糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點課件

1、糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點2014年糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點2目錄糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病及CV風(fēng)險的篩查與管理糖尿病治療策略的轉(zhuǎn)變糖尿病治療路徑更新及藥物治療特殊人群的診療措施糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點32013年全球成人糖尿病患病人數(shù)達3.82億，且中國已成為糖尿病患者人數(shù)最多的國家根據(jù)根據(jù)IDFIDF的最新統(tǒng)計，的最新統(tǒng)計，20132013年全球年全球20-7920-79歲成年歲成年人的糖尿病患病率為人的糖尿病患病率為8.3%8.3%，患者人數(shù)已達，患者人數(shù)已達3.823.82億，估計到億，估計到20352035年，全球?qū)⒂薪?，全球?qū)⒂薪?.925.92億人患糖億人患糖尿病尿病2013I

2、DF DIABETES ATLAS 根據(jù)IDF的最新統(tǒng)計，2013年中國已成為全球糖尿病患者最多的國家，達9860萬人糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點42013年全球成人IGT患病人數(shù)達3.16億，且預(yù)計呈上升趨勢根據(jù)根據(jù)IDFIDF的最新統(tǒng)計，的最新統(tǒng)計，20132013年全球年全球20-7920-79歲成年人的歲成年人的IGT(IGT(糖耐量減低糖耐量減低) )患病率為患病率為6.9%6.9%，患者人數(shù)已達，患者人數(shù)已達3.163.16億，估計到億，估計到20352035年，全球?qū)⒂薪?，全球?qū)⒂薪?.714.71億億IGTIGT患者，患病率為患者，患病率為10.1%10.1%2013IDF DIABE

3、TES ATLASIGT患病率3.16億4.71億糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點5中國成人糖尿病患病率高達11.6%糖尿病前期患病率高達50.1%患病率( (年) )( (年) ) 糖尿病患病率逐年增長，最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年中國糖尿病患病率為11.6%，共計1.139億4.9344.934億糖尿病前期患病率(%)1.139億中國成人糖尿病患病率中國成人糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率中國2型糖尿病防治指南2010. WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948

4、-958.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點6我國老年糖尿病患者人數(shù)呈上升趨勢對我國對我國1979-20121979-2012年間發(fā)表的糖尿病發(fā)病率、知曉率、治療率以及控制情況趨勢的研究進行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析年間發(fā)表的糖尿病發(fā)病率、知曉率、治療率以及控制情況趨勢的研究進行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析1 120102010年，國家疾控中心和內(nèi)分泌學(xué)會在全國開展的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年糖尿病年，國家疾控中心和內(nèi)分泌學(xué)會在全國開展的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年糖尿病(70(70歲歲) )患病率高達患病率高達23.5%23.5%2 2老年糖尿病患病率(%)年份1. Li MZ,et al.Int J Endocr

5、inol. 2013;2013:753150.2.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點7NEW2D研究：中國新診斷2型糖尿病患者心血管風(fēng)險高 中國新診斷2型糖尿病患者研究(NEW2D)由紀立農(nóng)教授牽頭，旨在了解該部分糖尿病患者的治療模式及其有效性 首期納入2766例在新診斷2型糖尿病患者(病程6個月)，平均年齡55.5歲，基線HbA1c8.4%患者比例糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點8 CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危險因素越多，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-2

6、2. 一項在現(xiàn)糖尿病患者(年齡18周歲，糖尿病病程半年)中進行的多中心、多學(xué)科、橫斷面、觀察性研究,納入25817例2型糖尿病患者,旨在評估我國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現(xiàn)狀心血管疾病腦血管疾病BMI24kg/m2糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥的患者比例(%)僅T2DMT2DM+血脂異常T2DM+高血壓T2DM+血脂異常+高血壓糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點9目錄糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病及CV風(fēng)險的篩查與管理糖尿病治療策略的轉(zhuǎn)變糖尿病治療路徑更新及藥物治療特殊人群的診療措施糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點10糖尿病高危人群的篩查糖尿病高危人群的篩查糖尿病高危人群篩查的方法糖尿病前期

