腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌的臨床治療初探(附3例病例報道)

1、    腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌的臨床治療初探 (附3例病例報道)        摘要：目的由于腎移植技術(shù)日益成熟，移植腎存活的時間不斷延長，因而腎移植后機體其它器官或部位的惡性腫瘤發(fā)生率有上升趨勢，作者對腎移植后并發(fā)舌癌在臨床有效的治療方法上進行了探索、研究。方法本組3例腎移植后并發(fā)舌癌的患者，均為男性，平均年齡47.5歲，腎移植術(shù)后平均9年發(fā)生舌癌，左側(cè)舌緣部2例，左右側(cè)多灶性舌緣1例，所有病例均被病理證實。結(jié)果除一例患者伴全身骨轉(zhuǎn)移未手術(shù)外(一年后死亡)，均被減少免

2、疫抑制劑量，同時采用化療，手術(shù)，放療。隨訪期23 a，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和全身遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌的患者，由于長期使用免疫抑制劑，對肝臟、凝血、免疫系統(tǒng)都有不同損害，所以在臨床治療上提出：(1)腎移植術(shù)后患者除移植腎功能定期復(fù)查外，全身系統(tǒng)檢查是必要的，能及早發(fā)現(xiàn)和治療癌腫；(2)手術(shù)治療仍為腎移植后并發(fā)舌癌主要治療手段，輔以化療和放療；(3)手術(shù)范圍不要因機體免疫情況差而保守手術(shù)范圍，否則將引發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)和加速腫瘤的全身遠處轉(zhuǎn)移；(4)在徹底治療癌腫的原則下，盡可能保留移植腎的存活即低免疫狀態(tài)。關(guān)鍵詞：腎移植術(shù)后；舌癌；臨床治療分類號：R739.86文獻標識碼：A文章編號：10

3、05-4979(2000)01-0008-03 PRELIMINARY DISCUSSING CLINICAL TREATMENT CANCER OF TONGUE AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION3 CASES OF CLINICAL REPORTSONG Meng, GONG Wu-ming, FANG Pin-huaDepartment of Oral-Maxillofacial Surgery, the First People's Hospital of Shanghai, 200080Abstract： ObjectiveAlong with ren

4、al transplant technique being developing and maturing as well as living time of transplant kidney being prolonged, the incidence rates of malignant tumor in the other body organs or parts are increasing progressively. The author studied and explored the effective clinical plan in treating cancer of

5、tongue in longterm renal transplant recipients.MethodThe group included 3 cases of lingual cancer post renal transplant. All were male. Mean age was 47.5 years old.(rang 40-55). The cancer of tongue occurred mean period of 9 years after kidney transplantation. cancer appeared position: two of them w

6、ere in left lingual margin and the rest was in left-right multiple lesions lingual margin. All diagnoses were pathologically confirmed, that is, squamous cell carcinomas - grade.ResultAll patient's dose that used immunosuppressive agents were decreased and those patients were received from chemi

7、cal therapy, operation and radiotherapy except one case who was died one year after cancer diagnosed failing to operate due to metastasis of body bone. Those patients have had regular follow-up for 2-3 years and were not discovered to local tumor recurrence and metastasis of the other organs. Conclu

8、sionThe patient who was developing lingual cancer post renal transplant received immunosuppressive therapy in long-term and caused the liver, coagulation and immune system influenced as well as damaged so that clinical treatment suggested:(1) it is necessary that physical sysem examined and that it

9、discovered and treated cancer lesion in early stage except it regular checked after kidney transplantation.(2) Operation is mainly treatment means for lingual cancer post kidney transplantation as well as it assisted chemical therapy and radiotherapy.(3) The resection was not thorough due to immune

10、system being poorly so that it accelerated malignant tumor recurrence and metastasis.(4) It is principled that it treated cancer thoroughly and it try its best to maintained transplant kidney function-low immune state.Key words： Post renal transplant; Lingual cancer; Clinical treatment 隨著人類器官移植工作不斷深

