瓣膜置換術(shù)后抗凝.護(hù)理

1、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝 治療及護(hù)理主要內(nèi)容1瓣膜置換術(shù)后抗凝原因瓣膜置換術(shù)后抗凝原因2抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇3如何進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)如何進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)4影響抗凝藥的因素影響抗凝藥的因素并發(fā)癥觀察與護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理56出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝？瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝原因由于人造瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成血栓可使瓣膜功能喪失導(dǎo)致心衰或猝死血栓脫落還可造成血管栓塞 (腦栓塞/其它動(dòng)脈栓塞等)抗凝藥物有哪些？肝素肝素/ /低分子肝素低分子肝素香豆素類藥（華法林）香豆素類藥（華法林）抗血小板類藥抗血小板類藥凝血酶抑制劑

2、凝血酶抑制劑 / Xa/ Xa抑制劑抑制劑1234如何選如何選擇呢？擇呢？v肝臟合成的凝血因子、需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白, 此還原過程需Vit K、分子氧、CO2。v華法林為口服的Vit K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，使其合成受阻。 華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林作用機(jī)制華法林作用機(jī)制給藥方法給藥方法維持量給藥法維持量給藥法為術(shù)后為術(shù)后12天開始每天用小劑量天開始每天用小劑量(2.53mg)華法林，華法林，23天后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量，一般天后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量，一般 714 天后可天后可達(dá)到穩(wěn)定抗凝效果。適用于不需要緊急抗凝的病

3、人。達(dá)到穩(wěn)定抗凝效果。適用于不需要緊急抗凝的病人。為術(shù)后為術(shù)后12 天開始使用肝素和華法林抗凝，華法林每天天開始使用肝素和華法林抗凝，華法林每天 510mg，連續(xù)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用 3 天，當(dāng)天，當(dāng) 45 天后天后 PT 達(dá)到治療范達(dá)到治療范圍時(shí)停用肝素，以后華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)圍時(shí)停用肝素，以后華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量。適用于抗凝治療比較緊迫的病人結(jié)果調(diào)整用藥量。適用于抗凝治療比較緊迫的病人飽和量給藥法飽和量給藥法飽和量給藥法飽和量給藥法抗凝監(jiān)測(cè)PTPTPTRINR 它能反映四種維它能反映四種維生素生素K依賴凝血依賴凝血因子（因子（、）的減少，）的減少，但但PT檢驗(yàn)

4、過程中檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其同程度地影響其準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確性。（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間比值比值=患者患者PT值值/正常對(duì)照正常對(duì)照PT值值 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：INR 標(biāo)準(zhǔn)模型在標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，年被采用，計(jì)算公式為計(jì)算公式為INR=（PTR）ISI=（患（患者者PT值值/正常對(duì)照正常對(duì)照PT值）值）ISII INRNR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。INR主動(dòng)脈瓣置換病人主動(dòng)脈瓣置換病人INRINR

5、為為2.03.02.03.0。二尖瓣置換病人二尖瓣置換病人INRINR為為2.53.52.53.5。若有左房擴(kuò)大或伴有房顫，無論主動(dòng)脈瓣置換若有左房擴(kuò)大或伴有房顫，無論主動(dòng)脈瓣置換或二尖瓣置換或二尖瓣置換INR INR 均為均為 2.53.5 2.53.5。 人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后病人人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后病人宜采用較低強(qiáng)度抗凝宜采用較低強(qiáng)度抗凝ACCP (2001ACCP (2001）建議：）建議：目前國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：目前國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：生物瓣生物瓣INRINR：1.5-2.01.5-2.0機(jī)械瓣：機(jī)械瓣： 主動(dòng)脈瓣替換者主動(dòng)脈瓣替換者:1.8-2.0:1.8-2.0 二尖瓣及雙瓣替換者二尖瓣及雙瓣

6、替換者:2.0-2.5:2.0-2.5 三尖瓣置換者三尖瓣置換者:2.5-3.0:2.5-3.0瓣膜替換術(shù)后抗凝治療的瓣膜替換術(shù)后抗凝治療的PTRPTR應(yīng)控制在應(yīng)控制在1.82.51.82.5 INR INR監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率 一般開始口服華法林一般開始口服華法林2-32-3天后即應(yīng)查天后即應(yīng)查INRINR或或PTRPTR， 每每2-32-3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2 2周左右。周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每為每周周監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)一次，1 1月后改為每月一次月后改為每月一次 如連續(xù)如連續(xù)2-32-3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)

7、定，可改為每次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3 3個(gè)月一次。個(gè)月一次。 1 1年后如無異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每年后如無異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6 6個(gè)月一次。個(gè)月一次。影響抗凝藥的因素 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)藥效學(xué)藥物藥物飲食飲食疾病疾病性別性別年齡年齡體重體重地域地域種族種族降低藥效的因素： 富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動(dòng)物肝臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。增加藥效的因素： 肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。 住院期間抗凝治療的護(hù)理1.給藥劑量要準(zhǔn)確、定時(shí)，每天盡可能在同一時(shí)間服藥；