7、的藥物干預(yù)糖尿病高危人群篩查糖尿病高危人群的管理糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點11 成年人糖尿病高危人群：成年人( (1818歲) )具有下列任何一個及以上的高危因素年齡40歲有糖調(diào)節(jié)受損(IGR)史超重或肥胖和(或)中心型肥胖靜坐的生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒生產(chǎn)史，或妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病(GDM)史的婦女高血壓或正在接受降壓治療血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇性糖尿病病史者多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者 兒童和青少年中糖尿病高危人群：年齡1818歲，超重(BMI(BMI相應(yīng)年齡、性別的第858

8、5百分位) )或肥胖(BMI(BMI相應(yīng)年齡、性別的第9595百分位) )且合并下列任一危險因素一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GMD超重：BMI24kg/m2，肥胖：BMI28kg/m2，中心型肥胖：男性腰圍90cm，女性腰圍85cm ；巨大兒：出生體重4kg；高血壓：收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg；血脂異常：HDL-C0.91mmol/L(35mg/dl)、TG2.22mmol/L(200mg/dl)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013(征求意見版).2013年CDS指南推薦“高危人群”應(yīng)進行糖

9、尿病篩查糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點12中國糖尿病風(fēng)險評分表，有助于快速識別高危人群紀立農(nóng)教授等根據(jù)紀立農(nóng)教授等根據(jù)2007-20082007-2008年中國糖尿病和代謝紊亂研究數(shù)據(jù)，建立了新的篩查未診斷年中國糖尿病和代謝紊亂研究數(shù)據(jù)，建立了新的篩查未診斷2 2型糖尿病的型糖尿病的風(fēng)險評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括年齡、性別、腰圍、體質(zhì)指數(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括年齡、性別、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)(BMI)、收縮壓和糖尿病家族史等、收縮壓和糖尿病家族史等6 6項指標，項指標，最高分值最高分值5151分，最佳診斷閾值為分，最佳診斷閾值為2525分，總分分，總分2525分者分者應(yīng)行應(yīng)行OGTTOGTT檢查檢查Zho

10、u X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版)評分指標分值評分指標分值年齡(歲)腰圍(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-34475-79.9(男性)，70-74.9(女性)335-39880-84.9(男性)，75-79.9(女性)540-441185-89.9(男性)，80-84.9(女性)745-491290-94.9(男性)，85-89.9(女性)850-5413 95(男性)或90(女性)1055-5915收縮壓(mmHg)60-6416110065-7418110-1

11、191BMI(kg/m2)120-1293220130-139622-23.91140-149724-29.93150-159830516010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無0女性0有6男性2糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點13OGTT有助于增加高血壓患者糖代謝異常檢出率患者(%) 一項橫斷面研究納入中國8個城市的10173例高血壓成人患者，收集患者數(shù)據(jù)、臨床和疾病特征，測定FPG，其中5322例患者進行OGTT提高DM診斷率35.8%Sun N，et al. Hypertens Res. 2014 Jan;37(1):82-7.IGR：糖調(diào)節(jié)受損糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點142013中國2型糖尿病預(yù)防專家

12、共識對于高危人群管理的建議2013中國2型糖尿病預(yù)防專家共識IFG人群IGT人群IFG+IGT人群特殊人群糖尿病前期人群糖尿病前期人群 健康教育 其他干預(yù)( (生活方式干預(yù)、其他CCVDCCVD風(fēng)險管理) ) 監(jiān)測(OGTT(OGTT和/ /或FPG)FPG) 健康教育 其他干預(yù)( (生活方式、血糖以外其他CCVDCCVD風(fēng)險管理、降糖藥干預(yù)) ) 監(jiān)測(OGTT(OGTT和/ /或FPG)FPG) 健康教育 其他干預(yù)( (生活方式、血糖以外其他CCVDCCVD風(fēng)險管理、降糖藥干預(yù)) ) 監(jiān)測( (重點監(jiān)測PPG)PPG)健康教育其他干預(yù)( (生活方式、早期使用藥物干預(yù)) )監(jiān)測( (至少每6

