嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008 (兒科部分)_圖文

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方案收稿日期:2009-06-26。作者簡(jiǎn)介:劉成軍,男,副主任醫(yī)師,碩士學(xué)位,研究方向?yàn)樾杭本?。通訊作?匡鳳梧,男,教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)榧本?。?yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008(兒科部分劉成軍,匡鳳梧(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院P I CU,重慶400014Gu ideli nes of Severe Sepsis and Septic Shock :2008(Ped i a tr ic Con sidera ti on s i n Severe SepsisL IU Cheng -jun,K UANG Feng -w u(Pediatric I ntensive

2、Care Unit,Children s Hos p ital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China 摘要:嚴(yán)重膿毒癥患病率高、病死率高、治療費(fèi)用昂貴,已構(gòu)成對(duì)人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。2004年,來自11個(gè)國際組織的專家制定發(fā)表了第1個(gè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療國際指南,旨在改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后。該小組成員于2006-2007年對(duì)該指南進(jìn)行重新修訂,并于2008年1月發(fā)表?，F(xiàn)將兒科部分介紹如下。實(shí)用兒科臨床雜志,2009,24(18:1462-1464關(guān)鍵詞:膿毒癥;膿毒性休克;治療指南中圖分

3、類號(hào):R720.597文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1003-515X (200918-1462-03膿毒癥定義為感染加全身炎性反應(yīng),嚴(yán)重膿毒癥定義為膿毒癥并心血管功能障礙、或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS 、或2個(gè)及以上的其他器官功能障礙1。膿毒性休克指膿毒癥并心血管功能障礙。嚴(yán)重膿毒癥患病率高、病死率高、治療費(fèi)用昂貴,已構(gòu)成對(duì)人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。2004年,來自11個(gè)國際組織的專家制定發(fā)表了第1個(gè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療國際指南(簡(jiǎn)稱指南,旨在改善嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的預(yù)后。該小組成員于2006-2007年對(duì)指南進(jìn)行重新修訂,并于2008年1月發(fā)表2。新指南應(yīng)用等級(jí)分級(jí)

4、系統(tǒng)(Grades of Recommendati on,A ssess ment,Development and Evaluation,GRADE 對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估:A 級(jí)(高、B 級(jí)(中、C 級(jí)(低、D 級(jí)(很低。推薦級(jí)別:1級(jí)(強(qiáng)烈推薦、2級(jí)(建議使用。現(xiàn)將兒科部分介紹如下。1抗生素在明確嚴(yán)重膿毒癥1h 內(nèi)予抗生素治療(應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取以后給予,但不能因此延緩抗生素治療(推薦級(jí)別:1D 。早期抗生素療法對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒和成人一樣至關(guān)重要。2機(jī)械通氣無推薦級(jí)別。由于嬰兒、新生兒的功能殘氣量低,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)需早期行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。氣管插管用藥可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),如流行性腦脊髓膜

5、炎患兒應(yīng)用依托咪酯可導(dǎo)致腎上腺抑制,其安全性受到關(guān)注。在機(jī)械通氣的過程中應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。3液體復(fù)蘇復(fù)蘇一開始便按晶體液20mL /kg 于510m in 經(jīng)靜脈推入,然后根據(jù)心排血量的相關(guān)指標(biāo),包括心率、尿量、毛細(xì)血管再充盈情況以及意識(shí)水平調(diào)整輸液速度(推薦級(jí)別:2C 。靜脈通路對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用是非常關(guān)鍵的,但嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),兒童建立血管通路往往比成人困難。因此美國心臟病協(xié)會(huì)和美國兒科協(xié)會(huì)建議在靜脈穿刺困難時(shí)盡早建立骨髓通路。強(qiáng)有力的晶體液或膠體液復(fù)蘇是膿毒癥休克患兒存活的第一要素,3項(xiàng)對(duì)登革熱休克患兒利用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,2組間病死

