鏡胃大部切除術(shù)后的護(hù)理體會

1、腹腔鏡胃大部切除術(shù)后的護(hù)理體會醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2006年第l9卷第2期JMedlhd&PracVo1.19,.2,I-elJ2006參考文獻(xiàn).1蛾曉jf】,主編.護(hù)理心理學(xué)M.北京:人民:衛(wèi)生出版社.1999.9495.2孫玉悔,阮海簡,盂春英,等.老年仲院病人抑郁癥狀及其影響索的研究J.1fI華護(hù)理雜志,2000,35(11):657659.左玲俊.糖尿病患者的心理問題J.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1998,7(4):155.收稿日期20o5一o615(編輯雪松)腹腔鏡胃大部切除術(shù)后的護(hù)理體會?；堇蚶詈＞晟綎|省煙臺市毓璜頂醫(yī)院普外科261400關(guān)鍵詞胃大部切除術(shù)后護(hù)理中圖分類號:11473.6

2、文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:10017585(2o06)o2021102隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡優(yōu)勢越來越明顯,最近我科用腹腔鏡做1例胃大部分切除術(shù),獲得成功.現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下.1病情簡介患者男37歲,噯氣,返酸,上腹部疼痛不適半年余,于2005年5月16日上午8點(diǎn)收入院.纖維胃鏡示:膽汁返流性胃炎并胃竇部粘膜萎縮,胃多發(fā)黃色素瘤.活檢病理示:慢性萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生.術(shù)前診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生.5月18日上午8點(diǎn)在全麻下行腹腔鏡胃大部切除術(shù),術(shù)中分別于左側(cè)肋緣下腋前線,右側(cè)肋緣下鎖骨中線,左側(cè)腹直肌外側(cè)緣起水平線下方,右側(cè)同部位分別切1.Oem,1.Oem,0.5em,

3、0.5em切口,行腹腔鏡胃大部切除術(shù).術(shù)后以抗炎,止血,補(bǔ)液等治療.第2天腸蠕動恢復(fù),術(shù)后第3天進(jìn)流質(zhì)飲食,共住院9d,于5月25日康復(fù)出院.2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1心理護(hù)理:腹腔鏡是一項(xiàng)新技術(shù),應(yīng)向患者介紹腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn),術(shù)前注意事項(xiàng),術(shù)中麻醉方法,手術(shù)過程,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施,取得患者的理解與配合.2.1.2術(shù)前檢查:了解病史及主要癥狀,行心電圖,血常規(guī),血生化,胸透,肝膽胰脾腎B超等檢查.2.1.3皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前l(fā)d備皮,清洗腹部.先用清水反復(fù)清洗,應(yīng)避免損傷,最后用碘伏消毒數(shù)次.2.1.4胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前日下午4點(diǎn)給予番瀉II-P30g代荼飲,以排空腸道,防止術(shù)

4、后腹脹.術(shù)前禁飲46h,禁食68h,術(shù)晨插胃管,抽出胃內(nèi)容物及氣體,既可充分暴露術(shù)野,又能預(yù)防麻醉中嘔吐引起窒息.2.1.5術(shù)前用藥:術(shù)前30min給于魯米那鈉0.1g,東莨菪堿0.3mg肌注.2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1金麻術(shù)后護(hù)理:腹腔鏡手術(shù)采用全麻,術(shù)后24h的全麻蘇醒期,隨時(shí)有發(fā)生窒息,出血和休克的可能.因此,術(shù)后需嚴(yán)密觀察生命體征的變化,給于持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測.每15min監(jiān)測血壓,脈搏,呼吸1次,如有異常及時(shí)通知醫(yī)師.2.2.2保持呼吸道通暢:患者去枕平臥,頭偏向一側(cè),防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸人性肺炎.患者清醒后,可根據(jù)病情取半臥位或自由體位.由于腹腔鏡手術(shù)用c(=)

5、7氣腹,c02彌散入血液,使患者處于類似呼吸性酸中毒狀態(tài).因此應(yīng)予低流量,低濃度吸氧,提高氧分壓,促進(jìn)co,排出.2.2.3引流管的護(hù)理:術(shù)后有腹腔引流管,胃管及尿管,應(yīng)嚴(yán)密觀察各引流管引流液的顏色,量及性質(zhì)的變化,保持各引流管的通暢,防止打折,堵塞等,如腹腔引流管及胃管引出較多新鮮血性液,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師.2.2.4切口的護(hù)理:腹腔鏡手術(shù)切口小,腹壁僅留4個(gè)O.51.Oem大小切口,皮膚表層不需縫合,系用無菌敷貼粘貼,一般不會疼痛,感染和裂開.但仍要觀察有無紅,腫,熱,壓痛及出血滲液及硬結(jié)等.2.2.5內(nèi)出血的觀察:內(nèi)出血是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥,系手術(shù)損傷壁層腹膜較大的血管所致,內(nèi)臟損傷者較少.