11、入發(fā)展，許多學(xué)者已開始認識到，器官移植術(shù)后大量使用免疫抑制劑而并發(fā)惡性腫瘤呈增長的趨勢14。由于長期免疫抑制劑使用對肝臟，凝血，免疫系統(tǒng)等不同的損害，因此對移植后并發(fā)的惡性腫瘤在臨床治療上帶來一定的困難5。近年來，作者對腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌的患者，在臨床治療上進行了探索，并對其保存移植腎功能和舌癌的綜合治療上進行觀察和研究，現(xiàn)將資料總結(jié)并報告如下。1臨床資料本組病例3例，均為男性，年齡4055歲，平均年齡47.5歲，腎移植術(shù)后至舌癌診斷時間711a，平均為腎移植術(shù)后9a，腎移植術(shù)后均用環(huán)孢素A(CsA)，硫唑嘌呤(Aza)和強的松(Pred)三聯(lián)免疫抑制劑治療，舌癌療程：患者發(fā)現(xiàn)潰瘍至就診時間為

12、13個月，平均為1.5月，潰瘍部位：左舌緣及舌腹2例，左、右舌緣多灶性1例，與潰瘍相應(yīng)部位未見有殘冠、殘根。詳見附表。附表腎移植術(shù)后舌癌臨床治療病例性別年齡腎移植后時間(a)舌部潰瘍時間舌癌TNM分類病理臨床治療隨訪時間與結(jié)果1男5571個月T2N0M0鱗癌級化療+手術(shù)+放療隨訪時間3a，移植腎正常，局部及全身未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移2男40111.5個月T2N1aM0鱗癌級化療+手術(shù)+放療隨訪時間2a，移植腎功能正常，局部及全身未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移3男52113個月T3N1aM骨鱗癌化療+放療+中藥一年后死亡2方法和結(jié)果 2.1治療方法術(shù)前一天用環(huán)磷酰胺(CTX)8001000mg靜脈注射，手術(shù)當天停用

13、三聯(lián)免疫抑制劑，改用甲基強的松龍4080mg靜脈注射。一例行半舌切除+一側(cè)下頜骨L型方塊切除+一側(cè)頸淋巴清掃術(shù)+前臂皮瓣舌修復(fù)術(shù)；一例行全舌切除+一側(cè)下頜骨L型方塊切除+雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)(一側(cè)功能性頸清)+胸大肌皮瓣全舌再造術(shù)。術(shù)后60Co外照射4060CGy。一例患者ECT示骨轉(zhuǎn)移，故未獲手術(shù)，用化療和放療加中藥治療。2.2結(jié)果二例手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪23a，未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)和全身其它器官遠處轉(zhuǎn)移，移植腎功能檢查均屬正常范圍為：血清肌酐80120mol/L,血尿素氮6.57.2mmol/L,尿量25004200ml/24h。免疫抑制劑減量為原來的1/3，即原來為CsA50100mg每12

14、h一次口服,Pred 10mg每日一次口服,Aza 50mg 每日一次口服，改為目前CsA25mg每12h一次口服,Pred 10mg每日一次口服,Aza25mg每日一次口服。一例未手術(shù)骨轉(zhuǎn)移病例一年后死亡。3討論3.1腎移植后離不開免疫抑制劑，免疫抑制劑導(dǎo)致癌癥的發(fā)生惡性腫瘤作為一種腎移植術(shù)后主要的并發(fā)癥，越來越受到關(guān)注，隨著移植工作的進展，帶腎者增加和帶腎時間的延長，其發(fā)生率會進一步增高1，6，7。自從廣泛應(yīng)用免疫抑制劑于移植后的患者，使其免疫監(jiān)護大量減退，結(jié)果由于機體細胞變異發(fā)生腫瘤細胞，或者病毒侵入未被宿主清除，特別是受免疫抑制的移植受者對病毒感染有易感性，對病毒性癌腫形成也有易感性。