6、率無明顯差別325。兒童血壓低于成人,且可通過血管收縮和增加心率加以代償,防止血壓下降。因此,血壓本身并不是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇是否適當(dāng)?shù)目煽磕繕?biāo)。然而,一旦血壓降低,隨即將發(fā)生心血管系統(tǒng)功能衰竭。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度,可作為判別充分液體復(fù)蘇的有用體征。膿毒性休克時(shí)存在大量液體丟失,早期復(fù)蘇的液體量常需要4060mL /kg 或更多,但當(dāng)出現(xiàn)心臟增大的臨床體征而血液動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)應(yīng)立即減慢液體輸注速度。4升壓藥/正性肌力藥物的應(yīng)用用于液體復(fù)蘇無效的休克。4.1液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺(推薦級(jí)別:2C在早期液體復(fù)蘇階段,甚至低血容量還未完全糾正時(shí)亦可用升壓藥維持灌注壓。兒童嚴(yán)重膿毒性休

7、克可表現(xiàn)為低排高阻、高排低阻和低排低阻3種類型。在膿毒癥的不同階段及治療過程中,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可發(fā)生轉(zhuǎn)換,必須根據(jù)休克的不同階段和血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)應(yīng)用血管活性藥物。多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素。4.2對(duì)于低排高阻性休克肢端發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT延長(zhǎng)、尿量減少,且液體復(fù)蘇后血壓正常應(yīng)用多巴酚丁胺治療(推薦級(jí)別:2C血管活性藥物的應(yīng)用取決于臨床表現(xiàn)。對(duì)經(jīng)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物應(yīng)用后仍為持續(xù)性低排高阻的休克患兒血管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)休克。對(duì)已給腎上腺素和擴(kuò)血管藥物治療后仍處于血壓正2641 第24卷第18期2009年9月J A ppl C lin Pedia tr,V ol .24N

8、 o .18,Sep .2009常的低排高阻患兒可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑。對(duì)用去甲腎上腺素后外周血管阻力仍極低的病例應(yīng)用血管加壓素治療。對(duì)兒科膿毒性休克是否用血管加壓素還無明確證據(jù)。5治療終點(diǎn)膿毒性休克復(fù)蘇治療終點(diǎn)指標(biāo):心率正常、脈搏正常且外周脈搏和中央脈搏一致、CRT<2s、四肢溫暖、尿量>1mL/(kgh、正常意識(shí)狀態(tài)(推薦級(jí)別:2C。環(huán)境溫度較低時(shí)CRT不可靠。在成人已廣泛應(yīng)用的其他治療終點(diǎn)理論上也可用于兒科,這些目標(biāo)包括:乳酸水平下降、堿缺失改善、中心靜脈氧飽和度(Scv O270%或混合靜脈氧飽和度(Sv O265%、中心靜脈壓(CVP812mmHg(1mmHg=0.1

9、33kPa和其他分析心臟充盈的方法。最佳前負(fù)荷應(yīng)使心臟指數(shù)達(dá)最佳值。判斷低氧血癥(如發(fā)紺性先天性心臟病、嚴(yán)重肺部病變患兒心排血量是否適當(dāng),動(dòng)、靜脈血氧容積差是較Sv O2更好的指標(biāo)。如前所述,血壓本身并不是判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的可靠指標(biāo),使用熱稀釋法監(jiān)測(cè)的治療終點(diǎn)為:心臟指數(shù)(C I為3.36.0L/(m inm2,且冠狀動(dòng)脈灌注壓正常(平均動(dòng)脈壓-CVP。轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)療中心前,在社區(qū)醫(yī)院便開始按臨床治療目標(biāo)(如血壓和CRT恢復(fù)正常進(jìn)行復(fù)蘇可顯著提高膿毒性休克患兒存活率。2001年Booy報(bào)道,完善的地區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和移動(dòng)監(jiān)護(hù)室明顯降低了英國腦膜炎球菌患兒的病死率。6兒科膿毒性休克治療流程圖見圖1。7激素治

