危重癥患者的營養(yǎng)治療課件

1、L/O/G/O危重癥患者危重癥患者的營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療危重癥患者的營養(yǎng)治療Contents 1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估5. 制劑的選擇制劑的選擇6. 腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療 危重癥與營養(yǎng)支持基礎(chǔ)危重癥與營養(yǎng)支持基礎(chǔ)第一部分第一部分危重癥患者的營養(yǎng)治療10%重度重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良60%30%輕到中度輕到中度營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況基本正常病人住院病人的營養(yǎng)不良住院病人的營養(yǎng)不良危重癥患者的營養(yǎng)治療 45%50%80%

2、85%呼吸道疾病呼吸道疾病老年病人老年病人炎性腸炎炎性腸炎惡性腫瘤惡性腫瘤 70-100%創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷危重危重癥患者的營養(yǎng)治療 合成代謝下降合成代謝下降4營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的原因 吸收不良吸收不良 食欲減退食欲減退122008The cause of malnutrition. 分解代謝增加分解代謝增加 5 丟失增加丟失增加3危重癥患者的營養(yǎng)治療7危重病人營養(yǎng)支持治療的目的危重病人營養(yǎng)支持治療的目的1、維護(hù)細(xì)胞正常、維護(hù)細(xì)胞正常代謝代謝2、支持組織器官、支持組織器官功能功能5、修復(fù)組織器官、修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)保證瘦體組織保證瘦體組織促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù)3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功

3、能功能4、參與機(jī)體生理、參與機(jī)體生理功能功能維持氮平衡維持氮平衡危重癥患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良對(duì)患者的影響營養(yǎng)不良對(duì)患者的影響 治療的耐受性降低治療的耐受性降低 生活質(zhì)量低下生活質(zhì)量低下 延長住院時(shí)間延長住院時(shí)間 并發(fā)癥增多并發(fā)癥增多 生存率下降生存率下降 住院病人必須重視營養(yǎng)支持治療住院病人必須重視營養(yǎng)支持治療危重癥患者的營養(yǎng)治療危重病危重病人的營人的營養(yǎng)治療養(yǎng)治療應(yīng)盡早應(yīng)盡早開始開始需要考慮需要考慮各受損器各受損器官的耐受官的耐受能力能力治療方案治療方案?jìng)€(gè)體化個(gè)體化，并動(dòng)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整態(tài)調(diào)整 危重病人營養(yǎng)治療的原則危重病人營養(yǎng)治療的原則危重癥患者的營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)10-12%維生素維生素膳

4、食纖膳食纖維維礦物質(zhì)礦物質(zhì) fat carbohydratevitaminDietary fiberproteinMineral substance脂肪脂肪2030%碳水化碳水化合物合物5565%水水病人需要什么營養(yǎng)病人需要什么營養(yǎng)危重癥患者的營養(yǎng)治療危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則 急性應(yīng)激期應(yīng)掌握急性應(yīng)激期應(yīng)掌握“允允許性低熱卡許性低熱卡”原則原則2025kcal/kgd應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，能量應(yīng)適當(dāng)增加能量應(yīng)適當(dāng)增加3035kcal/kgd危重癥患者的營養(yǎng)治療基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗H-B熱量計(jì)算公式熱量計(jì)算公式女女 性性男男 性性BEE=66.4730+13.7

5、516BEE=66.4730+13.7516* *體重體重+5.0033+5.0033* *身高身高- -6.75506.7550* *年齡年齡BEE=655.0955+9.5634BEE=655.0955+9.5634* *體重體重+1.8496+1.8496* *身高身高- -4.67564.6756* *年齡年齡一般需要量采用一般需要量采用1.21.5BEE危重癥患者的營養(yǎng)治療13Contents1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持 2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估5. 制劑的選擇制劑的選擇6.