13、 6個月一次) )根據(jù)患者情況即個體化區(qū)別對待CCVD：腦心血管?。籌FG：空腹血糖受損；IGT：糖耐量減低血糖正常性糖尿病高危人群血糖正常性糖尿病高危人群糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點15生活方式干預(yù)有效降低IGT患者的糖尿病發(fā)病風(fēng)險研究納入人數(shù)人群病程(年)干預(yù)措施降低的糖尿病發(fā)生相對風(fēng)險(95%CL)芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)1522IGT，BMI25kg/m23.2個體：飲食和運動58(30-70)美國糖尿病預(yù)防計劃(DPP)22161IGT，BMI24kg/m2，F(xiàn)PG5.3mmol/L3個體：飲食和運動58(48-66)大慶研究3259IGT(隨機組)6各組：飲食和運動38(14-56)To

14、ranomon研究4458IGT(男性)BMI=24kg/m24個體：飲食和運動67(P0.043)印度糖尿病預(yù)防計劃(IDPP) 5269IGT2.5個體：飲食和運動29(21-37)1.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 2. Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 3.潘孝仁等. 中華內(nèi)科雜志. 1995;34(2):108-112. 4. Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 200

15、5 Feb;67(2):152-62. 5. Ramachandran A,et al. Diabetologia,2006,49:289-297.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點16AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013AACE指南推薦阿卡波糖用于糖尿病前期干預(yù) 糖尿病前期人群在減肥的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用降糖藥物 首選二甲雙胍和阿卡波糖 若無效則可適當選用噻唑烷二酮類藥物（TZD）或胰高血糖素樣肽-（GLP-1）受體激動劑糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點172013ESC/EASD指

16、南指出阿卡波糖用于IGT人群具有心血管獲益 2013ESC/EASD指南指出，具有明確IGT人群CVD獲益證據(jù)的有且只有阿卡波糖Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點18阿卡波糖干預(yù)IGT，有效降低DM發(fā)生風(fēng)險1.Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7.2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4.阿卡波糖治療組糖尿病風(fēng)險的降低幅度(%)STOP-NIDDM研究1中國5中心3年觀察研

17、究2P=0.0003P=0.0001 STOP-NIDDM研究是一項多中心、安慰劑對照、隨機研究。隨機將1368例IGT患者分為阿卡波糖100mg tid治療組(n=682)或安慰劑組(n=686)治療，隨訪3.3年1 一項為期3年的前瞻性研究，納入我國321例IGT人群，按區(qū)域分為對照組、飲食加運動組、阿卡波糖50mg tid組和二甲雙胍組，每年復(fù)查OGTT及測量體重、血壓、血脂等2糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點19糖尿病CV風(fēng)險的篩查及管理糖尿病CV風(fēng)險的篩查糖尿病CV風(fēng)險篩查的方法糖尿病CV風(fēng)險的管理糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點202013ADA指南強調(diào)T2DM患者應(yīng)篩查CV高危因素American Diab

18、etes Association.Diabetes Care. 2013 Jan；36 Suppl 1：S11-66指南對指南對2型糖尿病的型糖尿病的防治建議：防治建議：應(yīng)篩查應(yīng)篩查CVD高危高危因素因素糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點212013年ESC/EASD指南簡化了DM患者的心血管風(fēng)險評估患有糖尿病、伴隨心血管風(fēng)險因素或者存患有糖尿病、伴隨心血管風(fēng)險因素或者存在靶器官損害，其心血管風(fēng)險非常高在靶器官損害，其心血管風(fēng)險非常高不建議不建議評估不存在高危風(fēng)險的評估不存在高危風(fēng)險的DMDM患者的心患者的心血管疾病風(fēng)險血管疾病風(fēng)險當對當對DMDM患者進行風(fēng)險分層時，應(yīng)患者進行風(fēng)險分層時，應(yīng)評估尿白評估尿白蛋

19、白排泄率蛋白排泄率在高風(fēng)險在高風(fēng)險DMDM患者中應(yīng)需考慮篩選無癥狀性患者中應(yīng)需考慮篩選無癥狀性心肌缺血患者心肌缺血患者DM患者的心血管風(fēng)險評估 新指南對CVD風(fēng)險評估進行了簡化，糖尿病患者本身即被認為具有CVD高風(fēng)險，若同時存在一種以上CVD危險因素或存在靶器官損害，則CVD風(fēng)險非常高Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點222013年ESC/EASD指南推薦FINDRISC評估2型DM患者的10年風(fēng)險 指南建議采用FINnish Diabetes RIsk SCore (

