巨幼細(xì)胞性貧血

1、第二節(jié) 巨幼細(xì)胞性貧血 定義定義 巨幼細(xì)胞性貧血（巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblasticanemia)是由于脫氧核糖核酸（是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引）合成障礙所引起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素起的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。合成障礙引起。 特點(diǎn) 呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)呈大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖性體細(xì)胞。

2、胞。 病因病因、Vit B12缺乏缺乏 （1）內(nèi)因子缺乏內(nèi)因子缺乏：惡性貧血、胃全或大部切除 （2） 腸黏膜吸收功能障礙腸黏膜吸收功能障礙 （3） 寄生蟲或細(xì)菌奪取維生素寄生蟲或細(xì)菌奪取維生素B12 （4） 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā):對氨基水楊酸鈉、新霉素、秋水仙堿、奧美拉唑，苯妥英 （5） 其他原因其他原因 2、葉酸缺乏、葉酸缺乏（1）攝入不足 （2） 需要量增加 （3）吸收不良（4）丟失過多：透析（5）藥物的影響：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶、苯妥英鈉、異煙肼等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制維生素B12缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機(jī)制：L-甲基丙二酰輔酶甲基丙二酰輔酶A琥珀酰輔酶琥珀酰輔酶A脫氧腺核苷鈷胺脫氧腺核苷鈷

3、胺臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n血液學(xué)表現(xiàn) 貧血貌，可有黃疸.n消化道癥狀 常有舌炎（鏡面舌）、消化不良、腹脹、腹泄或食欲不振等消化道癥狀.n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 半數(shù)以上患者有神經(jīng)、精神癥狀，如手足麻木，體位感覺障礙，運(yùn)動失調(diào)，精神抑郁等。臨床分型n營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血 葉酸缺乏引起n惡性貧血 由原因不明的胃黏膜萎縮引起內(nèi)因子缺乏,導(dǎo)致維生素B12缺乏引起n藥物性巨幼細(xì)胞性貧血 藥物影響葉酸的吸收或代謝引起實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血象大 細(xì) 胞 正 色 素 性 貧 血 ( M C V 100fl,MCH32pg,MCHC可正常) 中性粒細(xì)胞分葉過多, 5葉者5%或有6葉者出現(xiàn)。重癥病例可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少n骨髓象增

4、生明顯活躍。粒、紅比值明顯減低。紅系明顯增生，幼紅細(xì)胞百分比常0.40，以早及中幼紅細(xì)胞為主。出現(xiàn)各階段巨幼紅細(xì)胞，巨幼紅細(xì)胞與相應(yīng)階段的正常幼紅細(xì)胞相比，胞體及胞核均增大，核染色質(zhì)纖細(xì)、疏松，著色淺淡。胞漿量豐富，呈核漿發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿。粒細(xì)胞系相對減少，可見各階段巨粒細(xì)胞，以晚幼粒、桿狀核細(xì)胞最多見，其特點(diǎn)是胞體增大，胞核腫脹，核染色質(zhì)疏松。成熟粒細(xì)胞有核分葉過多現(xiàn)象。巨核細(xì)胞數(shù)目大致正常，但亦可見巨型變，部分巨核細(xì)胞核呈分葉狀。n 生化檢查葉酸和維生素B12水平測定:血清葉酸6.81nmol/L,紅細(xì)胞葉酸227nmol/L,血清維生素B1274pmol/L即可診斷為葉

5、酸和維生素B12缺乏.脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn):判斷是葉酸缺乏或維生素B12 缺乏.鐵代謝：如不伴有缺鐵，多數(shù)患者血清鐵升高，骨髓內(nèi)外鐵正?；蜉p度增多。膽紅素代謝：因無效造血，膽紅素可輕度升高，尿膽原排出增多。紅細(xì)胞酶類：大多數(shù)患者的血清乳酸脫氫酶活性升高，其他紅細(xì)胞酶如蘋果酸脫氫酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶和 -羥丁酸脫氫酶活性亦升高。治療原則治療原則n一般原則 查明病因并采取相應(yīng)的治療措施,去除病因.n藥物治療原則 在骨髓檢查結(jié)果未明確前不應(yīng)給予葉酸或維生素B12治療, 以免影響診斷,巨型變可消失.應(yīng)區(qū)別葉酸和維生素B12何種缺乏,以便于有針對性的合理用藥.當(dāng)葉酸和維生素B12同時(shí)應(yīng)用時(shí),應(yīng)注

6、意葉酸的使用可更多消耗維生素B12而加重神經(jīng)病變損傷,使神經(jīng)癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重.治療藥物的選用治療藥物的選用n葉酸治療 葉酸缺乏者,口服葉酸510mg/次,3次/d,糾正后不需維持治療,一般12個(gè)月.胃腸道疾病,藥物抑制二氫葉酸還原酶,肝臟疾病影響葉酸利用,應(yīng)選用亞葉酸鈣,直接進(jìn)入組織參與傳遞“一碳單位”，肌內(nèi)注射39mg/次,1次/d.經(jīng)1015d成功治療可減至3mg/d,至貧血糾正.n維生素B12治療維生素B12缺乏,可肌內(nèi)注射維生素B12,100 g/次,1次/d,2周后改為隔日1次,漸次延長間歇期達(dá)每月1次直至貧血糾正.胃全切除或惡性貧血者,需終生維持治療,每月注射100 g.維生素B12一般不宜采用口服制劑,如口服,用量需較大.n試驗(yàn)性治療不能明確缺乏葉酸還是維生素B12時(shí)，可用生理劑量的葉酸：口服510 mg/d，或用維生素B12肌內(nèi)注射0.1 mg/d,用10 d,根據(jù)血象改善情況判斷為何種物質(zhì)缺乏.恢復(fù)過程中可有相對性缺鐵,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鐵劑.及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽.治療藥物的相互作用治療藥物的相互作用n單純維生素B1