護(hù)理文書書寫課件

1、護(hù)理文書的書寫規(guī)范護(hù)理部什么是護(hù)理文書護(hù)理文書的意義護(hù)理文書書寫規(guī)范的目的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理記錄書寫的原則1.體溫單 （1）一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)）一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)等。等。 手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫寫“手術(shù)手術(shù)”，手術(shù)，手術(shù)次日次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)10天天。如。如在在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以第以第一一次手次手術(shù)后天數(shù)為分母，第二次手術(shù)后天數(shù)為分子填寫

2、。術(shù)后天數(shù)為分母，第二次手術(shù)后天數(shù)為分子填寫。 （2）生命體征繪制欄：）生命體征繪制欄：4042之間之間，縱向填寫，縱向填寫入院入院、出院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、呼、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、呼吸心跳停止，轉(zhuǎn)科不寫具體科室，除手術(shù)、請假、吸心跳停止，轉(zhuǎn)科不寫具體科室，除手術(shù)、請假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。體溫單入院時(shí)間填寫在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書寫在體溫單相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，如：上午寫10:00位置，下午寫14:00位置，不寫具體時(shí)間，不寫回病房時(shí)間。

3、轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以死亡于時(shí)分表達(dá)。體溫單體溫單體溫單體溫單（2）測量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者體溫38.5時(shí)每日測量6次；體溫39以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測量降溫后體溫。新入院無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天。手術(shù)、分娩患者每日測量4次連續(xù)測量3天。術(shù)前晚和術(shù)日晨各加測體溫1次。特別護(hù)理患者每日測量6次，一級護(hù)理患者每日測量4次。一般患者無發(fā)熱每日測量1次。體溫單體溫單3.呼吸機(jī)數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下（2）輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī)”，用“”標(biāo)識(shí)開始，終止以“

4、”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。體溫單體溫單體溫單體溫單首次護(hù)理記錄要求記錄T、P、R、BP和病人一般資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況）、既往建康史、病情經(jīng)過及處置情況。項(xiàng)目填寫應(yīng)真實(shí)齊全。如過敏史：用紅筆填寫，有多種藥物過敏可只填寫2種。2.護(hù)理記錄單首頁3.長、臨時(shí)醫(yī)囑單3.長、臨時(shí)醫(yī)囑1.護(hù)理記錄分為危重患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄。對于病危、特級護(hù)理、一級護(hù)理的住院患者建立危重患者護(hù)理記錄并制定護(hù)理計(jì)劃。二級護(hù)理和三級護(hù)理住院患者建立一般患者護(hù)理記錄。2.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連

5、續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合（例：生命體征。手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量。引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）。4.護(hù)理記錄單3.一般患者護(hù)理記錄單與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用時(shí)，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重（一般）患者護(hù)理記錄”（例：患者病情好轉(zhuǎn)，停一級護(hù)理改二級護(hù)理，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）；一般患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)危重患者護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)簡要描述病情發(fā)展經(jīng)過及處置效果等。4.護(hù)理記錄單4.危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)一般患者護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)在當(dāng)日完成首次一般患者護(hù)理記錄。一般患者手術(shù)時(shí)需在護(hù)理記錄單上交待去向（如患者被接往手術(shù)室）。

6、出院時(shí)應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄（例：患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備明日出院或自動(dòng)要求出院），以體現(xiàn)記錄的完整性。4.護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用時(shí)，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重（一般）患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理記錄按書寫時(shí)間的先后順序排列。危重患者護(hù)理記錄與一般護(hù)理記錄的頁碼分別排序；因醫(yī)囑變化需再次記錄危重患者護(hù)理記錄或一般護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)重新加紙，頁碼從第1頁重新開始填寫。6.每次記錄后均應(yīng)簽全名。7.尸體料理不記錄在護(hù)理記錄單上。4.護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容要求： （1）內(nèi)容要求：

7、凡特級護(hù)理，又下了病?；蚣认乱患壸o(hù)理又下病危的患者需建立危重患者護(hù)理記錄，并制定護(hù)理計(jì)劃。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評估、護(hù)理措施和效果評價(jià)；分別于7:00-17:00進(jìn)行病情小結(jié)并簽名。病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評估，健康教育內(nèi)容及效果評估，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況。傷口情況、各種管道及引流情況等。4.護(hù)理記錄單 （2）記錄頻次：日間

8、至少2小時(shí)記錄一次,夜間至少4小時(shí)記錄一次;病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。 （3）出入量計(jì)算方法 入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量。 出量包括尿量、嘔吐物含水量。痰液量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。一般情況下大便只記錄估計(jì)克數(shù)，不記含水量，如為水樣便，則記錄估計(jì)或測量毫升量。 霧化吸入液體量、膀胱沖洗。血液透析、腹膜透析注入量不計(jì)算其入量，行膀胱沖洗治療的患者在計(jì)算尿量時(shí)應(yīng)減去膀胱沖洗注入量。4.護(hù)理記錄單 一般患者護(hù)理記錄書寫內(nèi)容要求： 1.記錄頻次 一般情況每周至少記錄1-2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每天至少記錄一次。病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨

9、時(shí)記錄。 2.內(nèi)容要求 （1）新入院患者首次記錄應(yīng)有主訴（代訴）、簡要現(xiàn)病史、入院診斷。入院日期、時(shí)間、入院方式、生命體征、病情變化、護(hù)理措施和效果等。護(hù)理措施及實(shí)施記錄，應(yīng)包括健康教育內(nèi)容（住院期間的檢查、治療、手術(shù)。用藥及專科疾病知識(shí)）。4.護(hù)理記錄單（2）手術(shù)患者當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱。手術(shù)情況（順利否、出血量）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況、疼痛評估。（3）病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，有處理措施。4.護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄書寫內(nèi)容要求：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械。敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完

10、成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 4.護(hù)理記錄單1.手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。2.術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、ID號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。4.護(hù)理記錄單3.手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，

11、由巡回護(hù)士實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。4.清點(diǎn)核對后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，有巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。4.護(hù)理記錄單5.手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“備注”欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。6.手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。7.手術(shù)畢。由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單

12、置于患者病歷中送回病房。4.護(hù)理記錄單 由于每位患者均有護(hù)理記錄，交班記錄可從簡書寫。交班記錄是值班護(hù)士在值班時(shí)間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進(jìn)行的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握和了解病員的情況，注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 1.眉欄填寫 用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容，包括病室名稱，日期（年、月、日），病員總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。 2.書寫順序 病室交接班記錄書寫按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者。5.交接班記錄 （1）先寫離開病室的病員（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）患者并注明離開時(shí)間，死亡病員應(yīng)寫明呼吸心跳停止時(shí)間。 （2）進(jìn)入病室的病員（新入

13、院、轉(zhuǎn)入）并注明由何科、何院轉(zhuǎn)入。 （3）當(dāng)日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者。 （4）預(yù)備工作交待：預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗(yàn)標(biāo)本等。 （5）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項(xiàng)應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。5.交接班記錄3.書寫內(nèi)容交班記錄首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時(shí)間。各類患者應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要報(bào)告入院時(shí)間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護(hù)理及效果，并交待下一班須觀察及注意的事項(xiàng)。5.交接班記錄 （2）手術(shù)患者