20、FINDRISC)評估2型DM患者的10年風(fēng)險，準確率達85%1、年齡3、腰圍 男性94cm94-102cm102cm 女性80cm80=88cm88cm是否5、你經(jīng)常吃蔬菜、水果、漿果嗎？每天不是每天吃6、是否定期服用抗高血壓藥物是否7、你是否發(fā)現(xiàn)高血糖？是否8、直系或其他親屬是否有1型或2型糖尿病患者？無有：祖父母，姑姑，叔叔，或 表弟(但沒有自己的父母， 兄弟，姐妹或子女)有：父母，兄弟、姐妹、自己的孩子10年的糖尿病的發(fā)病風(fēng)險77-1112-1415-2020低：估計1/100將會發(fā)展為DM輕度：估計1/25將會發(fā)展為DM非常高：估計1/2將會發(fā)展為DM2、體重指數(shù)(BMI)45歲以上

21、45-54歲55歲-64歲60歲以上4、平時工作或休息時至少保持30分鐘的體力活動(包括日常活動)嗎？總風(fēng)險評分中度：估計1/6將會發(fā)展為DM高：估計1/3將會發(fā)展為DM25kg/m225-30kg/m230kg/m2Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點232013AACE指南推薦對心血管危險因素控制流程進行了具體推薦AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:32

22、7-336. 2013年指南更新對心血管危險因素控制流程進行了具體推薦糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點242013CDS指南推薦對心血管危險因素進行控制：2型糖尿病患者的降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療中的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療中的篩查和臨床決策路徑是是是是是是是是是是是是是是是是不了解不了解不了解不了解糖尿病患者是否服用他汀藥物是否在服用降壓藥物是否在服用阿司匹林血壓140/85mmHgp如血壓140/85mmHg，可開始降壓藥物治療 首選ACEI/ARB 請注意各種降壓藥物的禁忌癥p如血壓140/85mmHg，可先考慮采用單純生

23、活方式干預(yù)阿司匹林適應(yīng)癥A1：已經(jīng)發(fā)生過血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病A2：心血管病變高危人群 男50歲，女60歲，合并至少下列一項危險因素血脂紊亂吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿LDL2.6mmol/L他汀藥物禁忌證 對他汀藥物過敏者 活動性肝臟疾病 無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 準備懷孕、懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女他汀藥物適應(yīng)癥 心腦血管病史 年齡40歲 年齡小于40歲，但合并至少1項下列危險因素 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林禁忌癥 對阿司匹林活水楊酸鹽過敏 活動性消化性潰瘍 出血體質(zhì) 嚴重腎功能衰竭 嚴重肝功能衰竭 嚴重心功能衰竭 正在服用氨甲喋

24、呤 妊娠的最后三個月否否否否否否否否否否否否否否ACB繼續(xù)治療繼續(xù)治療禁用禁用阿司匹林阿司匹林繼續(xù)治療繼續(xù)治療測量血壓測量血壓暫不考慮暫不考慮降壓治療降壓治療繼續(xù)治療繼續(xù)治療檢查血脂檢查血脂禁用禁用他汀藥物他汀藥物阿司匹林治療阿司匹林治療他汀藥物治療他汀藥物治療2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點25目錄糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病及CV風(fēng)險的篩查與管理糖尿病治療策略的轉(zhuǎn)變糖尿病治療路徑更新及藥物治療特殊人群的診療措施糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點262013CDS指南對綜合控制目標進行了調(diào)整2010年2013年空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0 mmol/L餐后血糖

25、10.0mmol/L10.0mmol/LHbA1c7.0%7.0%血壓130/80 mmHg140/80 mmHg甘油三酯1.7 mmol/L1.5 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.07mmol/L1.8 mmol/L未合并心血管病，但是年齡40歲并有1種心血管危險因素者，LDL-C控制目標2.6 mmol/L2.6 mmol/L 高血壓控制目標140/80mmHg 降低LDL-C作為首要的治療目標，有明確的CVD患者的LDL-C的控制目標值是1.8mmol/L2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點272013年ESC/EA

