肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染后患者轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

1、肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染后患者轉(zhuǎn)歸的影響因素分析         10-02-02 14:21:00     編輯：studa20        作者：閆濤，王慧芬，蘇海濱，林芳，許海苗，趙鴻，李雷，牟勁松，李晨 【摘要】  目的 了解肝衰竭并發(fā)侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要影響因素。方法 對1985年以來住院肝衰竭并發(fā)侵襲性真菌感染患者323例進行回顧性研究。按抗真菌感染治

2、療后的療效，將患者分為有效組和失敗組;按出院時患者主要診斷的綜合療效，將患者分為好轉(zhuǎn)組和無效組。結(jié)果 抗真菌治療有效組153例，失敗組170例。出院時好轉(zhuǎn)91例，無效232例。單因素分析，兩組患者在主要診斷、抗真菌治療效果、并發(fā)癥數(shù)量、Child-Pugh分級和TBil、WBC水平上均有顯著性差異(P均<0.05)。多因素分析提示：并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級為患者轉(zhuǎn)歸的有效預(yù)測因素;所得logistic回歸方程的ROC曲線下面積為0.822。 結(jié)論 影響肝衰竭患者并發(fā)侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要因素有：并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級。 【關(guān)鍵詞】&

3、#160; 肝衰竭 預(yù)后 真菌 感染 影響因素Abstract:Objective To study the factors that predict the prognosis of patients with liver failure followed by invasive fungal infections.Methods 323 hepatic failure patients with invasive fungal infections since 1985 were grouped by prognosis into two groups: improved group an

4、d ineffective group.Results When discharged, 91 patients were improved and 232 were ineffective. Significant difference were found in improved group and ineffective group at main diagnose, therapeutic effect of anti-fungal-infection, the number of liver-failure-related complications, Child-Pugh scor

5、e, TBil level and the number of White blood cell(P<0.05). In multivariate analysis, the number of liver-failure-related complications, therapeutic effect of anti-fungal-infection and Child-Pugh score are predicting factors for the prognosis of the patients. The AUC values generated by the ROC cur

6、ves for the logistic regression equation was 0.822.Conclusion The main factors that predict the prognosis of hepatic failure patients with invasive fungal infections were complications and Child-Pugh score of patients, and anti-fungal therapy effect.Keywords:hepatic failure；fungus；invasive infection

7、；predicting factors肝衰竭患者因免疫力低下極易并發(fā)各種感染，造成治療上的困難及住院時間的延長。尤其是合并真菌感染后，治療效果差、病死率高。如了解影響肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要因素，則有助于我們采取重點預(yù)防、針對性治療等措施，從而提高救治水平。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻不多，我們采用回顧性分析方法對我院近20年急慢性肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染的323名患者的臨床資料進行研究，報告如下。1資料與方法1.1病例來源通過我院病案室計算機檢索系統(tǒng)選取我院自1985年1月至2006年6月期間住院肝衰竭患者中合并有侵襲性真菌感染者共323例。其中男249例，女74例，平均年齡(49.

8、2±11.3)歲。臨床診斷急性、亞急性肝衰竭8例、慢加急性肝衰竭192例和慢性肝衰竭123例。肝衰竭診斷符合2006年肝衰竭診療指南中診斷標準1。侵襲性真菌感染診斷標準參照Therapeutic Guidelines in systemic fungal Infections(2003)和我國2005年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案) 2，3。醫(yī)院感染診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標準(試行)4。所有患者在診斷真菌感染后均根據(jù)藥敏試驗結(jié)果或經(jīng)驗性接受常規(guī)接受兩性霉素B、伊曲康唑或氟康唑等抗真菌治療以及肝泰樂、甘利欣、還原型谷

9、胱甘肽、能量合劑等保肝、支持綜合治療。1.2觀察方法與實驗室指標真菌檢測及鑒定由我院微生物研究室進行。記錄患者年齡、性別、肝病診斷和并發(fā)癥情況，包括腹水、胸水、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等;記錄患者真菌感染前抗菌素和激素使用時間，感染前患者白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(N#)、肝功能、凝血酶原活動度(PA)等指標;以及抗真菌治療后真菌感染控制情況、住院天數(shù)和出院時患者的轉(zhuǎn)歸等。將抗真菌感染治療后患者體溫恢復(fù)正常、血象恢復(fù)至感染前水平、真菌學(xué)涂片或培養(yǎng)陰性、影像學(xué)檢查恢復(fù)至感染前水平的患者歸為抗真菌治療有效組(簡稱有效組)，將治療后體溫、血象、真菌學(xué)檢查和影像學(xué)無好轉(zhuǎn)者

