年內(nèi)或自 公司創(chuàng)立以來(lái)）管理層 團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)知識(shí)結(jié)構(gòu)管理水平組織構(gòu)架團(tuán)隊(duì) 合作員工部門(mén)、 地域 人員 分布部門(mén)名稱人數(shù)主

7、管業(yè)務(wù)內(nèi)容所在區(qū)域備注勞 動(dòng) 力年齡 分布30歲以下3040歲40歲以上平均年齡教育 程度高中以下咼中大專大專本科:本科以上統(tǒng)計(jì)其它具體關(guān)鍵人員依賴程度描述報(bào) 酬 結(jié) 構(gòu)薪金制度高管人員平均月薪最咼最低普通員工平均月薪最高最低月工資支出總額年工資支出日總額工資支出占 費(fèi)用支出比交通、通訊等 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)其他 說(shuō)明獎(jiǎng) 勵(lì) 計(jì) 劃高管持股情況年終獎(jiǎng)金 發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)其他 說(shuō)明保險(xiǎn)、 福利 計(jì)劃年社會(huì)保險(xiǎn)支岀總額年人均社保支出年住房補(bǔ)貼支岀總額年人均房補(bǔ)支出其他福利支出總額年人均其他福利補(bǔ)充 說(shuō)明表五：技術(shù)分析核來(lái) 源 及 所 有 權(quán)專利/專有技術(shù)名稱所有權(quán)人來(lái)源方式備 注心技術(shù)主 要 技 術(shù) 指 標(biāo) 及 技

8、 術(shù) 先 進(jìn) 性專利/專有技術(shù)名稱主要技術(shù)指標(biāo)領(lǐng)先程度其他 說(shuō)明研發(fā)能力說(shuō)明技術(shù)依托研發(fā)小組組成技術(shù)更新周期其他 說(shuō)明主導(dǎo)產(chǎn)品/業(yè)產(chǎn)品名稱所用專利/專有技術(shù)名稱產(chǎn)品性能水平備注務(wù)/擬投資項(xiàng) 目技術(shù)水平產(chǎn)品生產(chǎn)技 術(shù)所處階段 （基礎(chǔ)研究 中試小批大 批量生產(chǎn)）產(chǎn)品/技術(shù)名稱所處階段生產(chǎn)/試驗(yàn)情況后續(xù)開(kāi)發(fā)能 力（技術(shù)貯備 與創(chuàng)新安排）貯備技術(shù)/項(xiàng)目名稱研發(fā)單位投資規(guī)模研發(fā)周期說(shuō)明其他技術(shù)名稱糾紛情況或潛在風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明技術(shù)存在的 糾紛或潛在 的糾紛說(shuō)明表六：生產(chǎn)過(guò)程及設(shè)施調(diào)查生 產(chǎn)生產(chǎn)車(chē) 間位置總建筑面積總使用面積主 要 設(shè) 施用 地所有權(quán)屬使用成本其他說(shuō)明重 要 設(shè) 備 來(lái) 源設(shè)備/生產(chǎn)線名稱位置來(lái)源

9、購(gòu)買(mǎi)價(jià)/年租金按使用年限估計(jì)總成本附加 條件備 注設(shè) 施 維 修 保 養(yǎng) 資 本 化 與 折 舊 政 尺S策設(shè)備名稱維修/保養(yǎng)記錄所耗費(fèi)用折舊政策生產(chǎn)生 產(chǎn) 原 料原料名稱主要用途單價(jià)進(jìn)貨渠道訂貨周期占材料成本比例其他說(shuō)明過(guò)程生產(chǎn)過(guò)程及主 要 輔 助 材 料生產(chǎn) 流程圖獨(dú)有的 生產(chǎn)工 藝設(shè)施 及技術(shù) 說(shuō)明質(zhì)量保證質(zhì)量認(rèn) 證情況情況質(zhì)里檢驗(yàn)流程環(huán) 保 問(wèn) 題目前與 潛在的 環(huán)保問(wèn) 題評(píng)估已完成 的環(huán)保 工程 及效果面臨 經(jīng)費(fèi) 問(wèn)題 估計(jì)其他 說(shuō)明說(shuō)明:1、 生產(chǎn)用地的使用成本指購(gòu)入所付價(jià)款或租用年租金及其他 附加稅費(fèi)等全部支出；2、重要設(shè)備來(lái)源指購(gòu)入、融資租賃、經(jīng)營(yíng)性租賃；3、生產(chǎn)原料的進(jìn)貨渠道

