機械通氣監(jiān)測——PEEPi內(nèi)源性呼氣末正壓

1、機械通氣監(jiān)測 一一PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓內(nèi)源性PEEP (PEEP。也有稱之為自動PEEP (AutoPEER的，是指在沒有給予外源性PEEP寸肺泡內(nèi)在呼氣末仍然保持高于大氣壓的正壓，這個正壓即為內(nèi)源性PEER它是怎么產(chǎn)生的呢？有什么分型呢？有什么危害呢？怎么來測量呢？測量結(jié)果如何解讀呢？怎么來處理呢？伴隨著這樣的話題我們今天來共同的聊聊PEEP的那些事兒，今天希望能解決大家以下幾個方面的問題和困惑：正常人的肺內(nèi)是否存在內(nèi)源性PEEP呢？PEEP如何產(chǎn)生的？PEEP和外源性PEEPt區(qū)別嗎？PEEP的危害有哪些？PEEP的如何測PEEP的測M結(jié)果如何解讀？PEEP的怎么處理？正常人的肺內(nèi)是否

2、存在內(nèi)源性 PEEP呢？這個問題很久之前就聽到過，也和很多老師交流過這個問題。認為有的有以下幾種說法：第一：大家都知道肺組織非常類似海綿樣的組織，軟軟的因為有表面張力有向下塌陷的趨勢，如果沒有正壓支撐肺泡不是全部塌陷了，那 FRC （功能殘氣M）怎么來的？第二：和第一點類似，因為機械通氣參數(shù)設(shè)置里面有一個生理學(xué)PEEP勺設(shè)置，既然是生理性PEEPffi明正常肺泡其實在通過 PEEP來產(chǎn)生FRC勺。第三：內(nèi)源性性 PEE思怎么產(chǎn)生的呢？是因為正常人在呼氣末通過聲帶正常關(guān)閉，而人工氣道患者破壞了這種聲帶的正常關(guān)閉，導(dǎo)致肺泡塌陷，因而要加外源性的PEEP。也有很多老師不認為正常肺泡有內(nèi)源性PEEP,

3、理由是正常肺泡在FRCB不塌陷的原因有兩個：一個是肺泡表面活性物質(zhì)對抗表面張力，以及正常情況下在整個呼吸周期胸腔內(nèi)均為負壓，正是因為這個負壓存在才保持了肺泡開放。雖然正壓通氣時人工氣道破壞了上呼吸道的聲帶關(guān)閉，其實也破壞了胸腔的負壓（因為變正壓通氣了，整個呼吸周期胸腔內(nèi)均為正壓），因此其實正常情況下肺泡內(nèi)是不存在PEEP的（FRCB維持并非通過正壓）。個人比較認同肺泡內(nèi)并不存在內(nèi)源性PEEP的觀點。PEEP如何產(chǎn)生機制如何？提到內(nèi)源性PEE混如何產(chǎn)生的很多老師可能經(jīng)常會想到的是如下圖：* 1-wjFig, 4.10 PrmuLUR； hruiiH.M" Lhdi：ilubi'

4、ii iikl iinn»vit p國H Note (te etpiralofy Ikf Av% nM Rtum io ato btoeline) hecundur?妨=*必 irappinv'' cr Muidequ Jc ctkiihb hisec 220（因為患者呼吸阻力增加或者呼氣時間過短等其他原 因?qū)е略诤魵饽┗颊吆魵饬魉俨荒軞w零，存在氣體限閉從而產(chǎn)生內(nèi)源性 PEER不可否認氣體限閉是導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP勺最重要的原因，但是其實內(nèi)源性 PEE所不代表氣流受限。其實究 其緣由，產(chǎn)生內(nèi)源性 PEEPT三種原因：第一種：是因為 動態(tài)過度充氣（DPH） +氣流受限；第