6、如出現(xiàn)血壓下降,脈搏細(xì)速等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)師.2.2.6飲是的護(hù)理:腹腔鏡術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快,進(jìn)食較早,術(shù)后2448h即可進(jìn)水,后逐漸過渡到流質(zhì),半流質(zhì),軟食,普通飲食等.2.2.7術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理2J:(1)皮下氣腫.這是較常見的并發(fā)癥,切口局部皮下組織有捻發(fā)音,原因可能有氣腹針位置不當(dāng),建立氣腹時(shí)氣體注入腹腔外間隙;腹腔內(nèi)o2經(jīng)穿刺鞘周邊進(jìn)入皮下組織;反復(fù)穿刺在腹膜造成側(cè)孔;使用擴(kuò)張器后,皮下組織與套管間出現(xiàn)縫隙.輕度皮下氣腫對患者影響大,一般術(shù)后23d即可消失.(2)肩部酸痛.這是術(shù)后常見的輕微并發(fā)癥之一,發(fā)生率為35%63%,原因可能為co2氣腹后,腹腔內(nèi)c0,需要逐漸被吸收,在

7、此過程中(約3d),殘留液與腹腔內(nèi)的co2刺激雙側(cè)隔神經(jīng),反射性地引起雙側(cè)肩部酸痛,但癥狀較輕且逐漸減輕,于手術(shù)后23d消失,一般不需要特殊處理.手術(shù)后平臥可減少其發(fā)生率.參考1鄒聲泉.實(shí)川腔鏡外科學(xué)M一444.文獻(xiàn)北京:人民:生出版社.2002.441212學(xué)淪.j實(shí)踐20O6年第19卷第2期JMednl自llr&Pr-acvo1.19,No.2,Feb20062陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及對策M(jìn).昆明:云南科學(xué)技出版社.1997.92120.21例急性呼吸窘迫綜合征的急救護(hù)理張巧玲河南省鞏義市人民醫(yī)院ICU451200關(guān)鍵詞呼吸窘迫綜合征急性急救中圖分類號:R563.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼:

8、B護(hù)理文章編號:10017585(2006)02021202急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)起病急驟,發(fā)展迅猛,死亡率達(dá)50%以上.我院ICU2001年4月11月共收治21例ARDS患者,取得良好的療效.現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會報(bào)告如下.l臨床資料本組2l例患者,男15例,女6例,年齡2782歲,平均年齡57.3歲.引起ARDS的原發(fā)病:慢阻肺7例,急性胰腺類4例,多發(fā)復(fù)合傷4例,有機(jī)磷中毒3例,中毒性休克2例,顱腦損傷1例,21例中,l9例痊愈,2例死于多器官功能衰竭.2護(hù)理體會2.1密切觀察病情變化,及早行機(jī)械通氣由于ARDS多在嚴(yán)重休克,感染,創(chuàng)傷,藥物中毒等原發(fā)病的救治過程中發(fā)生,因此,在救治

9、過程中.筆者采用24h動態(tài)心電監(jiān)護(hù),并設(shè)專人護(hù)理,密切觀察病情及生命體征變化,特別是呼吸的頻率,節(jié)律,深度,有無紫紺,煩躁及神志的變化,每12h聽診肺部呼吸音的變化,根據(jù)臨床病情及動脈血?dú)夥治鰜砼袛嘤袩o低氧血癥,酸堿失衡等,當(dāng)患者呼吸頻率3o次/min,吸入50%一一60%氧后,sP02<90%時(shí),采用機(jī)械通氣來進(jìn)行治療.因?yàn)橐坏┌l(fā)生ARDS,一般的氧療很難糾正其低氧血癥,尤其是早期應(yīng)用一定的PEEP,可使呼吸末肺泡膨脹,肺容量增加,增加功能殘氣量,利于氧合,改善肺順應(yīng)性.一定的PSV可配合患者吸氣流速的需要,減少呼吸肌用力,可增加潮氣量,減慢呼吸頻率,筆者采用SIMV+PEEP和/或P