10、指本地購(gòu)進(jìn)、省外購(gòu)進(jìn)、進(jìn)口，以主要 渠道填寫(xiě)；4、資產(chǎn)負(fù)債表可用企業(yè)原資產(chǎn)負(fù)債表替代。第二部分市場(chǎng)分析表七：行業(yè)與市場(chǎng)行業(yè)背景目標(biāo)產(chǎn)品市 場(chǎng)規(guī)模與增 長(zhǎng)潛力分析公司產(chǎn)品的 主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì) 手名單及市 場(chǎng)分額估計(jì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手名稱目前所占市場(chǎng)分額未來(lái)三年能占市場(chǎng)分額依據(jù)資料營(yíng)銷策略 及與 競(jìng)爭(zhēng)項(xiàng)目本公司競(jìng)爭(zhēng)公司產(chǎn)品 品種、 性能產(chǎn)品價(jià)格對(duì)手 比較營(yíng)銷策略及與競(jìng)爭(zhēng) 對(duì)手 比較營(yíng)銷 機(jī)構(gòu)及銷售半徑銷售 人員 地域 分布及 人數(shù)、培訓(xùn) 計(jì)劃銷售程序分銷 渠道、 配套 市場(chǎng)， 直銷及 分銷商 代理商 數(shù)量及分布廣告與 促 銷 計(jì) 劃損益表預(yù)測(cè)項(xiàng)目第一年第二年第三年銷售收入其中：產(chǎn)品產(chǎn)品產(chǎn)品銷售成本其中：產(chǎn)品產(chǎn)品產(chǎn)

11、品毛利率銷售費(fèi)用及流轉(zhuǎn)稅金管理及財(cái)務(wù)費(fèi)用利潤(rùn)總額所得稅金凈利潤(rùn)現(xiàn)金流量預(yù)測(cè)投資需求流動(dòng)資金投入折舊銷售收現(xiàn)銷售付現(xiàn)所得稅現(xiàn)金凈流入資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)測(cè)流動(dòng)資產(chǎn)其中：應(yīng)收賬款存貨其它固定資產(chǎn)無(wú)形資產(chǎn)及遞延資產(chǎn)總資產(chǎn)流動(dòng)負(fù)債其中：銀行借款應(yīng)付賬款其他長(zhǎng)期負(fù)債負(fù)債合計(jì)實(shí)收資本資本公積未分配利潤(rùn)所有者權(quán)益合計(jì)表八：財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)單位；（萬(wàn)元）表九：風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策分類風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)策原材料 供應(yīng)與儲(chǔ)運(yùn)融資 能力 局限行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)市 場(chǎng) 風(fēng) 險(xiǎn)銷 售市場(chǎng) 發(fā)展 不平衡價(jià)格政策性 風(fēng)險(xiǎn)WTO風(fēng)險(xiǎn)苴丿、它第三部分?jǐn)M投資計(jì)劃表十：投資計(jì)劃表擬投資金額幣（大寫(xiě)）投資分期情況占股比例溢價(jià)情況投 資 經(jīng) 理 對(duì) 項(xiàng) 目 總 體 評(píng) 價(jià)投資方

12、案第四部分 填表說(shuō)明一、表中內(nèi)容若填寫(xiě)不下可附另頁(yè)。二、企業(yè)發(fā)展階段不同（種子期、成長(zhǎng)期、成熟期） ，填寫(xiě)內(nèi)容可不同；如 有項(xiàng)目空白未填請(qǐng)注明原因。三、投資經(jīng)理應(yīng)核對(duì)以下企業(yè)文件原件，留存復(fù)印件，簽名負(fù)責(zé)。1. 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法人代碼證書(shū)、稅務(wù)登記證（國(guó)、地稅） ；2. 公司章程；3. 貸款證；4. 公司成立批文及所發(fā)展項(xiàng)目的政府有關(guān)部門(mén)的批文、合同等；5. 公司所有知識(shí)產(chǎn)權(quán)產(chǎn)權(quán)所有證書(shū)；6. 近期財(cái)務(wù)報(bào)表（注冊(cè)資金驗(yàn)資報(bào)告、 去年經(jīng)審計(jì)年報(bào)， 最近一期月報(bào)）；7. 企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目計(jì)劃書(shū) / 商業(yè)計(jì)劃書(shū)；8. 被投資企業(yè)及轉(zhuǎn)讓方股東法人代表身份證、授權(quán)簽字人身份證；四、投資決策通過(guò)后，投資