斜視和弱視的眼科學(xué)課件

1、斜視和弱視課件 南昌大學(xué)一附院 眼科教研室授課老師 楊 璐 第一眼位第一眼位 (primary position on gaze)眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能 四條直肌，兩條斜肌四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成上下直肌與視軸成230 ，上下斜肌與視軸成，上下斜肌與視軸成510內(nèi)直肌內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)（內(nèi)轉(zhuǎn)（medial rectus）外直肌外直肌 外轉(zhuǎn)（外轉(zhuǎn)（lateral rectus）上直肌上直肌 上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn) superior rectus下直肌下直肌 下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)inferior re

2、ctus 上斜肌上斜肌 內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)superior oblique下斜肌下斜肌 外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)inferior oblique第一眼位時(shí)眼外肌作用表第一眼位時(shí)眼外肌作用表各條眼外肌的作用方向各條眼外肌的作用方向水平、垂直直?。核?、垂直直肌： 與肌肉名稱(chēng)同方向與肌肉名稱(chēng)同方向垂直?。褐奔?nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)垂直?。褐奔?nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋六個(gè)診斷眼位協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱(chēng)協(xié)同肌。 如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互

3、制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱(chēng)為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶肌：雙眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱(chēng)為配偶肌。 6個(gè)主要診斷眼位和個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配對(duì)配偶肌。偶肌。雙眼視覺(jué)雙眼視覺(jué) 外界同一物體分別投射到兩眼的外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工整合為單一立體物像的生理過(guò)程，整合為單一立體物像的生理過(guò)程，稱(chēng)為稱(chēng)為雙眼視覺(jué)雙眼視覺(jué)雙眼視功能分級(jí)雙眼視功能分級(jí)h同時(shí)知覺(jué)同時(shí)知覺(jué) 雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同畫(huà)面的圖雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同畫(huà)面的圖h 像像 一級(jí)視功能一級(jí)視

4、功能h融合融合 雙眼能將部份相同部份不同的圖像雙眼能將部份相同部份不同的圖像h 看成為一個(gè)圖像看成為一個(gè)圖像 二級(jí)視功能二級(jí)視功能h立體視覺(jué)立體視覺(jué) 雙眼能將兩個(gè)分離的雙眼能將兩個(gè)分離的( (具有視差的）具有視差的）h 完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立h 體感的圖像體感的圖像 三級(jí)視功能三級(jí)視功能產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件雙眼視力比較接近雙眼視力比較接近雙眼正位雙眼正位 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)視覺(jué)中樞融合功能正常視覺(jué)中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 眼外肌功能正常眼外肌功能正常視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜對(duì)對(duì)應(yīng)應(yīng)點(diǎn)點(diǎn)雙眼視覺(jué)的產(chǎn)生是由于兩

5、眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺(jué)方向，在兩眼黃斑周?chē)暰W(wǎng)膜上有許多成對(duì)的具有共同視覺(jué)方向的點(diǎn)，稱(chēng)為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)斜視的雙眼視覺(jué)改變復(fù)視（復(fù)視（diplopia)視混淆視混淆抑制（抑制（suppression)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(ARC)偏心注視偏心注視弱視弱視斜視的雙眼視覺(jué)改變1. 復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重像，稱(chēng)為復(fù)視。2.混淆視：斜視后不同物體無(wú)法融合。3. 抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼的視覺(jué)信息的傳入，該現(xiàn)象稱(chēng)抑制。4. 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：是一種感受器

6、的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過(guò)一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。5. 中心旁注視(eccentric fixation)：?jiǎn)窝圩⒁晻r(shí)使用中心凹外一點(diǎn)注視目標(biāo)。6. 弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。 斜視臨床檢查法 雙眼注視時(shí)，一眼眼位偏斜稱(chēng)為斜視（strabismus).一. 斜視的檢查(Examinaton of strabismus)1. 病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類(lèi)型，偏斜類(lèi)型，注視性質(zhì)，治療史等。2. 一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等3. 視力檢查visual acuit

