侵襲性真菌感染診療指南

1、侵襲性真菌感染診療指南【概述】侵襲性真菌感染 （invasive fungal infections ， IFI） 是指侵 襲深部組織和內(nèi)臟以及全身的真菌感染，包括深部組織感染 和真菌血癥以及血行播散導(dǎo)致的全身皮膚黏膜感染，過去稱 為深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染，現(xiàn)統(tǒng)一命名為 IFI ?！?IFI 診斷】兒科 IFI 的診斷尚無標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù) 2010中華內(nèi)科雜志 編委會制定的血液病、 惡性腫瘤患者 IFI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療 原則（草案），2009 年中華兒科雜志編委會制定的兒童侵 襲性肺部真菌感染診治指南以及歐美國家有關(guān)診治指南， IFI 診斷采用分級診斷模式。分級診斷由宿主 （危險 ）因素、臨

2、床證據(jù)、微生物學(xué)證據(jù) 和組織病理學(xué) 4 部分組成，診斷分為確診、臨床診斷和擬診 三個級別： 1.確診：宿主 （危險 ） 因素 +臨床證據(jù) +組織病理學(xué) 和（或）有確診意義的微生物學(xué)證據(jù)； 2.臨床診斷：宿主 （危險 ） 因素 +臨床證據(jù) +有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)； 3. 擬診： 宿主（危險 ）因素 +臨床證據(jù)?！?IFI 治療藥物】1. 兩性霉素 B 及其含脂制劑： 適應(yīng)癥：可用于曲霉菌、假絲酵母菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染用法：1)靜脈滴注 : 兩性霉素 B 0.51mg/(kg.d), 開始先以0.1mg/(kg.d)給藥，逐漸增加到足量。兩性霉素B含脂制劑：適用于無法耐受兩性

3、霉素 B 患者；腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能使用 兩性霉素 B 常規(guī)制劑的患者。目前有 3 種制劑，包括兩性霉 素 B 脂質(zhì)復(fù)合體 (ABLC) 、兩性霉素 B 膽固醇復(fù)合體 (ABCD) 、 兩性霉素 B 脂質(zhì)體 (L-AmB) 。推薦劑量： ABLC 為 5mg/kg ， ABCD 為 34mg/kg ，L-AmB 為 35mg/kg 。亦主張從低劑量 開始逐漸增量，緩慢滴注。2) 椎管內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射： 限于治療隱球菌腦膜炎病 情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。 兒童鞘內(nèi)注射： 首次 0.01mg, 用蒸餾水稀釋后緩慢注入。以后每天 1 次，劑量漸增，約 1 周內(nèi)增至每次0.1mg。以后每隔13天增加

4、0.1mg，直至每 次 0.5mg 為止，不超過 0.7 mg。2. 伊曲康唑： 適應(yīng)癥：可用于曲霉菌、假絲酵母菌、隱球菌、組織胞 漿菌等引起的感染。用法： 4mg/(kg.d) 開始，可逐漸加量至 12mg/(kg.d) 。3. 5-氟胞嘧啶： 適應(yīng)癥：敏感假絲酵母菌和隱球菌所致的嚴(yán)重感染。用法： 50150mg/(kg.d) ，分 4 次口服。單獨應(yīng)用易導(dǎo)致 耐藥，多與兩性霉素 B 聯(lián)合應(yīng)用。4. 氟康唑： 適應(yīng)癥：可用于假絲酵母菌、隱球菌引起的感染。對曲 霉菌感染無效。用法： 36 mg/(kg.d) ，一天一次。5. 伏立康唑：適應(yīng)癥：侵襲性曲霉菌病、氟康唑耐藥的侵襲性假絲酵 母菌感染

5、、鐮刀霉感染等。用法： 35mg/(kg.d) 。6. 卡泊芬凈或米卡芬凈： 適應(yīng)癥：氟康唑耐藥的侵襲性假絲酵母菌感染以及侵襲 性曲霉菌病。用法： 35 mg/(kg.d) ?！緝和Ｒ娗忠u性真菌感染的治療選擇】 常見的引起兒童感染的真菌有隱球菌、假絲酵母菌、曲 霉菌、組織胞漿菌、肺孢子菌等等。針對臨床診斷及確診患 兒，應(yīng)依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受 性選擇用藥。(一) 隱球菌病1. 隱球菌腦膜炎 :1)分階段治療 ,即初期治療、維持治療和抗復(fù)發(fā)治療。初 期治療一般為 812 周，應(yīng)用兩性霉素 B 或脂質(zhì)體與 5-氟胞 嘧啶或氟康唑聯(lián)合治療 ,待腦脊液陰轉(zhuǎn)后口服氟康唑維持治療

6、 34 月 ,有復(fù)發(fā)傾向者氟康唑的療程延長。2）椎管內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射：限于治療隱球菌腦膜炎病 情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。2肺隱球菌?。簯?yīng)用氟康唑治療，療程612 個月。病情嚴(yán)重者可聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素 B 和 5-氟胞嘧啶， 2 周后再用 氟康唑治療。3. 播散性隱球菌?。?根據(jù)受累器官， 參考隱球菌腦膜炎 和肺隱球菌病的治療。（二）假絲酵母菌病1. 肺假絲酵母菌?。簡渭兎渭俳z酵母菌病可首選氟康 唑。如病原菌為克柔假絲酵母菌等耐藥菌株或病情嚴(yán)重者， 可應(yīng)用伊曲康唑、伏立康唑或兩性霉素 B 。2. 消化道假絲酵母菌?。和渭俳z酵母菌病治療。3. 泌尿系假絲酵母菌?。?膀胱炎可用兩性霉素 B 灌注膀 胱。腎盂腎炎應(yīng)首選兩性霉素 B 或脂質(zhì)體，重癥患兒應(yīng)同時 加用 5-氟胞嘧啶或氟康唑。4. 假絲酵母菌敗血癥：主張兩性霉素 B 和氟康唑聯(lián)用。 也可選用伏立康唑或伊曲康唑。 5-氟胞嘧啶易產(chǎn)生耐藥性， 需與兩性霉素 B 或氟康唑合用。（三）曲霉菌病侵襲性曲霉菌?。?兩性霉素 B 是傳統(tǒng)治療該病的首選藥 物。伏立康唑或伊曲康唑也可用于侵襲性曲霉菌病的治療。 5-氟胞嘧啶常和兩性霉素 B 聯(lián)合應(yīng)用。（四）肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ 是首選藥物，療程 23 周?？ú捶覂艨捎糜?TMP-SMZ 耐藥或重癥患者。（