10、歸為抗真菌治療失敗組(簡稱失敗組)。以出院時患者主要疾病的綜合療效判斷患者預(yù)后，將患者分為好轉(zhuǎn)組(包括治愈和好轉(zhuǎn))和無效組(包括無效和死亡)。1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。兩組間均數(shù)比較采用雙側(cè)t檢驗，兩組間率的比較采用x2檢驗，多因素分析采用二項分類logistic回歸，應(yīng)用ROC曲線評價模型的預(yù)報能力。P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床資料323例患者中，男249例，女74例，平均年齡(49.2±11.3)歲。HAV感染者1例，HBV感染者273例，HCV感染者30例(HBV和HCV重疊感染者為17例)，HEV感染者1例，其它如藥物性、酒

11、精性、自身免疫性肝病和不明原因肝病患者共35例。平均住院時間(48.5±45.7)天。真菌感染屬院內(nèi)感染患者為275例(85.1%)。真菌感染前3周內(nèi)應(yīng)用過抗菌素的患者256例(79.3%)，平均應(yīng)用時間為(16.5±13.7)天;感染前3周內(nèi)應(yīng)用過激素的患者132例(40.9%)，平均應(yīng)用時間為(26.4±45.5)天。真菌感染前患者肝病Child-Pugh評分平均為(10.8±1.4)分，其中A級6例，B級36例，C級199例，82例因資料不全無法計算Child-Pugh評分?？拐婢委熡行ЫM153例，失敗組170例。出院時綜合療效判斷：好轉(zhuǎn)組91例

12、，無效組232例(包括死亡患者130例)。2.2單因素分析出院時病情好轉(zhuǎn)組患者91例中男性73例、女18例，其中年齡60歲以上者13例，60歲以下者78例。急性、亞急性肝衰竭2例，慢加急性肝衰竭38例，慢性肝衰竭51例(見表1);Child-Pugh平均(10.0±1.7)分，其中A級6例，B級14例，C級43例。并發(fā)癥數(shù)量分布見表2。真菌感染前有抗菌素和激素應(yīng)用史的分別為75例和28例，平均應(yīng)用時間分別為(17.9±12.8)天和(26.8±33.4)天;肺部感染74例，泌尿系感染5例，腹腔內(nèi)感染7例，血行感染5例;菌種分布如下：念珠菌69例，曲霉菌13例，其它

13、菌屬4例;抗真菌治療有效者81例，失敗者10例。出院時療效判斷為無效組患者233例，男性177例、女56例，其中年齡60歲以上者42例，60歲以下者190例。急性、亞急性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭154例，慢性肝衰竭72例;Child-Pugh平均(11.1±1.3)分，其中A級0例，B級22例，C級156例。并發(fā)癥數(shù)量分布具體見表2。真菌感染前有抗菌素和激素應(yīng)用史的分別為181例和103例，平均應(yīng)用時間分別為(16.0±14.1)天和(26.4±48.6)天;肺部感染202例，泌尿系感染10例，腹腔內(nèi)感染9例，血行感染11例;菌種分布如下：念珠菌157例，曲霉菌

14、49例，其它菌屬11例;抗真菌治療有效者72例，失敗者160例。對好轉(zhuǎn)組和無效組上述指標進行x2檢驗，結(jié)果提示兩組患者在主要診斷、抗真菌治療效果(表1)、并發(fā)癥數(shù)量及Child-Pugh分級(表2)上均有顯著性差異，P均<0.05。對兩組患者年齡，真菌感染前抗菌素應(yīng)用時間，激素應(yīng)用時間及感染前WBC、ALT、ALB、TBil、PA等指標進行成組t檢驗。結(jié)果提示有效組感染前TBil及WBC水平均低于無效組(t值分別為2.13和2.94，P值分別為0.004和0.034)。     10-02-02 14:21:00    

15、; 編輯：studa202.3多因素分析對上述單因素分析有意義的指標(主要診斷、并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效、Child-Pugh分級、WBC水平等)進行二項分類的logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級為患者轉(zhuǎn)歸的有效預(yù)測因素(見表3)。所得方程：logit(預(yù)后)=-3.738+0.456×并發(fā)癥數(shù)量+2.282×抗真菌療效+1.018×Child-Pugh分級(取值說明：患者預(yù)后0-好轉(zhuǎn)，1-無效;并發(fā)癥數(shù)量取值1,2,3,4;抗真菌療效0-有效，1-失敗;Child-Pugh分級1-A級, 2-B級, 3-C級)。