6、腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療第二部分第二部分 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查危重癥患者的營養(yǎng)治療 危重癥患者的營養(yǎng)治療 主觀全面評(píng)定主觀全面評(píng)定（subjective global assessmentsubjective global assessment，SGASGA）指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1、近期2周體重改變無/升高減少5%減少5%2、飲食改變無減少不進(jìn)食/低能量流食3、胃腸道癥狀(持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐4、活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床5、應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮脂厚度正常輕度減少重度減少8、踝部

7、水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良危重癥患者的營養(yǎng)治療是是 否否是是 否否是是 否否是是 否否 2、患者在過去、患者在過去3個(gè)月有個(gè)月有體重下降嗎？體重下降嗎？ 3、患者在過去、患者在過去1周內(nèi)有周內(nèi)有攝食減少嗎？攝食減少嗎？4、患者有嚴(yán)重的疾病、患者有嚴(yán)重的疾病嗎？嗎？ 5、前白蛋白、前白蛋白0.2g/l一、首次風(fēng)險(xiǎn)篩查，詢問的內(nèi)容并判斷一、首次風(fēng)險(xiǎn)篩查，詢問的內(nèi)容并判斷1、BMI（kg/）18.5結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：以上任意問題回答為以上任意問題回答為“是是”，則直接進(jìn)入第二步，則直接進(jìn)入第二步。如果所有問題答案為如果所有問題答案為“否否”，可

8、每周調(diào)查一次。，可每周調(diào)查一次。是是 否否NRS2002危重癥患者的營養(yǎng)治療031.沒有沒有 0分分 正常營養(yǎng)狀態(tài)正常營養(yǎng)狀態(tài)2.輕度輕度 1分分 3個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或前白蛋白，或前白蛋白0.160.2g/l，或食，或食物攝入比正常需要量低物攝入比正常需要量低2550%。3中度中度 2分分 一般情況差或一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體個(gè)月內(nèi)體重丟失重丟失5%，或前白蛋白，或前白蛋白0.10.16g/l，或食物攝入比正常需要量低，或食物攝入比正常需要量低5075%124.重度重度 3分分 BMI18.5 且一般情況較差，或且一般情況較差，或1個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5%（或（或3個(gè)月體重

9、下降個(gè)月體重下降15%），），或前白蛋白或前白蛋白0.08g/l，或前一周食物攝入比正常，或前一周食物攝入比正常需要量低需要量低75100%。二、最終篩查二、最終篩查評(píng)分一評(píng)分一 營養(yǎng)狀況受損評(píng)分營養(yǎng)狀況受損評(píng)分NRS2002危重癥患者的營養(yǎng)治療03沒有沒有 0分分 正常營養(yǎng)需要量正常營養(yǎng)需要量輕度輕度 1分分 需要量輕度提高：骨折，慢需要量輕度提高：骨折，慢性疾病急性并發(fā)癥，肝硬化，性疾病急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD，血液，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者。透析，糖尿病，一般腫瘤患者。中度中度 2分分 需要量中度增加：腹部大需要量中度增加：腹部大手術(shù)，腦梗死，重度肺炎，血液惡性腫手術(shù)，腦梗死，

10、重度肺炎，血液惡性腫瘤患者瘤患者12重度重度 3分分 需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，移植，ICU患者患者最終篩查最終篩查評(píng)分二評(píng)分二 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分NRS2002危重癥患者的營養(yǎng)治療最終篩查評(píng)分三 年齡超過年齡超過70歲總分加一分。歲總分加一分。NRS2002危重癥患者的營養(yǎng)治療結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：總分總分3分分患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)開始制定營養(yǎng)計(jì)劃。開始制定營養(yǎng)計(jì)劃?？偡挚偡?3分分每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分一評(píng)分一評(píng)分三評(píng)分三危重癥患者的營養(yǎng)治療 營養(yǎng)支持治療是營養(yǎng)支持治療是疾病治療中不可缺少的部分疾

11、病治療中不可缺少的部分危重癥患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持在治療措施中的地位營養(yǎng)支持在治療措施中的地位 在需要營養(yǎng)支持治療的患者（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)支持治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，應(yīng)及時(shí)或提前給予。 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正危重癥患者的營養(yǎng)治療Contents1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估5. 制劑的選擇制劑的選擇6. 腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療第三部分第三部分 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑危重癥