10、療對(duì)兒茶酚胺抵抗、可疑或被證實(shí)存在腎上腺功能不全的患兒應(yīng)采用氫化可的松治療(推薦級(jí)別:2C。腎上腺功能不全的高?；純?包括重癥膿毒性休克6、紫癜、應(yīng)用激素治療的慢性疾病、垂體或腎上腺功能障礙者應(yīng)予應(yīng)激劑量的皮質(zhì)激素治療氫化可的松50mg/(m2d。兒科嚴(yán)重膿毒癥伴腎上腺功能不全預(yù)后不良,腎上腺功能不全還無嚴(yán)格定義,但兒茶酚胺抵抗性膿毒性休克患兒中皮質(zhì)醇水平低于496n mol/L(180g/L可認(rèn)為存在絕對(duì)腎上腺功能不全。予促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH刺激試驗(yàn)3060m in皮質(zhì)醇上升<248nmol/L (90g/L定義為相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全。相對(duì)腎上腺功能不全的膿毒癥患兒激素治療存在

11、爭(zhēng)議,最近一項(xiàng)大規(guī)模數(shù)據(jù)庫回顧性分析表明嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用激素治療后病死率增加,多元回歸分析表明激素的應(yīng)用是預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于缺乏兒童和潛在危險(xiǎn)性的相關(guān)資料報(bào)道,對(duì)未達(dá)腎上腺功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒不主張使用激素。對(duì)于兒童膿毒性休克, 目前需進(jìn)行更多相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究。圖1兒童膿毒性休克治療流程圖3血壓和組織灌注正常;低血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間異?；蛑藵窭?PAL S:兒科高級(jí)生命支持; EC MO:體外膜肺8蛋白C和活化蛋白C(rhAPC反對(duì)在兒科使用rhAPC(推薦級(jí)別:1B。3歲兒童蛋白C已達(dá)到成人水平,表明兒童補(bǔ)充APC濃縮劑或rhAPC可能比成人更加重要。一項(xiàng)用單劑量APC濃

12、縮物和安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究治療結(jié)果表明,APC濃縮物對(duì)患者的病死率無影響,但確實(shí)對(duì)感染導(dǎo)致的凝血功能紊亂有較好療效。最近一項(xiàng)對(duì)399例嚴(yán)重感染患者應(yīng)用rhAPC的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,安慰劑組和rhAPC組28d病死率分別為17.5%和17.2%,截肢率分別為3%和2%,兒科出血危險(xiǎn)性分別為6.8%和6.7%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血分別為5例(2.1%和11例(4.6%7。由于有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和無確切療效的證據(jù),兒科不再推薦使用rhAPC。9深靜脈血栓(D VT的預(yù)防推薦對(duì)青春期以后的嚴(yán)重膿毒癥患兒要預(yù)防DVT 形成(推薦級(jí)別:2C。多數(shù)兒童的DVT與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。兒童多使用股靜脈置管,與股靜脈

13、置管相關(guān)的DVT發(fā)生率約25%。肝素化導(dǎo)管可能降低導(dǎo)管相關(guān)性DVT的危險(xiǎn)性,嚴(yán)重感染的患兒可考慮使用。還無證據(jù)表明P I CU病房預(yù)防性應(yīng)用未分組肝素(Unfracti onated heparin,UFH或低分子肝素(LMWH能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性DVT的發(fā)生。3641 第24卷第18期2009年9月J A ppl C lin Pedia tr,V ol.24N o.18,Sep.200910應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防無推薦級(jí)別。兒童嚴(yán)重膿毒癥并胃腸道出血的發(fā)生率與成人相似。凝血功能紊亂和機(jī)械通氣是兒科膿毒癥發(fā)生消化道出血的重要危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣的患兒常用H 2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,但療效尚不明確。