16、應(yīng)用該方程預(yù)測概率為檢驗變量、患者實際轉(zhuǎn)歸為金標準繪制ROC曲線(見圖1)，用以評價模型的預(yù)報能力，所得曲線下面積為0.822，95%置信區(qū)間(0.763，0.881)，標準誤為0.030。說明：以抗真菌療效為例，得出參數(shù)估計值=2.28, 標準誤=0.406, Wald卡方檢驗u值=31.624,P=0.000，說明抗真菌療效對患者預(yù)后有顯著影響，其優(yōu)勢比為9.791。3討論臨床上常見的致病真菌多為內(nèi)源性條件致病性真菌，其致病性不強，只有在機體免疫力下降或菌群失調(diào)時引起感染。肝衰竭患者機體免疫功能紊亂更加明顯，表現(xiàn)為細胞及體液免疫功能低下57;加上失代償期肝硬化患者多伴有脾功能亢進、白細胞低

17、下，極易導(dǎo)致各種感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。細菌感染使抗菌素的應(yīng)用機會增加;凝血功能障礙、出血等并發(fā)癥導(dǎo)致應(yīng)用血制品的機會增加，而(8090)年代為了預(yù)防血制品應(yīng)用時的過敏反應(yīng)，常規(guī)應(yīng)用小劑量激素。上述因素增加了伴發(fā)真菌感染的機率8。分析近20年我院肝衰竭合并侵襲性真菌感染病例323例，其中275例(85.1%)屬醫(yī)院感染。而一旦發(fā)生深部真菌感染，病死率極高。本組患者病死率40.2%，略低于文獻報道的(45.5-67.4)%911。我們按患者出院時病情將患者分為好轉(zhuǎn)組和無效組。單因素分析發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)肝病對患者預(yù)后有顯著影響，急性、亞急性和慢加急性肝衰竭預(yù)后較差。TBil高者預(yù)后差;并發(fā)癥越多，預(yù)后越差

18、;Child-Pugh分數(shù)高者預(yù)后較差。進一步說明患者預(yù)后與病情緊密相關(guān)。另外，真菌感染控制的程度直接關(guān)系患者預(yù)后，好轉(zhuǎn)組91例患者中，有81例患者是抗真菌治療有效者(占89.1%);而在無效組232例患者中，僅72例抗真菌治療取得療效(占31.3%)。這說明，肝衰竭患者合并真菌感染后在積極支持治療的同時，加強抗真菌治療是降低病死率的關(guān)鍵。 為進一步控制混雜因素，我們對單因素分析有顯著意義的指標進行多因素logistic回歸。發(fā)現(xiàn)其中抗真菌療效、并發(fā)癥數(shù)量及Child-Pugh分級是對患者預(yù)后的有效預(yù)測指標。其中抗真菌療效預(yù)測能力最大，其OR值為9.79，說明其它因素固定的前提下，抗真菌治療有

19、效患者病情好轉(zhuǎn)的機率是抗真菌失敗者的9.79倍。Child-Pugh分級預(yù)測能力次之，并發(fā)癥數(shù)量最小。所得方程：logit(預(yù)后)=-3.738+0.456×并發(fā)癥數(shù)量+2.282×抗真菌療效+1.018×Child-Pugh分級。進一步，我們應(yīng)用該方程預(yù)測概率為檢驗變量，用患者實際轉(zhuǎn)歸為金標準，繪制ROC曲線對此方程進行評價，所得曲線下面積為0.822。ROC曲線下面積0.80.9的模型被認為有非常好的預(yù)測/判斷準確性，>0.9的模型較罕見。故上述三項指標對患者的預(yù)后有較好的預(yù)判價值，值得進一步研究。有關(guān)并發(fā)癥數(shù)量對患者預(yù)后影響的報道，近年來也有報道。Hu

20、o TI等將并發(fā)癥的因素引入后，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥為肝硬化短期預(yù)后的獨立預(yù)測因素12。因此，我們可以得出影響肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者預(yù)后的兩個主要方面的因素：一是患者本身的肝功能狀態(tài)，可以用并發(fā)癥數(shù)量和Child-Pugh分級衡量;二是針對真菌感染的控制情況。因此臨床工作中，既要加強保肝治療，又要充分認識到抗感染治療的重要性。目前針對侵襲性真菌感染的診斷及治療有了較大的進展，為早期診斷、有效治療，從而降低患者病死率提供了條件?！緟⒖嘉墨I】  1中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南J.中華內(nèi)科雜志，2006，45(12)：105

21、3-1056.2Richardson MD, Jones BL. Therapeutic Guidelines in systemic fungal Infections. 3rd edJ.Current Medical Literature,2003.3中華內(nèi)科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)J.中華內(nèi)科雜志,2005,44:554-556.4中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準(試行)EB/OL. 2001, 5閆濤，季偉，王慧芬. 乙型肝炎病毒感染后機體免疫反應(yīng)的研究進展J.國外醫(yī)學(xué) 流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊, 2004,31(4)219-222.6Renate G, Vander M, Dave S, et al. Functi