26、SD指南對血糖控制目標的推薦更加寬松和個體化降糖治療應(yīng)個體化，且考慮DM病程，并發(fā)癥和年齡建議HbA1c降至接近正常(7%)，以減少微血管和大血管并發(fā)癥建議控制HbA1目標值7.0%(53mmol/mol)以預(yù)防1型和2型糖尿病的心血管疾病對于1型糖尿病，推薦基礎(chǔ)餐時胰島素聯(lián)合頻繁的血糖監(jiān)測進行腎功能評估后可考慮選擇二甲雙胍作為一線治療血糖控制的推薦 HbA1c的控制目標更寬松，2007年HbA1c6.5%，2013年7.0%(53mmol/mol) 新指南指出，降糖治療應(yīng)個體化，充分考慮患者DM病程，并發(fā)癥和年齡Authors/Task Force Members,et al. Eur He

27、art J. 2013 Oct;34(39):3035-87.Rydn L,et al.Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. 糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點282013ADA指南重申應(yīng)注重個體化治療Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):187-92. ADA.Diabetes Care. 2012 ;35(Suppl 1):S11-63.Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.American Diabetes Association.Diabetes Care.

28、 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66. ADA指南：糖尿病的治療應(yīng)以個體化為目標，考慮2型糖尿病的自然進程，采用胰島素治療終會獲益，大多數(shù)患者應(yīng)考慮胰島素治療2009201220122013ADA/EASD 聲明：血糖控制目標和降糖治療必須個體化 ADA標準治療指南：對于具有嚴重低血糖病史，預(yù)期壽命較短，有晚期微血管或大血管并發(fā)癥，嚴重的合并癥，和病程長的，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者，其A1C目標8%ADA/ACCF/AHA聲明：對于有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴重的并發(fā)癥或病程很長而難于達標

29、的患者除了對患者進行自我管理的教育以及有效的聯(lián)合治療方案，還必須采用比較寬松的降糖目標糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點29目錄糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病及CV風(fēng)險的篩查與管理糖尿病治療策略的轉(zhuǎn)變糖尿病治療路徑更新及藥物治療特殊人群的診療措施糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點30糖尿病治療路徑更新及藥物治療藥物治療路徑的更新中國T2DM患者的初始治療方案的新選擇MARCH研究降糖藥物的CV獲益探討糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點312013年AACE指南更新了高血糖的治療流程AACE Diabetes Care Plan Guidelines.2011；17(Suppl 2)：1-53.AACE Comprehensive Diabete

30、s Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 2013年指南建議HbA1c 9.0%無癥狀未用藥已用藥胰島素 其他降糖藥物有癥狀胰島素其他降糖藥物胰島素其他降糖藥物 三藥聯(lián)合A1C 目標 6.5%MET+GLP-1或 DPP4 SUTZD GLP-1或DPP4 TZDMET+GLP-1或DPP4 TZD 格列奈類或SU TZD+GLP-1或DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI MET +GLP-1 或 DPP4+TZD 格列奈類或SU 胰島素其他降糖藥物生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)

31、盤點322013加拿大糖尿病指南：糖尿病的治療流程Can J Diabetes .2013;37: S61e-S68.生生活活方方式式干干預(yù)預(yù)確診2型糖尿病后即開始生活干預(yù)(營養(yǎng)治療及運動)+/-二甲雙胍有癥狀性高血糖伴代謝異常如果不達標(2-3月)起始胰島素+/二甲雙胍起始二甲雙胍并考慮起始聯(lián)合其他降糖藥物治療起始/加量二甲雙胍如果血糖不達標如果血糖不達標基于個體化加用最適合的降糖藥物 患者特點 高血糖程度 低血糖風(fēng)險 超重或肥胖 合并癥(腎臟、心臟、肝) 個人喜好及對治療的評估 其他 藥物特點 降糖療效及長期療效 低血糖風(fēng)險 對體重的影響 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 治療成本 其他增加一種不同種類的

32、藥物或加用/強化胰島素治療及時調(diào)整治療方案使A1C在3-6月內(nèi)達標糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點332014ADA指南推薦：高血糖的治療路徑American Diabetes Association.Diabetes Care. Volume 37, Supplement 1, January 2014：S14-S80.高風(fēng)險低體重中性/減輕胃腸道反應(yīng)/乳酸中毒費用低高風(fēng)險低體重中性/減輕胃腸道反應(yīng)/乳酸中毒費用低糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點342013CDS指南重新對降糖治療路徑進行推薦 指南對藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑 新版指南仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物 與2010年指南