5、二種：是因為 動態(tài)過度充氣（DPH）但是沒有氣流 受限，主要是因為氣管插管狹窄或者大小氣道炎癥痙 攣引起的阻力增加，或者因為通氣M過高導(dǎo)致肺泡過 渡膨脹，但是并不存在沒有氣流受限；第三種：沒有動態(tài)過度充氣（ DPH）,主要是因為患 者出現(xiàn) 主動呼氣，正常情況下呼氣是一個被動過程， 并不會出現(xiàn)主動呼氣，及時有主動呼氣時并不會產(chǎn)生DPH和內(nèi)源性PEEP,因為小氣道功能正常。但是在 COPD患者出現(xiàn)主動用力呼氣會使小氣道過早限閉從 而導(dǎo)致內(nèi)源性PEER引起PEEP的哪些因素？1、患者本身因素：2、老年人COPD患者氣道阻力增加、氣流受限、氣體 限閉、肺大泡、主動呼氣等等；3、哮喘患者氣道痙攣、水腫引

6、起的氣道高反應(yīng)性；4、急性呼吸衰竭患者呼吸窘迫時呼吸頻率過快，潮氣M過大；5、氣道異物、急性喉炎、腫瘤患者引起的氣道狹窄； 氣道分泌物過多（當(dāng)然在臨床上病人可能是很多因素 的疊加）機械相關(guān)因素：人工氣道管徑太小、位置貼壁、分泌物阻塞、患者咬管；6、呼出端回路過長（見于一些MR呼吸機，或者一些醫(yī)院認為延長呼出回路以排出呼吸道傳染病患者呼出廢氣）；7、細菌過濾器堵塞（在臨床常用，很多臨床科室會選擇定時更換，但是一些過濾器很容易積水后阻力增加非常明顯，曾經(jīng)試過接上之后30min就需要更換的）；8、空氣閥或者氧氣閥故障漏氣（有額外高壓氣體進入回路，會導(dǎo)致送氣潮氣量高，但是在呼吸機上面會表現(xiàn)為呼出潮氣量

7、明顯高于送氣潮氣量或者老是報流量傳感器失靈等等）；9、呼出閥堵塞（現(xiàn)在的高端呼吸機比較少見，但是也有碰到過，以機械式PEEP閥的時候，閥門打開過慢或者打開不全，或者一些轉(zhuǎn)運呼吸機可能會碰到這樣的原因）呼吸機參數(shù)相關(guān)因素：1、潮氣量設(shè)置過大；2、呼吸頻率設(shè)置過快（有時是因為患者呼吸過快觸發(fā)過多導(dǎo)致）；3、吸氣時間過長反比呼吸；4、吸氣暫停時間(平臺時間過長，這里指的是過長，個人認為短時間的平臺時間是有利于氣體在肺內(nèi)重新分布可能會減低內(nèi)源性PEE林口氣體限閉的，但是過長就會導(dǎo)致人機對抗風(fēng)險增加也會縮短呼吸時間；那可能大家會問多長時間是過長呢？有書上說過一般需要小于 0.4s ，但是個人的經(jīng)驗在可能

8、比這個時間還要短一些 ， 也有人提過呼吸周期 的 5%-10%比較合適，)；雖然引起內(nèi)源性PEEP勺因素列了這么多，但是每個患者其實可能不是單一的一些因素導(dǎo)致的，可能是很多臨床因素的綜合產(chǎn)生了內(nèi)源性PEER這就需要臨床醫(yī)生RT去結(jié)合病情分析了。內(nèi)源性PEEP (PEEPi和外源性 PEEP (PEEPe有區(qū)別嗎？有段時間被一位老師問到這個問題，其實潛臺詞是外源性PEE阿以用以肺復(fù)張內(nèi)源性PEE嗯否也可以呢？關(guān)于PEEP和PEEPet同點均是可以在呼氣末產(chǎn)生高于大氣壓的正壓不同點在于：PEEP以通過機械性的因素得到的比如PEEP閥比如高流速等等；而引起 PEEP的因素多（如上面所講，大多 為病理