12、患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)PN 腸內(nèi)營養(yǎng)EN 危重癥患者的營養(yǎng)治療 腸道腸道正常的生理性途徑正常的生理性途徑 腸外腸外人為的治療性途徑人為的治療性途徑 （非生理性）（非生理性）危重癥患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇 腸內(nèi)首選腸內(nèi)首選 腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)并存腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)并存 腸外腸外腸外腸外+腸內(nèi)腸內(nèi)腸內(nèi)腸內(nèi)口服口服危重癥患者的營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 從腸外供給機(jī)體需要的能量與從腸外供給機(jī)體需要的能量與營養(yǎng)素營養(yǎng)素 解決了胃腸功能障礙解決了胃腸功能障礙時(shí)營養(yǎng)供給的問題時(shí)營養(yǎng)供給的問題危重癥患者的營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 應(yīng)用指征應(yīng)用指征一

13、旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡?；蚩诜嬍尺^渡。 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。 一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。危重癥患者的營養(yǎng)治療 腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑更好地吸收，減少管道連接、更好地吸收，減少管道連接、輸液瓶，減少敗血癥發(fā)生輸液瓶，減少敗血癥發(fā)生 維生素維生素微量元素微量元素 水水電介質(zhì)電介質(zhì)

14、 脂肪乳脂肪乳4050%Contents碳水化合物碳水化合物 5060%氨基酸氨基酸/蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1.2-1.51.2-1.5g/kgg/kgdayday腸外營養(yǎng)主要營養(yǎng)素腸外營養(yǎng)主要營養(yǎng)素最好采用最好采用“全和一全和一”方式輸注方式輸注危重癥患者的營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)不足之處腸外營養(yǎng)不足之處臟器系統(tǒng)并發(fā)癥臟器系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機(jī)械性、機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥2、感染性、感染性并發(fā)癥并發(fā)癥3、中心靜、中心靜脈導(dǎo)管拔除脈導(dǎo)管拔除意外綜合癥意外綜合癥1、糖代謝紊、糖代謝紊亂、亂、2、脂肪代謝、脂肪代謝紊亂紊亂3、營養(yǎng)不夠、營養(yǎng)不夠全面，電解質(zhì)全面，電解質(zhì)微量元

15、素缺乏微量元素缺乏 1、肝膽系、肝膽系統(tǒng)（統(tǒng)（膽汁淤積膽汁淤積性肝功能不全）性肝功能不全）2、曠置腸、曠置腸道（道（腸粘膜萎腸粘膜萎縮失功縮失功） 配置復(fù)雜，價(jià)格昂貴配置復(fù)雜，價(jià)格昂貴危重癥患者的營養(yǎng)治療33腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)予腸內(nèi)營養(yǎng) 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、吞咽和咀嚼困難患者、吞咽和咀嚼困難患者2、意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力

16、患者、意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力患者3、超高代謝（嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、感染，多發(fā)骨折等）、超高代謝（嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、感染，多發(fā)骨折等）4、胃腸疾?。ㄎ改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺疾病等、胃腸疾?。ㄎ改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺疾病等）5、結(jié)腸肛腸術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前營養(yǎng)不良、結(jié)腸肛腸術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前營養(yǎng)不良6、化療放療患者、化療放療患者危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 能自控營養(yǎng)的吸收能自控營養(yǎng)的吸收 營養(yǎng)素較全面營養(yǎng)素較全面 促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng) 增進(jìn)門靜脈血流增進(jìn)門靜脈血流 促進(jìn)釋放胃腸道激素促進(jìn)釋放胃腸道激素 改進(jìn)腸粘

17、膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的不足腸內(nèi)營養(yǎng)的不足 早期病人不宜耐受早期病人不宜耐受 初期管理較繁復(fù)初期管理較繁復(fù)危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 1、胃腸道完全梗阻或蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者。、胃腸道完全梗阻或蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者。 2、小腸廣泛切除術(shù)后、小腸廣泛切除術(shù)后68周。周。 3、嚴(yán)重應(yīng)激、麻痹性腸梗阻、上消化道大、嚴(yán)重應(yīng)激、麻痹性腸梗阻、上消化道大出血、頑固性嘔吐及腹瀉急性期，不宜過出血、頑固性嘔吐及腹瀉急性期，不宜過早給與。早給與。 4、嚴(yán)重吸收不良患者及衰弱患者，應(yīng)先給、嚴(yán)重吸收不良患者及衰弱患者，應(yīng)先給與一

