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1、 煤礦企業(yè)落實職業(yè)危害防治管理責(zé)任情況表煤礦名稱： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期: 機(jī)構(gòu)建立情況制度建立情況日常監(jiān)測及年度檢測情況職業(yè)危害告知情況主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)情況管理人員培訓(xùn)情況接觸職業(yè)危害人員培訓(xùn)情況領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)職防機(jī)構(gòu)委托服務(wù)全部建立部分建立未建立專兼職人數(shù)配備設(shè)備數(shù)量委托檢測評價簽訂合同告知職業(yè)危害情況設(shè)立公告欄和警示標(biāo)識情況應(yīng)培訓(xùn)數(shù)實培訓(xùn)數(shù)應(yīng)培訓(xùn)數(shù)實培訓(xùn)數(shù)應(yīng)培訓(xùn)數(shù)實培訓(xùn)數(shù) 煤礦職業(yè)危害情況調(diào)查表煤礦名稱： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期: 年 月 日粉塵監(jiān)測情況噪聲監(jiān)測情況化學(xué)毒物監(jiān)測情況崗前體檢情況在崗期間體檢情況離崗時體檢情況2012年提取職業(yè)危害防治經(jīng)費(fèi)情況（萬元）應(yīng)測點

2、數(shù)實測點數(shù)達(dá)標(biāo)點數(shù)應(yīng)測點數(shù)實測點數(shù)達(dá)標(biāo)點數(shù)應(yīng)測點數(shù)實測點數(shù)達(dá)標(biāo)點數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù) 說明：填報2012年數(shù)據(jù)。 煤礦企業(yè)職業(yè)危害管理機(jī)構(gòu)人員情況表分管礦領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)姓名辦公電話手機(jī)牽頭部門負(fù)責(zé)人辦公電話手機(jī)專職管理人員辦公電話手機(jī)煤礦名稱： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 煤礦企業(yè)塵肺病情況調(diào)查表煤礦名稱： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期: 年 月 日本期新增塵肺病例數(shù)塵肺累計病例數(shù)（含本期）本期塵肺病 死亡人數(shù)塵肺病累計死亡人數(shù)（含本期）I期II期III期合計I期II期III期合計2012年2011年2010年2009年2008年2007年2006年2005年

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