33、相比，不適合二甲雙胍者優(yōu)先選擇-糖苷酶抑制劑，其次為胰島素促分泌劑如血糖控制不達標(AIC7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)如血糖控制不達標(AIC7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍

34、噻唑烷二酮類或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類或DPP-4抑制劑胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)胰島素促泌劑或-糖苷酶抑制劑或或GLP-1受體激動劑2010年指南2013年指南2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點35CDS指南對口服降糖藥物特征描述的更新2010年2013年降低HbA1c體重改變低血糖腎功能不全降低HbA1c體重改變低血糖腎功能不全二甲雙胍1-2%降低

35、無禁用1-1.5%降低無禁用-葡萄糖苷酶抑制劑0.5-0.8%不增加無0.5-1.4%降低無TZD1.0-1.5%增加無1.0-1.5%增加無磺脲類1-2%增加有輕度不全宜選擇格列喹酮1-1.5%增加有輕度不全宜選擇格列喹酮格列奈類0.3-1.5%增加有0.5-1.5%增加有無禁忌DPP-4抑制劑西格列汀1.0%不增加無按說明書減量0.8-1.05%中性無按說明書減量GLP-1受體激動劑艾塞那肽0.8%降低不明顯0.8-1.45%降低無2010中國2型糖尿病防治指南2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版) 老年人群使用阿卡波糖老年人群使用阿卡波糖無需無需改變藥物的劑量和次數(shù)，且不增加改變藥

36、物的劑量和次數(shù)，且不增加其低血糖風(fēng)險，并減少餐前低血糖其低血糖風(fēng)險，并減少餐前低血糖糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點362013年ESC/EASD指南重新對降糖藥物進行分類并推薦 2013年新指南將降糖藥物分三類進行推薦： 胰島素促泌劑(胰島素、磺脲類、格列奈類、GLP-1受體拮抗劑、DPP-4抑制劑) 胰島素增敏劑(二甲雙胍、噻唑烷二酮) 葡萄糖吸收抑制劑(-葡萄糖苷酶抑制劑，SGLT-2抑制劑)Authors/Task Force Members,et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點372013年AACE指南強調(diào)需考慮降糖藥物的安全性

37、AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. AGIAGI對低血糖、體重、腎功能以及心血管疾病等的影響均為中性，安全性好對低血糖、體重、腎功能以及心血管疾病等的影響均為中性，安全性好糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點38藥物治療路徑的更新中國T2DM患者的初始治療方案的新選擇MARCH研究降糖藥物的CV獲益探討糖尿病治療路徑更新及藥物治療糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點39MARCH研究的背景 國人飲食特點仍以碳水化國人飲食特點仍以碳水化合物攝入為主合物攝入為主1 1中國中國T2DMT2DM患者中患者

38、中PPGPPG升高所升高所占比例大占比例大2 2我國我國T2DMT2DM患者的平均患者的平均BMIBMI水水平低于西方患者平低于西方患者3 3 20072007年年6 6及及20102010年年3 3CDSCDS指指南分別推薦南分別推薦-糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑作為非超重劑作為非超重T2DMT2DM患者及患者及T2DMT2DM患者的一線用藥患者的一線用藥符合中國符合中國患者特點患者特點療效確切療效確切指南推薦指南推薦 阿卡波糖通過延緩碳水化阿卡波糖通過延緩碳水化合物吸收，降低合物吸收，降低PPGPPG4 4循證證據(jù)顯示，阿卡波糖循證證據(jù)顯示，阿卡波糖在東方人群中療效顯著在東方人群中療效顯著5 5

39、1.Food and Agriculture Organization of the United Nations. Accessed February 10, 2013. 2. YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 3.2010年中國2型糖尿病防治指南.4. Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163.5. Tong N.ea tl. Clin Ther. 2013:S0149-2918. 6.