15、近年來人們對移植后出現(xiàn)的惡性腫瘤的處理引起重視，一些學(xué)者認為5，腎移植術(shù)后發(fā)生的惡性腫瘤在治療上存在著較大的困難，腫瘤的惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早，病情難以控制，另一方面則是患者接受手術(shù)及藥物治療后極易出現(xiàn)感染，肝損害，凝血功能障礙，傷口難以愈合等并發(fā)癥。所以對腎移植后病人的早期診斷和早期治療是非常重要的。本組一例患者從發(fā)現(xiàn)潰瘍到就診僅3個月時間，臨床檢查就發(fā)現(xiàn)全身骨轉(zhuǎn)移，錯過了很好的治療機會，一年后即死亡。3.2腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌以綜合治療為原則，手術(shù)治療仍為主要手段腎移植術(shù)后并發(fā)舌癌其惡性程度極高，表現(xiàn)為生長速度快，病理分化差，因此一旦發(fā)現(xiàn)，除全身系統(tǒng)檢查外，制定整體治療方案，(1)減量應(yīng)用免

16、疫抑制劑，大劑量化療沖擊，在選擇化療藥物，本組病例均選用對腎臟毒性小，又起到免疫抑制作用環(huán)磷酰胺藥物，在兩者作用方面起到協(xié)調(diào)，盡管移植后的患者機體情況差，但我們認為只要對手術(shù)有充分準備，手術(shù)治療仍為極為重要。在舌癌的治療方面許多專家早已公認以手術(shù)治療為主811。本組二例腎移植后舌癌的患者，臨床分期，作者仍采用半舌或全舌切除，同時加頸淋巴清掃術(shù)，目的是保證手術(shù)的安全緣，有的學(xué)者認為10，不少臨床認為早期舌前部癌的病例，病理方面已進入晚期，故應(yīng)按晚期癌治療的原則，同時腎移植術(shù)后的患者，其免疫機制低下，如不徹底切除癌灶(甚至是潛在的)，極易造成復(fù)發(fā)和癌腫的全身轉(zhuǎn)移。3.3腎移植后舌癌手術(shù)治療的難點是

17、感染腎移植術(shù)后舌癌的患者在手術(shù)治療中感染往往出現(xiàn)在術(shù)后，口腔內(nèi)本身是污染傷口，患者機體免疫系統(tǒng)功能低下，同時受到創(chuàng)傷的打擊，如傷口感染不及時控制往往造成全身感染，甚至引起敗血癥，導(dǎo)致死亡。本組病例為控制感染貫徹在整個手術(shù)過程中，包括術(shù)前的全口潔齒，術(shù)前3天呋液漱口，手術(shù)中嚴格消毒，以及術(shù)后隔離病房，和每日一次的口腔內(nèi)外傷口的消毒，同時大劑量抗生素的應(yīng)用，本組一例患者術(shù)后口腔傷口仍出現(xiàn)感染，經(jīng)調(diào)整抗生素及再調(diào)整免疫抑制劑劑量，加強換藥，7天后傷口感染得到控制。有的學(xué)者認為，為了搶救生命或延長生命甚至停用免疫抑制劑，犧牲移植腎12。關(guān)于停用免疫抑制劑，而提高免疫功能，作者認為要慎之又慎。所以對移植

18、后患者進行手術(shù)治療時，一旦發(fā)現(xiàn)感染，細菌培養(yǎng)和抗生素的調(diào)整是極為重要的。3.4腎移植后舌癌患者在臨床治療后隨訪中的注意點腎移植后舌癌臨床治療后隨訪必須建立在腎移植科和口腔科之間進行，為其進行系統(tǒng)和?？茩z查，即能使舌癌早發(fā)現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)和全身遠處器官的轉(zhuǎn)移，又能使移植腎功能保留時間的延長，本組隨訪3年的癌腫局部無復(fù)發(fā)和全身遠處轉(zhuǎn)移。作者認為，手術(shù)徹底切除癌腫原發(fā)灶故然重要，但術(shù)后免疫抑制劑劑量的減少，以及定期相應(yīng)部位必要時活檢，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌腫病變是關(guān)鍵。本文校對：顧云峰作者簡介： 宋萌(1958-)，男，副主任醫(yī)師作者單位：宋萌（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）龔武明（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）方品華（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）參考文獻：1Penn I. Development of Cancer as a complication of clinical transplantationJ.Transplant Proc, 1977;9:1121.2張玉勤.腎移植后癌癥危險性的評估J.國外醫(yī)學(xué)情報，1998；08，25；19(8)：13.3Y. Tokoro T, Asano T, Nakaqouri, et al. A statistical study of cancer incidence in renal tran