9、因素）；PEEP產(chǎn)生的正壓一般是均勻的作用于整個肺；而 PEEP因為導(dǎo)致的原因不同其正壓分布也不同（比如是由于細菌過濾器阻塞引起的，可能是比較均勻的；又 如是由于患者局部肺大泡引起的，可能就僅僅局限與 局部），因此一般用 PEEP列用于肺復(fù)張操作，而認 為增加PEEP因為其不確定性一般不用于肺復(fù)張（但是比如小潮氣M通氣時增加RR呼吸頻率是否有 PEEP隊而會增加肺泡復(fù)張呢？但是即使有也，具體多少也不 確定）；PEEP可以作為對抗 PEEP的一種方式（如下圖）：不 是所有加外源性的 PEE的有效的,甚至可能是會增加DPH和內(nèi)源性 PEEP勺。盤53-1按般發(fā)生mEPEEP的機麻 .外加傕水平PE

10、EP所引國的不同后事皿PEFP和由速弋值口限粗引起外E PEEP< .uibPEEP,可窿輕呼吸隊也帶 而不會加重DPHlE.w PEEP和UFH曲艷時的即長案的一竹斷骨t或*外加NEEL，<*ihbPEE1可.羥呼般肌黃粉 相對的（即高和分通氣修AN起.崎加呼氣用抗但會加wDFH（LugPEEF不停盯DPH、由腹肌的呼，1時收魴引起*.：，卜"卜M好叫啜元鵬M會iff巾DPHPEEP的危害有哪些?PEEP髭不是一定都是危害呢？其實有的時候在一些 急性呼吸衰竭患者呼吸頻率快會PEEP和增加肺泡復(fù)張，可能會患者有利的（但是如果呼吸頻率高肺泡存 在反復(fù)復(fù)張與去復(fù)張可能會增加剪

11、切傷的，但是這個不是PEEP導(dǎo)致的）；PEEP會增加增加 胸腔內(nèi)壓，會減少回心血M減低右心 的前負荷，但是會增加肺動脈阻力可能會增加右心的 后負荷，減低心臟的充盈，使 心輸出量減低；PEEP可能導(dǎo)致局部或者全肺肺泡氣道壓力增加從而 增加 氣壓傷風(fēng)險 ；并且可能導(dǎo)致局部肺泡壓力不均， 會增加 剪切傷 ；PEEP會導(dǎo)致患者 觸發(fā)呼吸機做功增加（比如PEEP為5cmH2O ， 觸發(fā) 水平 為 1cmH2O ， 患 者就必 須克 服 6cmH2O 的壓力才能觸發(fā)呼吸機；當(dāng)然如果我將PEEPe設(shè)置為5cmH2O弱不增加PEEP的話患者只需要克服 1cmH2O就能觸發(fā)呼吸機了，這就是加PEEP可以減少患者

12、觸發(fā)功的原因）；PEEP可能會改變膈肌的狀態(tài) （大家可以在胸片上看到 很多COPD患者膈肌是低平的），從而膈肌長時間處于 收縮狀態(tài)更容易導(dǎo)致 肌肉疲勞；PEEP還會導(dǎo)致呼吸機 監(jiān)測參數(shù)的錯誤計算，比如順應(yīng)性阻力等等（因為在容控時會增加平臺壓和峰壓，在壓控時會減低潮氣量）PEEP的如何測量？如下圖：目前絕大多數(shù)呼吸機PEEP的測M都是使用EEO呼氣末阻斷法來測M的。和測M平臺壓的原理如出一轍，即利用流體力學(xué)里面經(jīng)典的沒有壓力差就沒有流速的原理，在呼氣末時吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉，此時呼吸機測量的壓力和肺泡內(nèi)的壓力相當(dāng)。很多呼吸機均自帶這個功能，一般情況是按了呼氣保持鍵呼吸機自動呼氣相關(guān)閉閥門 3-4