40、2007年中國2型糖尿病防治指南.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點40 第1 1項頭對頭比較阿卡波糖和二甲雙胍治療中國新診斷2 2型糖尿病患者療效的大型研究 針對中國新診斷2 2型糖尿病目前最大的的飲食觀察性研究 MARCHMARCH研究為探索中國2 2型糖尿病患者初始治療，邁出長征第一步MARCHMARCH研究：為阿卡波糖成為中國新診斷2 2型糖尿病患者初始治療提供堅實循證Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.阿卡波糖中國臨床實踐的一線藥物二甲雙胍一線治療金標準糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點41MARCH研究：在中國新診

41、斷T2DM患者中，阿卡波糖降低HbA1c與二甲雙胍療效相當 為期1 1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2 2型糖尿病患者784784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)(1500mg/d,n=393)治療Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.P=0.63基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)基線HbA1cHbA1c7.49%7.49%7.59%7.59%7.49%7.49%7.59%7.59%

42、阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.90糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點42MARCH研究：對于基線HbA1c8%的新診斷T2DM患者，阿卡波糖可降低HbA1c達2%Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 為期1 1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2 2型糖尿病患者784784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)(1500mg/d,n=393)治療兩組間比較，所

43、有P值均0.05基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%) 患者數(shù)量1001038993阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點43MARCH研究：新診斷2型糖尿病患者使用阿卡波糖的HbA1c達標率高達80% 為期1 1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2 2型糖尿病患者784784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)(1500mg/d,n=393)治療Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinol

44、ogy.2014 ;2(1):46-55.達標率%(HbA1c 7 %)P=0.51P=0.45達標率%(HbA1c 6.5 %)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點44MARCH研究：阿卡波糖有效降糖的同時不增加低血糖風(fēng)險低血糖事件阿卡波糖(N=371)二甲雙胍(N=366)全部2 (1%)4 (1%) 有一定相關(guān)性的10具有可能相關(guān)性的 14 為期1 1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2 2型糖尿病患者784784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=

45、391)(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)(1500mg/d,n=393)治療Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點45MARCH研究：阿卡波糖顯著降低中國新診斷2型糖尿病患者體重達2.52kg 為期1 1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2 2型糖尿病患者784784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)(1500mg/d,n=393)治

46、療Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.P=0.0054至基線的體重變化(kg)基線(kg)(kg)70.1070.1070.6870.6870.1070.1070.6870.68阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.0194糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點46藥物治療路徑的更新中國T2DM患者的初始治療方案的新選擇MARCH研究降糖藥物的CV獲益探討糖尿病治療路徑更新及藥物治療糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點47評估降糖藥物CV風(fēng)險的研究1.Lancet 1998; 352: 85

47、465. 2.Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 3.John A Dormandy, et al. Lancet 2005; 366: 127989. 4.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24)2560-72.5.Philip D Home, et al. Lancet 2009; 373: 212535. 6.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.7. Scirica BM, e

48、t al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 8. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 1998UKPDS34：二甲雙胍降低超重或肥胖人群心梗風(fēng)險達39%12008ADVANCE：格列齊特不顯著降低主要大血管終點42009RECORD：羅格列酮不顯著降低心血管復(fù)合終點及心梗風(fēng)險52005PROactive：吡格列酮顯著降低心血管復(fù)合終點達16%32004MeRIA7：阿卡波糖顯著降低心梗風(fēng)險達64%，降低心血管復(fù)合終點達35%22012ORIGIN：甘精胰

49、島素不顯著降低心血管復(fù)合終點62013SAVOR：沙格列汀不顯著降低心血管復(fù)合終點，因心衰住院患者比例增加72013EXAMINE：阿格列汀不顯著降低心血管復(fù)合終點8糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點48沙格列汀2.5 或5 mg/日安慰劑每6個月隨訪訪視 最后訪視明確診斷為2型糖尿病N 16500主要終點： 心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中估計時間 5年明確的心血管疾病史或多個危險因素隨訪至少3年隨機化比例：1:1，雙盲根據(jù)eGFR給藥所有其他降糖處方由治療醫(yī)生決定SAVOR研究：評估沙格列汀的心血管獲益研究 長期、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、 IV期臨床試驗 評估沙格列汀治療伴心血管并發(fā)癥高風(fēng)險的

50、T2DM患者的有效性和安全性Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點49HR 1.00; 95% CI, 0.891.12P0.001 (非劣效性終點)P=0.99 (優(yōu)效性終點)沙格列汀: 7.3%*安慰劑: 7.2%*SAVOR研究：沙格列汀無CV獲益Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326.心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中的患者比例(%)(月)*2年后的K-M事件發(fā)生率；HR: 危險比; K

