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衛(wèi)生行政部門醫(yī)療事故爭議技術鑒定移交書移交鑒定單位名稱經辦部門地址郵政編碼聯(lián)系人 姓名聯(lián)系 電話辦公手機申 請 鑒 定 人患者姓名性別年齡 病案號患者代理人 姓名工作 單位電話醫(yī)療機構 1法人代表醫(yī)療機構 2法人代表醫(yī)療機構 3法人代表醫(yī)療機構 4法人代表醫(yī)療機構 1 代理人姓名工作 單位電話醫(yī)療機構 2 代理人姓名工作 單位電話醫(yī)療機構 3 代理人姓名工作 單位電話醫(yī)療機構 4 代理人姓名工作 單位電話接收鑒定 單位名稱1、 簡述醫(yī)療經過（患者就醫(yī)的起止時間、主要診斷、治療措施和疾病的轉歸）：2、異議要點： 患者異議要點： 患方認為（指患方異議醫(yī)方的過失、造成患者的人身損害后果、這兩者存在因果關系的觀點）醫(yī)方辯解要點：醫(yī)方認為 （指是否認可患方異議醫(yī)方的過失、 造成的人身損害后果和這兩者存在因果關系的觀點 ）：3、移交鑒定要求：我委移交深圳市醫(yī)學會對患者 醫(yī)療事故爭議案組織醫(yī)療事故技術鑒定。請對如下鑒 定要求做出鑒定：1. 醫(yī)方在患者 的診斷治療過程是否存在過失醫(yī)療行為 ?2. 患者是否存在損害后果，其損害后果是什么？3. 患者的這些損害后果與醫(yī)方的過失醫(yī)療行為有否因果關系?4. 是否

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