10、SV的通氣方式,PEEP515cnd-IzO,PSV515enfflzO,根據(jù)ARDS的病理特征,同時(shí)采用小潮氣量(47mL/kg),允許存在一定程度高碳酸血癥的通氣策略,取得良好效果.2.2呼吸道管理2.2.1預(yù)防缺氧:氣管內(nèi)吸痰引起的缺氧在吸痰前,中,后,醫(yī)護(hù)人員常規(guī)給予純氧12min,可增加肺泡一肺毛細(xì)血管的氧濃度梯度,促進(jìn)氧合,防止肺泡氧分壓在吸引時(shí)降至基線以下.2.2.2氣道濕化:建立人工氣道后,可喪失呼吸道對氣體的濕化作用,加之呼吸道濕水增加,引起排痰不暢適宜的濕化溫度有利于呼吸道分泌物的清除.濕化程度:吸痰管從氣管導(dǎo)管內(nèi)退出,管壁一k無稠痰粘著(即痰液稀薄),若稠痰粘著為濕化不夠

11、,需加大濕化量.濕化溫度為32一35t:,溫度太低,易發(fā)生氣道痙攣,致氣道壓力增高,一旦出現(xiàn)氣道痙攣加用喘定氣道濕化.收稿日期20050618(編輯雪松)2.2.3吸痰護(hù)理:為了預(yù)防肺部感染和不張,必須及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.適時(shí)吸痰有利痰液排出,過少吸痰,痰液積聚影響通氣彌散功能;過頻吸痰損傷粘膜,加重氣道痙攣,增加感染機(jī)會.筆者采用淺表吸痰法,吸痰管插入深度以不超過氣管導(dǎo)管和接頭長度lem為宜.時(shí)問不超過15s,吸痰過程中,注意觀察吸出痰液粘稠度,顏色,聽診肺泡呼吸音,判斷吸痰是否徹底干凈.同時(shí)注意觀察病人神志,有無缺氧表現(xiàn),一旦出現(xiàn)明顯缺氧即暫停吸疲,給予輔助呼吸,并吸入純

12、氧.2.3預(yù)防肺水腫的發(fā)生有效循環(huán)血量不足,會加重低血壓和休克,加之使用PEEP更促進(jìn)心排出量減少,并可影響全身組織氧的傳遞,但過多的液體又會加重肺水腫.本組21例患者,我們均采用中心靜脈置管,既可輸注藥物又可監(jiān)測CVP,根據(jù)CVP調(diào)節(jié)輸液速度,及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量.在ARDS早期,應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量以減輕肺水腫.在保證血容量足夠,血壓穩(wěn)定的前提下,出入液體量每天保持5001000mL輕度負(fù)平衡.輸入液體宜用晶體液,因早期出入膠體如人體白蛋白,易從受損的毛細(xì)血管漏至肺間質(zhì),加重肺水腫,為了減輕肺水腫每天給予速尿4060mg.2.4肺外器官功能監(jiān)測2.4.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測:本組病例均采用持續(xù)心電監(jiān)護(hù),24h動態(tài)觀察心率,血壓,CVP測定,根據(jù)檢測結(jié)果判斷患者血容量,及時(shí)調(diào)整治療方案,維護(hù)循環(huán)功能穩(wěn)定.2.4.2神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù):每小時(shí)觀察病人神志,機(jī)械通氣后,病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜,說明ARDS治療有效合并顱腦損傷者,除嚴(yán)密觀察意識和瞳孔外,結(jié)合脈搏,呼吸,血壓的變化,判斷有無腦疝發(fā)生.2+4.3腎功能監(jiān)測:本組患者均給予留置尿管,觀察尿量,并定時(shí)查電解質(zhì),BUN,Cr,以觀察有無急性腎功能衰竭.2.5營養(yǎng)支持由于AI1DS患者處于高代謝狀態(tài),應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持.21例中,6例禁食,胃腸堿壓,給予靜脈高營養(yǎng)支持,15例