7、y：4. 屈光檢查refractive examination：5. 斜視的定性和定量檢查(Quantitative examination of strabismus)（1）遮蓋試驗(yàn)(cover test)： A.交替遮蓋試驗(yàn)： B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)： （2）角膜映光法：（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測(cè)定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點(diǎn)移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和幅度。棱鏡度是測(cè)量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線(xiàn)在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7 。（4）同視機(jī)檢查法：（5）復(fù)視試驗(yàn)：（6）歪頭試驗(yàn)：用來(lái)鑒定上斜肌

8、或?qū)?cè)上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺(jué)感知檢測(cè)：對(duì)斜視患者進(jìn)行以下幾種雙眼視覺(jué)功能的檢測(cè)，可了解雙眼功能的嚴(yán)重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A. 抑制試驗(yàn)：主要有worth 4點(diǎn)法檢測(cè)是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B. 潛在融像功能檢測(cè)：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時(shí)注視點(diǎn)光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C. 立體視功能檢測(cè)：應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測(cè)。斜視治療的基本原則目的：恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能 先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術(shù)或非手術(shù)矯正斜視。斜視治療的基本原則治療時(shí)機(jī)：斜視一經(jīng)確診就可開(kāi)始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能，為美容目的

9、。非手術(shù)治療： 1. 弱視的治療 2.光學(xué)治療：配鏡 3.藥物治療： 4.視能矯正訓(xùn)練：補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。斜視治療的基本原則手術(shù)治療： 方法:1.肌肉減弱術(shù) 2.肌肉加強(qiáng)術(shù) 3.水平肌肉垂直移位術(shù) 手術(shù)肌肉選擇：斜視各論分類(lèi)：根據(jù)融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)有無(wú)變化分共同性和非共同性斜視根據(jù)發(fā)病年齡分先天性和獲得性斜視根據(jù)偏斜方向分水平和垂直斜視非共同性斜視與共同性斜視鑒別非共同性斜視與共同性斜視鑒別 非共同性非共同性 共同性共同性發(fā)病發(fā)病 驟然驟然 逐漸進(jìn)展逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng) 向麻痹肌運(yùn)動(dòng)方向受限向麻痹肌運(yùn)動(dòng)方向受限 無(wú)受限無(wú)受限斜視角斜視角 第二斜視角第二斜視角

10、第一斜視角第一斜視角 兩個(gè)斜視角相等兩個(gè)斜視角相等復(fù)視復(fù)視 有有 無(wú)無(wú)代償頭位代償頭位 有有 無(wú)無(wú)第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。 非共同性斜視非共同性斜視 主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。所致的眼位偏斜。 病病 因因先天性：先天性：由于先天性發(fā)育異常、由于先天性發(fā)育異常、 產(chǎn)傷

11、、產(chǎn)傷、 眼外肌缺如等眼外肌缺如等后天性：后天性：急性發(fā)病急性發(fā)病 復(fù)視復(fù)視 外傷：顱底骨折外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎炎癥：腦膜炎、腦炎 血管病：高血壓血管?。焊哐獕?腦血管意外腦血管意外腫瘤：鼻咽癌腫瘤：鼻咽癌代謝性疾病：糖尿病代謝性疾?。禾悄虿?肌源性疾?。褐匕Y肌無(wú)力肌源性疾病：重癥肌無(wú)力 甲亢甲亢 眼肌炎眼肌炎其它其它 嵌頓嵌頓 術(shù)后術(shù)后 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)受限運(yùn)動(dòng)受限 第二斜視角大于第一斜視角第二斜視角大于第一斜視角 不同方向注視時(shí)斜視角不等不同方向注視時(shí)斜視角不等 復(fù)視和眩暈復(fù)視和眩暈 代償頭位：消除復(fù)視代償頭位：消除復(fù)視 提高視力提高視力眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無(wú)器質(zhì)性眼

