排放污染物許可證審批表

1、排放污染物許可證審批表填報(bào)單位：地 址：聯(lián) 系 人：電 話：填報(bào)日期： 年 月黑龍江省環(huán)境保護(hù)局 制一、企業(yè)基本情況單位詳細(xì)名稱：申報(bào)單位詳細(xì)地址：行業(yè)類別： 代碼： 單位規(guī)模：?jiǎn)挝环ㄈ舜a： 開業(yè)時(shí)間：郵政編碼： 電話號(hào)碼：二、單位生產(chǎn)情況年總產(chǎn)值： 職工人數(shù)：主要產(chǎn)品： 產(chǎn)量：主要原料： 用量：三、用水及廢水排放情況1、用水量及排水量情況類別年總用水量（萬噸）年新鮮用水量（萬噸）重復(fù)用水情況年廢水排放總量（萬噸）年達(dá)標(biāo)廢水排放總量（萬噸）水量（萬噸）百分比總量其中生產(chǎn)其中生活2、排污去向： 排放規(guī)律： 納污水體功能：四、水污染物及其排污口排放情況主要污染物名稱污染物排放量排污口名稱及污染物

2、排放情況年排放量年達(dá)標(biāo)排放量序號(hào)01排口編號(hào)WS-序號(hào)02排口編號(hào)WS-序號(hào)03排口編號(hào)WS-年均濃度MG/L標(biāo)準(zhǔn)值MG/L年排放量年均濃度MG/L標(biāo)準(zhǔn)值MG/L年排放量年均濃度MG/L標(biāo)準(zhǔn)值MG/L年排放量五、廢水處理設(shè)施狀況表編號(hào)水處理設(shè)施名稱廢水類別處理能力（噸/日）年運(yùn)行天數(shù)(天)年運(yùn)行費(fèi)用(萬元)投入使用時(shí)間年.月序號(hào)去除污染物名稱污染物年去除量(噸)1123212331234合計(jì)六、廢氣污染物排放內(nèi)容排污口名稱和編號(hào)主要污染物名稱污染物年排放量（噸）污染物排放濃度（mg/m3）污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（mg/m3）備注合計(jì)七、廢氣處理裝置情況表處理裝置名稱及型號(hào)凈化方法設(shè)施原價(jià)運(yùn)行天數(shù)去除污

3、染物名稱污染物年去除量排放筒名稱及編號(hào) 八、噪聲排放情況： 噪聲源規(guī)范化編號(hào)主要噪聲源名稱 噪聲源性質(zhì)工作時(shí)間（小時(shí)）噪聲功能區(qū)代碼聲源強(qiáng)度Leq dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)Leq dB(A)邊界外一米處監(jiān)測(cè)點(diǎn)Leq dB(A)性質(zhì)代碼白天夜間白天夜間白天夜間ZS- ZS- ZS- ZS- ZS- 九、單位方位及平面布置示意圖：（請(qǐng)?jiān)趫D中注明：排污口位置和編號(hào)，受納水體的名稱及水體功能類別，煙氣排放筒位置和環(huán)境空氣功能類別）十、廢水、廢氣及噪聲排放總量指標(biāo)分配意見表年允許污水排放量（萬噸）日允許最大排放量（噸）污染物名稱年允許排放總量（噸）日允許最大排放量（噸）日允許排放最高濃度（MG/L）年廢氣排放總量（萬標(biāo)立米/年）日均廢氣排放量（萬標(biāo)立米/年）大氣污染物名稱年排放總量（萬噸/年）日均排放量（萬噸/日）最大日均排放量（萬噸/日）日均排放濃度（毫克/標(biāo)立米）最高排放濃度（毫克/標(biāo)立米）1234允許最大排放分貝值允許排放時(shí)間意見說明：分配單位：（章）