18、段時(shí)期腸外營養(yǎng)，改善小腸酶活動(dòng)力，與一段時(shí)期腸外營養(yǎng)，改善小腸酶活動(dòng)力，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)慎重。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)慎重。危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng) 1、3個(gè)月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳。個(gè)月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳。 2、短腸綜合征應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)、短腸綜合征應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)46周后，周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。 3、胃切除術(shù)后不能耐受高滲液體要素膳，、胃切除術(shù)后不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，可空腸滴注低濃度要易引起傾倒綜合征，可空腸滴注低濃度要素膳。素膳。 4、消化道出血患者禁用。、消化道出血患者禁用。 5、空腸瘺患者無論在瘺上端

19、或下端喂養(yǎng)均、空腸瘺患者無論在瘺上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因其缺乏足夠的吸收面積。有困難，因其缺乏足夠的吸收面積。危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng) 6、處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹、處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早應(yīng)用要素膳。瀉急性期，均不可過早應(yīng)用要素膳。 7、嚴(yán)重吸收不良患者，應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)，、嚴(yán)重吸收不良患者，應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)，以后視病情逐漸增加要素膳。以后視病情逐漸增加要素膳。 8、糖尿病患者不適用高糖要素膳。、糖尿病患者不適用高糖要素膳。 9、先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝腎衰、先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝腎衰竭的患者，不宜采用基本治

20、療要素膳，而竭的患者，不宜采用基本治療要素膳，而應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療要素膳。應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療要素膳。危重癥患者的營養(yǎng)治療腸粘膜屏障障礙腸粘膜屏障障礙腸粘膜屏障障腸粘膜屏障障礙礙淋巴門靜脈系統(tǒng)淋巴門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位細(xì)菌易位MODS危重癥患者的營養(yǎng)治療 應(yīng)激后腸道是一中心器官應(yīng)激后腸道是一中心器官 GUT:a central organ after stress 胃腸道是胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)的發(fā)動(dòng)機(jī) GIT:the “motor” of the MODS 保護(hù)腸粘膜屏障是危重疾病治療措施之一保護(hù)腸粘膜屏障是危重疾病治療措施之一 防治細(xì)菌易位所導(dǎo)致的繼發(fā)性感染、防

21、治細(xì)菌易位所導(dǎo)致的繼發(fā)性感染、MODSMODS危重癥患者的營養(yǎng)治療 腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特點(diǎn)理特點(diǎn) 腸外營養(yǎng)不具備這些腸外營養(yǎng)不具備這些 因此因此危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ENEN營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用, ,更符生理、費(fèi)用低廉外，更顯更符生理、費(fèi)用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，防止細(xì)菌移位的示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，防止細(xì)菌移位的優(yōu)點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)?？尚邪踩钥尚邪踩灾С中ЧС中ЧM(fèi)用費(fèi)用腸外腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性對(duì)比腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)

22、越性對(duì)比危重癥患者的營養(yǎng)治療 危重癥患者的營養(yǎng)治療鼻胃管鼻胃管術(shù)中胃術(shù)中胃造口造口經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造下空腸造口術(shù)口術(shù)術(shù)中空術(shù)中空腸造口腸造口鼻腸管鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口下胃造口術(shù)術(shù)口服口服腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑危重癥患者的營養(yǎng)治療 危重癥患者的營養(yǎng)治療Contents1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑 4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估估5. 制劑的選擇制劑的選擇6. 腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療第四部分第四部分腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管

23、理及安全性評(píng)估危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30304545度度 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性能性 危重癥患者的營養(yǎng)治療 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。殘留量。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)吸的危險(xiǎn) 通常需要每通常需要每6 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量小時(shí)后抽吸一次

24、腔殘留量，如果潴留量200ml200ml，可維持原速度，可維持原速度 如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr20ml/hr 如果殘留量如果殘留量200ml200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度度危重癥患者的營養(yǎng)治療 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml200ml、嘔吐）、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物 腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由

25、稀到濃 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受的耐受危重癥患者的營養(yǎng)治療Contents1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估 5. 制劑的選擇制劑的選擇6. 腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療第五部分第五部分 制劑的選擇制劑的選擇危重癥患者的營養(yǎng)治療預(yù)消化預(yù)消化疾病疾病導(dǎo)向型導(dǎo)向型1預(yù)消化配方預(yù)消化配方（短肽（短肽+