8、如果漏服，應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上，而不應(yīng)在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來補(bǔ)償。2.定期復(fù)查PT及INR來調(diào)整抗凝藥的使用劑量。3.嚴(yán)密觀察有無皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑、牙齦出血、鼻衄、咯血、血尿，黑便、月經(jīng)量增多等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應(yīng)立即檢查PT及INR，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果減少華法令用量，或應(yīng)用維生素K治療。住院期間抗凝治療的護(hù)理4.囑患者不可自行停藥，服藥時(shí)要檢查藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)以及每片藥的劑量、名稱。5.必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互作用，現(xiàn)察抗凝效果。6.囑女性患者在月經(jīng)來潮前一天至月經(jīng)結(jié)束前一天停用或服用一半量的華法林。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 出出 血血(1)(1)減量或停用華法減量或

9、停用華法林林(2)(2)口服維生素口服維生素K3K3(3)(3)肌注或靜脈注射肌注或靜脈注射維生素維生素K1K1(4)(4)使用新鮮凍干血使用新鮮凍干血漿或凝血酶原復(fù)合漿或凝血酶原復(fù)合物等方法。物等方法。早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防為主早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防為主。指導(dǎo)患者使用軟毛。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，不要用手摳鼻牙刷，不要用手摳鼻孔，鼻腔粘膜干燥時(shí)孔，鼻腔粘膜干燥時(shí)，可滴入石蠟油，各，可滴入石蠟油，各種治療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)種治療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，注意預(yù)防各作輕柔，注意預(yù)防各種外傷的發(fā)生。種外傷的發(fā)生。強(qiáng)度強(qiáng)度抗凝強(qiáng)度不足易導(dǎo)致栓塞發(fā)生抗凝強(qiáng)度不足易導(dǎo)致栓塞發(fā)生雙瓣置換雙瓣置換二尖瓣二尖瓣2倍主動(dòng)脈瓣倍主動(dòng)脈瓣如心房

10、顫動(dòng)、巨大左心房及左心功如心房顫動(dòng)、巨大左心房及左心功能不全等能不全等栓栓 塞塞相關(guān)因素相關(guān)因素栓栓 塞塞 出現(xiàn)心衰、偏癱、出現(xiàn)心衰、偏癱、失語、肢體疼痛等失語、肢體疼痛等癥狀，聽診瓣膜音癥狀，聽診瓣膜音質(zhì)變鈍，超聲證實(shí)質(zhì)變鈍，超聲證實(shí)瓣膜血栓，根據(jù)瓣膜血栓，根據(jù)INR增加抗凝藥劑量，增加抗凝藥劑量，如血栓較小可適當(dāng)如血栓較小可適當(dāng)及時(shí)溶栓治療。及時(shí)溶栓治療。 血栓形成導(dǎo)致血栓形成導(dǎo)致瓣膜失功者，瓣膜失功者，應(yīng)立即手術(shù)。應(yīng)立即手術(shù)。 對(duì)于腦栓塞引起對(duì)于腦栓塞引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)注重早者，應(yīng)注重早期積極治療期積極治療, 急急性期過后康復(fù)性期過后康復(fù)治療。治療。處處理理措措施施并發(fā)癥

11、的觀察及護(hù)理觀察病人的神志、皮膚的顏觀察病人的神志、皮膚的顏色和溫度，監(jiān)測(cè)瓣膜音的變色和溫度，監(jiān)測(cè)瓣膜音的變化以及有無乏力、心悸活動(dòng)化以及有無乏力、心悸活動(dòng)受限。如病人出現(xiàn)失語、偏受限。如病人出現(xiàn)失語、偏癱、意識(shí)不清，肢體動(dòng)脈栓癱、意識(shí)不清，肢體動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛，應(yīng)立即到塞出現(xiàn)肢體疼痛，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。醫(yī)院就診。栓栓 塞塞 抗凝過度比抗凝不足更危險(xiǎn)！出院后抗凝監(jiān)測(cè)v患者出院后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR值，出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍芤淮?，半年后若抗凝治療滿意，可兩月至半年一次。vAVR術(shù)后：INR：1.31.5vMVR或DVR術(shù)后：INR1.52vINR 2.03.0者，停服華法

12、林兩日，以后將其劑量減少四分之一片（每日或隔日），一周后復(fù)查。vINR3.0，無癥狀者，靜脈滴注維生素k1 2030mg,4小時(shí)后復(fù)查INR，根據(jù)其結(jié)果重新調(diào)整華法林的用量。vINR3.0，有癥狀者，應(yīng)立即住院，癥狀嚴(yán)重者，除靜滴維生素k1 外，使用新鮮血漿，凝血酶原復(fù)合物等。v如INR低于正?？鼓秶?，增加藥量應(yīng)逐步小劑量進(jìn)行，一般為隔日增加四分之一片。 出院指導(dǎo)1.向病人及家屬交待清楚抗凝治療的重要性，服藥方法及注意事項(xiàng)。2.定期復(fù)查PT。3.服用抗凝藥中更換批號(hào)或改用另一種抗凝藥時(shí)，均要及時(shí)復(fù)查PT，嚴(yán)密現(xiàn)察，調(diào)經(jīng)劑量。4.注意有無抗凝過量的征象。必要時(shí)急查PT。5.按時(shí)服藥，劑量準(zhǔn)確，認(rèn)真記錄。6.盡量避免外傷。7.年輕女性應(yīng)注意避孕，但生育期的婦女在換瓣術(shù)后的23年后可在醫(yī)生的指導(dǎo)下懷孕，而且單一使用華法林用量5mgd，妊娠婦女相對(duì)安全和方便，且胎兒致畸率很低。8.凡遇特殊情況，如拔牙、擇期手術(shù)