12、外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無(wú)器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個(gè)方向注視時(shí)病變的眼位偏斜，向各個(gè)方向注視時(shí)偏斜度相同。偏斜度相同。根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。外斜視和垂直斜視。 先天性（嬰兒型內(nèi)斜視先天性（嬰兒型內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視 1.先天性?xún)?nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）先天性?xún)?nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）l出生后出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，恒定性?xún)?nèi)斜視個(gè)月內(nèi)發(fā)病，恒定性?xún)?nèi)斜視l斜視角大（斜視角大（40），看遠(yuǎn)和看近斜視角相等），看遠(yuǎn)和看近斜視角相等l有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視

13、鏡不能矯正斜視有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視鏡不能矯正斜視l可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有弱視l可有外轉(zhuǎn)受限，可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過(guò)強(qiáng)征，下斜肌過(guò)強(qiáng)2.調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時(shí)，正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時(shí)，發(fā)生調(diào)節(jié)發(fā)生調(diào)節(jié)集合反射。每一屈光度的集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即調(diào)節(jié)比值，即AC/A。屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 因遠(yuǎn)視未矯正，過(guò)度使用調(diào)節(jié)引起集合過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不

14、足，引起內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡多在2 5歲，有中度遠(yuǎn)視+36.0D，初期為間歇性?xún)?nèi)斜視，如能及時(shí)和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A 比值正常。治療：驗(yàn)光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術(shù)矯正。非屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視非屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 與屈光不正無(wú)關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動(dòng)，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足時(shí)形成內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠(yuǎn)視?？唇币暯强催h(yuǎn)斜視角超過(guò)10，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。治療：主要行手術(shù)矯正3.部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 發(fā)病早，中度遠(yuǎn)視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠(yuǎn)視時(shí)內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常

15、合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。治療：驗(yàn)光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正4.非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 出生6個(gè)月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，如能及時(shí)治療預(yù)后較先天性者好。 開(kāi)始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進(jìn)展，斜視度開(kāi)始較小，以后增大至30-70，無(wú)明顯屈光不正，看遠(yuǎn)和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術(shù)矯正共同性?xún)?nèi)斜視 與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控制能力影響。制能力影響。共同性外斜視共同性外斜視病因：病因：l外展神經(jīng)

16、支配過(guò)強(qiáng)，集合不足，二者之間平衡失調(diào)；l 近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下；l 屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；l 解剖因素，休息眼位呈外斜。 分類(lèi)分類(lèi)先天性外斜視先天性外斜視 間歇性外斜視間歇性外斜視 恒定性外斜視恒定性外斜視 繼發(fā)性外斜視繼發(fā)性外斜視1間歇性外斜視間歇性外斜視 發(fā)病年齡04、5歲，斜視角變化較大，看遠(yuǎn)時(shí)或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時(shí)發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r(shí)眼位正位。強(qiáng)陽(yáng)光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時(shí)，單眼視力可好于雙眼同時(shí)看的視力。(間歇性外斜視)分型：分型：l分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角看近斜視角15，AC/A比值 高；l基

17、本型基本型 看遠(yuǎn)和看近斜視角相似，10，AC/A比值正常；l集合不足型集合不足型 看近斜視角看遠(yuǎn)斜視角15，AC/A比值低；l類(lèi)似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型類(lèi)似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可看遠(yuǎn)斜視角。治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練 2恒定性外斜視恒定性外斜視 出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來(lái)。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺(jué)功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視 治療：手術(shù)治療為主 3.知覺(jué)性外斜視（廢用性外斜視）知覺(jué)性外斜視（廢用性外斜視） 單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視

18、。治療：手術(shù)治療為主1A-V綜合征綜合征 水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時(shí)水平斜視幅度改變。類(lèi)似字母A或V?？捎捎谒郊　⒋怪奔』蛐奔」δ墚惓Ｒ?。與水平斜視合并存在，也可見(jiàn)于其他類(lèi)型斜視。常見(jiàn)下斜肌過(guò)強(qiáng)與V征并存，上斜肌過(guò)強(qiáng)與A征并存。治療：手術(shù)治療V-外斜視外斜視V- -內(nèi)斜視內(nèi)斜視A-內(nèi)斜視內(nèi)斜視A-外斜視外斜視第三節(jié) 弱視定義：弱視弱視是在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。兒童視覺(jué)發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺(jué)發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力