51、-M: Kaplan-Meier安慰劑82127983776172674855沙格列汀82808071783673134920糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點50隨機，雙盲，安慰劑對照研究，在已有的糖尿病和心血管疾病標準治療基礎(chǔ)上隨機接受阿格列汀或安慰劑治療阿格列汀 QD + QD + 標準治療(N=2701)N=2701)安慰劑 QD + QD + 標準治療(N=2679)(N=2679)治療周期(4.5 years)(4.5 years)14 至1天1天1月 12月研究結(jié)束 2周隨訪基線/隨機篩查訪視3, 6, 9月訪視每4月訪視EXAMINE研究：評估阿格列汀的心血管風(fēng)險研究 根據(jù)患者腎功能水平隨機接

52、受阿格列汀25，12.5或6.25mg qd或進行劑量調(diào)整White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點51EXAMINE研究：阿格列汀不增加CV風(fēng)險316(11.8%)305(11.8%)安慰劑阿格列汀月White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. HR=0.96(1.16)P=0.32主要終點事件累計發(fā)生率(%)安慰劑2679229918911375805286沙格列汀2701231618991394821296主要終點：

53、心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的復(fù)合事件主要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的復(fù)合事件糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點52CAMERA研究：二甲雙胍并不改善非糖尿病患者的CV風(fēng)險因素Lexis et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：94 -95. Preiss et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014,2；2(2)：116 - 124. CAMERA研究納入173例無糖尿病患者(平均年齡63歲)，隨機分為兩組，一組(N=86)給予二甲雙胍850毫克，每天兩次，

54、另外一組(n=87)給予安慰劑，治療18個月，所有患者有冠狀動脈心臟疾病，大腰圍，并正在接受他汀類藥物治療平均頸動脈內(nèi)膜中層厚度每年增加量(mm)兩組相比，p=0.29平均頸動脈斑塊厚度每年增加量(mm)兩組相比，p=0.48糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點53風(fēng)險比時間(年)UKPDS研究15年隨訪：早期在磺脲治療的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍不增加卒中和心肌梗死風(fēng)險UKPDS，15年隨訪，數(shù)據(jù)尚未發(fā)表. 2013EASD年會卒中心肌梗死糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點54DCCT研究30年隨訪:早期強化胰島素治療降低心血管事件和死亡發(fā)生風(fēng)險 累積風(fēng)險(人)研究年數(shù)累積風(fēng)險(人)研究年數(shù)風(fēng)險減低42%95%CI：9,63Log-

55、rank P=0.016常規(guī)治療組強化治療組常規(guī)治療組強化治療組風(fēng)險減低57%95%CI：12,79Log-rank P=0.018強化治療組降低心血管事件累積風(fēng)險強化治療組降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點55DCCT研究30年隨訪：早期強化胰島素治療可降低微血管事件發(fā)生風(fēng)險Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2159-67.糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點56小結(jié) 2013各指南推

56、薦和更新了高血糖藥物治療路徑 現(xiàn)有證據(jù)并未證實DPP-4抑制劑具有CV獲益，UKPDS15年隨訪結(jié)果表明SU+MET并不增加血管事件風(fēng)險 早期強化胰島素治療可以產(chǎn)生“代謝記憶”，降低血管事件發(fā)生風(fēng)險 MARCH研究表明，對于中國新診斷2型糖尿病患者，阿卡波糖和二甲雙胍療效相當，且阿卡波糖可降低體重糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點57目錄糖尿病的流行病學(xué)特征糖尿病及CV風(fēng)險的篩查與管理糖尿病治療策略的轉(zhuǎn)變糖尿病治療路徑更新及藥物治療特殊人群的診療措施糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點582013CDS指南：老年糖尿病血糖控制重在安全對老年人糖尿病控制的原則是要對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖安全降糖2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見版)防止低血糖減少合并癥 考慮預(yù)期壽命減少并發(fā)癥考慮功能狀態(tài)安安 全全降降 糖糖糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)盤點592013CDS指南增加糖尿病腎病分期：便于指導(dǎo)臨床用藥201