13、s 后自動測量（但是這個時間每個廠家有自己不同的設(shè)計，據(jù)我了解的比如德爾格的呼吸機是壓力出現(xiàn)高于PEEP寸或者流速歸零自動結(jié)束測M或者是成人最高3s小兒最高1.5s最長時間就會自動結(jié)束測量）。. E.開慳M 二基53-J 網(wǎng)匡以呷，來f 由闈臺：法測后E*示都FfflU-i憶色忸總T *i&*Ft 岫雨M打/FHM、¥ h'/y液性年：電過嚴(yán)重孤*的逋IlJ .在 下 一*fc可蜜舸次，青 福招聃泡內(nèi) W*13m/0*阻岬91機師1£力計不如品手工日 圖）H 科也”氣/時麗慚岬氣I I + ILHt JJ在風(fēng)洛得必制平=時，可瞰耳LM£E為、小二：

14、齒聲邨iIJi副&機 £匕|gCm使用這個方法測M時的注意：通氣模式：個人覺得關(guān)于模式好像影響都不是很大吧，每個模式都可以測M的。但是患者都是在鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下，個人還是比較喜歡用控制通氣模式；呼吸機參數(shù)的調(diào)整：一般在測MPEEP時都是要將PEEP調(diào)為0,因為PEEP*改變內(nèi)源性PEEPi鎮(zhèn)靜是必須的，一般建議使用肌松劑減少自主呼吸對于測M值的影響；充分地吸痰，排除氣道分泌物對測M值得影響；一般建議測三次取平均值。當(dāng)然在測M方法上不止EEC這種方法，比如還有食道壓的方法、體描儀法等等，大家也可以去了解一下。可以參考一下內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi的測定方法秦朝輝 陳榮昌 鐘南山

15、的這篇綜述。PEEP測量結(jié)果的分型：一般可以根據(jù)測M的時效和方法不同我們將PEEP分為靜態(tài)內(nèi)源性PEE儕口動態(tài)內(nèi)源性PEER其生理學(xué)關(guān)系 如下圖：靜態(tài)內(nèi)源性 PEE星指完全鎮(zhèn)靜肌松情況并且 足夠長的時間使肺泡完全穩(wěn)定時測量的壓力（可以通過食道壓測量、或者窒息的方法來測試得到）；動態(tài)內(nèi)源性PEE混指并沒有肺泡完全穩(wěn)定時測的內(nèi)源性PEER 一般情況下動態(tài)內(nèi)源性PEE微靜態(tài)內(nèi)源性PEEP低。臨床上通過呼吸機呼氣阻斷法（一般呼吸機呼氣阻斷3-4s后測M）,可能更加接近動態(tài)內(nèi)源性PEEP（因為很多時候 COPD患者3-4s的阻斷并不足以完全穩(wěn)定 下來）。這也是有的呼吸機設(shè)計可以長按呼氣保持鍵的原因，我們可以長按呼氣保持鍵然后測量靜態(tài)內(nèi)源性PEEP （也有叫窒息法來測M靜態(tài)PEEPi oPEEP的怎么處理？針對引起PEEP的因素，降低PEEP的措施也是相對的：第一：應(yīng)用支氣管擴張劑（解痙平喘）；第二：適當(dāng)鎮(zhèn)靜甚至肌松（減少主動呼氣、減少呼吸負荷和做功）；第三：吸痰（減少氣道分泌物的影響）；第五：檢查回路、呼氣閥呼吸機硬件、細菌過濾器更 換，剪短回路； 第六：調(diào)整呼吸機參數(shù)：低潮氣M （ COPDM械通氣指南一般建議6-8ml/kg，但是在臨床上可能需要更低的潮氣量，小潮氣量通氣有兩個好處一是減低PEEPi,第二避免過渡