26、+氨基酸氨基酸）：適用于胃腸道適用于胃腸道有部分消化功能者，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的有部分消化功能者，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的過渡，胰腺炎，腸瘺，短腸綜合征等。過渡，胰腺炎，腸瘺，短腸綜合征等。2、整蛋白配方整蛋白配方. : :適用于胃腸道消化功能適用于胃腸道消化功能正常者；正常者；勻漿膳勻漿膳：腸道的消化吸收功能：腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能要求較高，基本上接近于正常功能3. 3. 組件制劑組件制劑谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纖維、維生谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纖維、維生素、微量元素、粉末油脂素、微量元素、粉末油脂整蛋白整蛋白/ /勻漿膳勻漿膳組件制劑組件制劑4. 4. 疾病導(dǎo)向型

27、疾病導(dǎo)向型腫瘤、肺病、肝衰竭、腎衰竭、膽道、胰腺腫瘤、肺病、肝衰竭、腎衰竭、膽道、胰腺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類危重癥患者的營養(yǎng)治療根據(jù)患者胃腸道根據(jù)患者胃腸道功能，合理的選功能，合理的選用合適的營養(yǎng)配用合適的營養(yǎng)配方方 根據(jù)患者疾病根據(jù)患者疾病或身體狀況要或身體狀況要求能量的攝入求能量的攝入選擇合理的營選擇合理的營養(yǎng)配方養(yǎng)配方如何選擇配方如何選擇配方危重癥患者的營養(yǎng)治療初次使用腸內(nèi)營養(yǎng)初次使用腸內(nèi)營養(yǎng) 使用低脂或短肽型配方使用低脂或短肽型配方 更易胃腸道耐受更易胃腸道耐受 無需消化直接吸收無需消化直接吸收 調(diào)節(jié)胃腸道功能調(diào)節(jié)胃腸道功能 維護(hù)腸黏膜屏障功能、提高機(jī)體免疫力維護(hù)腸黏膜屏

28、障功能、提高機(jī)體免疫力 也適合消化道功能不全或受損的患者也適合消化道功能不全或受損的患者危重癥患者的營養(yǎng)治療Contents1. 危重癥與營養(yǎng)支持危重癥與營養(yǎng)支持2. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3. 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑4. 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估5. 制劑的選擇制劑的選擇 6. 腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療第六部分第六部分腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法危重癥患者的營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法推注法推注法 用注射器將準(zhǔn)備好的營養(yǎng)制劑在一用注射器將準(zhǔn)備好的營養(yǎng)制劑在一定時(shí)間內(nèi)（容量定時(shí)間內(nèi)（

29、容量50ml50ml）緩慢推注。推注）緩慢推注。推注的速度不能快于的速度不能快于30ml/min30ml/min。此種方法多用。此種方法多用于活動(dòng)或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。于活動(dòng)或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。間隙滴注法間隙滴注法即即2424小時(shí)循環(huán)滴注，但其間予小時(shí)循環(huán)滴注，但其間予以休息。如輸注以休息。如輸注3 3小時(shí)，休息小時(shí)，休息2 2小時(shí)；如此小時(shí)；如此不斷重復(fù)。這種方法可讓患者有較大的活不斷重復(fù)。這種方法可讓患者有較大的活動(dòng)度。動(dòng)度。連續(xù)性輸注連續(xù)性輸注既不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，最長既不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，最長可達(dá)可達(dá)2020小時(shí)。最好能用喂養(yǎng)泵輸注，當(dāng)然小時(shí)。最好能用喂養(yǎng)泵輸注，當(dāng)然沒有

30、條件也可以采用重力滴注法，雖然不沒有條件也可以采用重力滴注法，雖然不是很精確，但依然有效。是很精確，但依然有效。 危重癥患者的營養(yǎng)治療配方選擇或?qū)嵤┎划?dāng)；抗生素應(yīng)用、細(xì)配方選擇或?qū)嵤┎划?dāng)；抗生素應(yīng)用、細(xì)菌的感染等菌的感染等腹瀉腹瀉返流返流吸入吸入胃不能將食物排空或下送，食物在腸腔胃不能將食物排空或下送，食物在腸腔內(nèi)積聚而引起內(nèi)積聚而引起有吸入性肺炎史、不良精神狀態(tài)、神經(jīng)有吸入性肺炎史、不良精神狀態(tài)、神經(jīng)損害、缺乏咳嗽或惡心反射、機(jī)械通氣損害、缺乏咳嗽或惡心反射、機(jī)械通氣和年齡等。注意體位、抬高床頭，適度和年齡等。注意體位、抬高床頭，適度喂養(yǎng)可預(yù)防喂養(yǎng)可預(yù)防喂養(yǎng)時(shí)的常見問題喂養(yǎng)時(shí)的常見問題過量的