14、11腎臟替代療法無推薦級(jí)別。對(duì)無尿、嚴(yán)重少尿以及液體超負(fù)荷兒童可用持續(xù)靜脈2靜脈血液濾過(CVVH 療法,目前尚無大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證明間斷血液透析與CVVH 哪種方法更有效。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,進(jìn)行CVVH 治療的113例危重患兒中69例存活(存活率61%,存活組多臟器功能障礙(MODS 病例和CVVH 治療前液體超負(fù)荷量percent fluid overl oad,%FO =(液體總?cè)肓?總出量/體質(zhì)量明顯低于死亡組。多元回歸分析表明液體超負(fù)荷量是預(yù)測(cè)MODS 患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素8。對(duì)無尿或嚴(yán)重少尿患兒,應(yīng)于明顯液體超負(fù)荷出現(xiàn)前開始CVVH 或其他腎臟替代療法。12血糖控制無推薦

15、級(jí)別。靜脈補(bǔ)液的嬰兒有并低血糖的危險(xiǎn),推薦維持補(bǔ)液用100g/L 的葡萄糖含鈉液,葡萄糖輸入速度按46mg/(kg m in 。膿毒性休克患兒血糖峰質(zhì)量濃度>1780mg/L 時(shí),其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。最近一項(xiàng)回顧性研究表明危重病患兒易出現(xiàn)高血糖,且高血糖患兒P I CU 住院時(shí)間延長(zhǎng),病死率增加。目前還無兒童使用胰島素嚴(yán)格控制血糖的相關(guān)報(bào)道(糖尿病除外。在成人,推薦血糖質(zhì)量濃度控制在1500mg/L 以下。在兒童也應(yīng)用胰島素療法避免長(zhǎng)時(shí)間高血糖,最佳血糖質(zhì)量濃度范圍還不明確,持續(xù)靜脈輸注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖質(zhì)量濃度以避免發(fā)生低血糖。13鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛推薦對(duì)機(jī)械通氣的膿毒癥患兒建立鎮(zhèn)靜目標(biāo)(

16、推薦級(jí)別:1D 。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/鎮(zhèn)痛是機(jī)械通氣患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然目前尚無任何證據(jù)支持應(yīng)用某種特定藥物或遵循某種用藥規(guī)定,但是不能長(zhǎng)期使用異丙酚,因其可導(dǎo)致致死性代謝性酸中毒。14血液制品無推薦級(jí)別。嚴(yán)重膿毒癥患兒最合適的Hb 水平尚不明確。最近一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示經(jīng)輸血將Hb 水平維持70g/L 和95g/L 的預(yù)后并無差別。15靜脈用免疫球蛋白嚴(yán)重膿毒癥患兒可使用丙種免疫球蛋白(I V I G (推薦級(jí)別:2C 。多克隆I V I G 可降低新生兒膿毒癥和膿毒性休克的病死率,是一種很有希望的輔助治療方法。最近一項(xiàng)對(duì)100例感染綜合征患兒使用多克隆I V I G 的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,

17、I V I G 可顯著降低患兒病死率和住院時(shí)間,并減少并發(fā)癥的發(fā)生,特別是D I C 的發(fā)生9。16體外膜肺(ECMO 對(duì)常規(guī)機(jī)械通氣不能維持的兒科難治性膿毒癥休克和(或呼吸衰竭患者可考慮用EC MO (推薦級(jí)別:2C 。EC MO 已用于兒童感染性休克的治療,但其作用還不清楚。膿毒癥伴頑固性休克或呼吸衰竭的存活率在新生兒為80%、兒童為50%。Goldman 等分析了腦膜炎球菌感染患者EC MO 療效,12例中8例存活,平均隨訪1a (4個(gè)月4a ,6例患者仍處于健康狀態(tài)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)用EC MO 治療的嚴(yán)重膿毒癥患兒并不比非感染患兒表現(xiàn)差。參考文獻(xiàn):1Goldstein B,Gir oir

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