民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查主要內(nèi)容檢查部 門考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得 分減分理由一、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，18組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員（院領(lǐng)導(dǎo)、職 能部門、科室負(fù)責(zé)人、各類衛(wèi)生技術(shù) 人員）學(xué)習(xí)、貫徹醫(yī)療衛(wèi)生工作相關(guān)管理法律 法規(guī)查看相關(guān)資料，組織相關(guān)法律 法規(guī)、部門規(guī)章及培訓(xùn)。5法律法規(guī)及臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的情 況臨床醫(yī)療護(hù)理 常規(guī)查看相關(guān)資料，開(kāi)展經(jīng)常性醫(yī) 務(wù)人員學(xué)習(xí)診療規(guī)范、常規(guī)等。5承擔(dān)與醫(yī)療救治宿關(guān)的傳染病防治工 作和責(zé)任區(qū)域傳染病預(yù)防工作，依法做 好傳染病報(bào)告工作管理發(fā)現(xiàn)甲、乙類傳染病漏報(bào)案例，單項(xiàng)通報(bào)并減分通報(bào)4管理有傳染病報(bào)告

2、的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限規(guī)定4二、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記診療科目12檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)登記的內(nèi)容執(zhí)業(yè)管理 影像無(wú)超范圍經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)診療活動(dòng)中有1個(gè)科目超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 核準(zhǔn)登記診療科目范圍， 單項(xiàng)通報(bào)并減分。通報(bào)4醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、法人等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 符合。4在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中有核準(zhǔn)的 相應(yīng)診療科目的大型醫(yī)用設(shè)備。2三、專業(yè)人員具備 相應(yīng)崗位的任職資 格，嚴(yán)禁使用非衛(wèi) 生技術(shù)人員從事診 療活動(dòng)。后嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有職能部門負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù) 人員管理并實(shí)施監(jiān)督工作管理職能部門管理并實(shí)施監(jiān)督。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、工作人員上崗必須佩戴載 有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌管理現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看。標(biāo)牌項(xiàng)目齊全。2衛(wèi)生技術(shù)人員相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證床理學(xué) 臨護(hù)藥發(fā)現(xiàn)無(wú)相關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立從事診療活 動(dòng)，單項(xiàng)通報(bào)并減分通報(bào) 2發(fā)現(xiàn)1名沒(méi)有取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的人員獨(dú)立值班， 包括護(hù)工從事護(hù)士工作，單項(xiàng)通報(bào)并減分通報(bào) 2發(fā)現(xiàn)沒(méi)有及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)手續(xù)的聘用醫(yī) 師，不得分2人員和技術(shù)準(zhǔn)入制度。18檢查醫(yī)學(xué)影像科，發(fā)現(xiàn)使用大型醫(yī)用設(shè)備人員（醫(yī) 師、技師、物理師）無(wú)衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè) 備上崗合格證。2檢查藥劑科，發(fā)現(xiàn)非藥學(xué)專業(yè)技木人員從事藥學(xué)專 業(yè)技術(shù)工作，單項(xiàng)通報(bào)并減分。通報(bào)2醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專職部門專人負(fù)責(zé)管理 衛(wèi)生技術(shù)人員

4、“準(zhǔn)入”，有健全的管 理制度和工作流程，實(shí)施考評(píng)及監(jiān)督 檢查，建立相關(guān)擋案管理有人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行貫徹與結(jié)果的記錄。2有人員準(zhǔn)入管理工作檔案，（資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員名 單、培訓(xùn)計(jì)劃、過(guò)程管理等）。2四、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu) 規(guī)章制度和人員崗 位責(zé)任制度（12分）建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度， 及 時(shí)完善、修訂各項(xiàng)規(guī)章制度，并與相 關(guān)法律法規(guī)相符情況管理查看相關(guān)文檔資料，科室核心制度。4管理檢查醫(yī)院當(dāng)年新修訂的規(guī)章制度，規(guī)章制度中與相 關(guān)法律法規(guī)符合。4各級(jí)人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況管理各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)崗位責(zé)任制，崗位責(zé)任制落實(shí)到位。4五、有健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室兩級(jí)質(zhì)量管理組織，并有效開(kāi)展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作 （10分）院

5、科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的組織保障和組織人員構(gòu)成合理、職責(zé)、權(quán)限范圍明確，可以保障組織活 動(dòng)的效果以及認(rèn)真開(kāi)展工作并取得一定實(shí)效的情況管理有院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的組織保障； 院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組織人員構(gòu)成合 理。5院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組織管理效果 好，有記錄可反映成效。5六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、后效，建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管埋委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等，管理建立監(jiān)控體系；監(jiān)控內(nèi)容完全；七個(gè)委員會(huì)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。5年初有計(jì)劃、年終有總結(jié)。5監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)定期分析（10 分）定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。各委員會(huì)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)記錄。5七、健全醫(yī)療爭(zhēng)議、 醫(yī)療事故報(bào)告制 度、流程以及賠償 金額登記臺(tái)帳制度醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故報(bào)告制度、等級(jí)、責(zé)任程度報(bào)告流程。5管理有相關(guān)報(bào)告制度、報(bào)告流程完全。檢查上年醫(yī)療爭(zhēng) 議、醫(yī)療事故、及院長(zhǎng)接待制度。5有獎(jiǎng)懲制度。5有獎(jiǎng)懲制度，后落實(shí)記錄5八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要 負(fù)責(zé)人正期專題研 允提Wj醫(yī)療質(zhì)里、 保證醫(yī)療安全的工作10定期進(jìn)行行政查房管理行政查房2次/月；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)行政查房提出重點(diǎn)問(wèn) 題整改措施。5定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全工作及會(huì)議制度管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人有季度工作計(jì)劃，計(jì)劃完全。相