31、葡萄糖或蛋白質(zhì)供給，如伴水過量的葡萄糖或蛋白質(zhì)供給，如伴水分供應(yīng)不充足，可導(dǎo)致體內(nèi)高滲狀態(tài)分供應(yīng)不充足，可導(dǎo)致體內(nèi)高滲狀態(tài)代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥危重癥患者的營養(yǎng)治療 輸注速度過快、營養(yǎng)液氣味難聞、輸注速度過快、營養(yǎng)液氣味難聞、高滲透壓、脂肪比例過高。高滲透壓、脂肪比例過高。惡心嘔吐惡心嘔吐腹脹胃排空延腹脹胃排空延遲遲便秘便秘特別是老年人胃動(dòng)力差，易出現(xiàn)特別是老年人胃動(dòng)力差，易出現(xiàn)營養(yǎng)液胃內(nèi)殘留。營養(yǎng)液胃內(nèi)殘留。 多因高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力差多因高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力差、水分及膳食纖維攝入不足。、水分及膳食纖維攝入不足。喂養(yǎng)時(shí)常見問題喂養(yǎng)時(shí)常見問題危重癥患者的營養(yǎng)治療喂養(yǎng)過程中常見問題喂養(yǎng)過程中常

32、見問題【腹瀉】【腹瀉】 定義定義 每天一次水樣便至連續(xù)每天一次水樣便至連續(xù)兩天每天超過兩天每天超過500500毫升軟便或水毫升軟便或水樣便。樣便。誤區(qū)誤區(qū) ：患者翻身或咳嗽時(shí)不能：患者翻身或咳嗽時(shí)不能控制大小便時(shí)，不能算作是腹瀉。控制大小便時(shí)，不能算作是腹瀉。危重癥患者的營養(yǎng)治療腹瀉的原因腹瀉的原因 1 1、營養(yǎng)液滲透壓過高、營養(yǎng)液滲透壓過高 2 2、乳糖酶缺乏、乳糖酶缺乏 3 3、脂肪吸收不良、脂肪吸收不良 4 4、營養(yǎng)液溫度過低、營養(yǎng)液溫度過低 5 5、低蛋白血癥（血漿白蛋白低于、低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L30g/L） 6 6、綜合因素：如長期使用抗生素，腸道菌、綜合因素：如長期

33、使用抗生素，腸道菌群失調(diào)；藥物營養(yǎng)液被污染等。群失調(diào)；藥物營養(yǎng)液被污染等。危重癥患者的營養(yǎng)治療腹瀉的處理腹瀉的處理處理管飼病人腹瀉的步驟：處理管飼病人腹瀉的步驟：（1 1）需排除與喂養(yǎng)無關(guān)的便秘和便失禁的可）需排除與喂養(yǎng)無關(guān)的便秘和便失禁的可能性并送檢查。能性并送檢查。 （2 2）引起腹瀉的藥物）引起腹瀉的藥物( (如抗生素如抗生素) ) 。（3 3）腹瀉持續(xù)不緩解，應(yīng)停止喂養(yǎng)）腹瀉持續(xù)不緩解，應(yīng)停止喂養(yǎng)2424小時(shí)，小時(shí)，并觀察糞便情況。管飼的速度率應(yīng)調(diào)整到病并觀察糞便情況。管飼的速度率應(yīng)調(diào)整到病人能夠耐受為止。人能夠耐受為止。危重癥患者的營養(yǎng)治療腹瀉的處理腹瀉的處理如消化道和吸收功能受損如消化道和吸收功能受損( (如：腸粘膜萎縮或如：腸粘膜萎縮或腸炎腸炎) )，考慮使用要素和半要素配方，考慮使用要素和半要素配方，