治療病歷模板

1、南京某醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療醫(yī)患溝通記錄姓名 _病區(qū)床號(hào)_住院號(hào)性別 男 年齡 64入院時(shí)間2016-05-24診斷 1. 腦梗死（恢復(fù)期，左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室）2.右側(cè)偏癱 3.言語(yǔ)障礙 4.認(rèn)知障礙5.高血壓3級(jí)（極高危）一、康復(fù)治療1. 康復(fù)目標(biāo)（1）改善平衡能力，坐/站達(dá)到3/1級(jí)（2） 改善床椅轉(zhuǎn)移能力，尤其是臥-坐轉(zhuǎn)移（3）誘發(fā)出軟癱側(cè)肌肉的張力過(guò)渡到下一個(gè)階段（4）改善認(rèn)知、言語(yǔ)功能（5）提高ADL能力2. 治療計(jì)劃1.運(yùn)動(dòng)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練2.物理因子治療：低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激*2低頻脈沖電治療*2中頻脈沖電治療*23. 傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開(kāi)竅醒腦針刺療法，平衡針刺

2、療法，拔罐療法，灸療，推拿4. 言語(yǔ)障礙訓(xùn)練5. 認(rèn)知障礙訓(xùn)練3. 注意事項(xiàng)（1）防止摔倒和二次損傷（2） 嚴(yán)重高血壓（收縮壓仝 200mmH（或舒張壓仝120mmH）,暫?？祻?fù)治療。(3) 高熱患者禁行康復(fù)治療。(4) 若訓(xùn)練中發(fā)生頭暈、頭痛或惡心癥狀，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停治療。(5) 理療設(shè)備使用前需要排除禁忌癥如安裝心臟起搏器，局部有金屬等問(wèn)題以及禁忌癥的篩查。二、康復(fù)期望患者期望恢復(fù)步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、傷殘適應(yīng)/情緒患者情緒淡漠，精神狀態(tài)一般患者(家屬)：醫(yī)師：治療師：日期：般情況64歲職 業(yè)：退休南京某病人康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷病歷號(hào):號(hào):聯(lián)系電話(huà):家庭住址：江

3、蘇省首診日期:文化程度：文盲主要診斷：1.腦梗死(恢復(fù)期，左側(cè)額顳頂葉、 基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室)2.右側(cè)偏癱3.言語(yǔ)障礙4.認(rèn)知障礙5.高血壓3級(jí)(極高危)目前臨床情況：患者兩周前(2016年05月09日)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，步行不穩(wěn)，持物困難。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)黑朦暈厥，無(wú)大小便失禁，伴有言語(yǔ)不清，家屬遂送至我院急診。查頭CT示左側(cè)額顳頂葉皮層下，左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗，收住入院予以抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等藥物治療，經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，目前主要遺留右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清，為求進(jìn)一步治療收入我科，入院時(shí)患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽。飲食、睡眠及大小便正常。入院康復(fù)評(píng)定(1

4、) 偏癱運(yùn)動(dòng)分級(jí)：右側(cè)Brunnstrom分級(jí)上肢-下肢-手I-III-I(2) 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：PROME常(3) 肌力：右屈、伸肘肌 1級(jí)，右屈指肌1級(jí)，右屈髖肌3-級(jí)，右跖屈肌1級(jí)(4) 肌張力：正常(5) 平衡功能：坐/站：2/0級(jí)2. 感覺(jué)功能（1）深、淺感覺(jué)：無(wú)法配合檢查（2）疼痛：無(wú)3. 言語(yǔ)、認(rèn)知與吞咽功能（1）言語(yǔ)功能：言語(yǔ)障礙（2）吞咽功能：正常（3）認(rèn)知功能：輕度障礙4. 步行能力：Holden分級(jí)0級(jí)5. 日常生活能力：Barthel指數(shù)25分（大小便控制各10分 床椅轉(zhuǎn)移5分，重度功能障礙，日常生活明顯依賴(lài)他人）6. 其他：無(wú)主要康復(fù)問(wèn)題1. 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙Bru

5、nnstrom 分級(jí)上肢-下肢-手I-III-I，尤其上肢和手處于軟癱。下肢肌力下降2. 平衡功能障礙：坐位平衡2級(jí)；站位平衡0級(jí)3. 轉(zhuǎn)移能力：尤其是臥-坐轉(zhuǎn)移需要較大幫助4. 日常生活明顯依賴(lài)5. 認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙6. 步行功能障礙：肌力，平衡，協(xié)調(diào)，感覺(jué)以及空間認(rèn)知，運(yùn)動(dòng)控制能力均有很大障礙康復(fù)近期目標(biāo)1. 提高右側(cè)肢體肌力，對(duì)軟癱肢體進(jìn)行強(qiáng)化治療2. 站位平衡達(dá)到1級(jí)3. 改善吞咽、言語(yǔ)功能4. 提高ADL能力5. 提高臥-坐-輪椅的轉(zhuǎn)移能力康復(fù)治療計(jì)劃1. 運(yùn)動(dòng)治療（1 ）平衡訓(xùn)練 5min Bid（2）橋式運(yùn)動(dòng)5min Bid（3）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練5min Bid（4）床上與床邊活動(dòng)：上

6、、下肢自助被動(dòng)活動(dòng)；翻身訓(xùn)練等。2. 物理因子治療低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激 *2低頻脈沖電治療*2中頻脈沖電治療*23傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開(kāi)竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿4. 康復(fù)宣教（1）避免跌倒意外的發(fā)生（2）避免二次損傷（3）良肢位擺放4.病房自我訓(xùn)練：站立訓(xùn)練；雙橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練醫(yī) 師: 治療師: 康復(fù)護(hù)士： 評(píng)定日期：中期康復(fù)評(píng)定治療效果評(píng)價(jià):治療計(jì)劃:醫(yī) 師:治療師:評(píng)定日期：出院康復(fù)評(píng)定治療效果:出院指導(dǎo):醫(yī) 師:治療師:評(píng)定日期：康復(fù)治療記錄主 任:治療師:記錄日期：康復(fù)評(píng)定記錄1.偏癱運(yùn)動(dòng)分級(jí)（上天敏）部位初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定上肢下肢手2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍天節(jié)初期評(píng)定中

7、期評(píng)定末期評(píng)定3.肌力肌肉（肌群）初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定4.肌張力肌肉（肌群）初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定5. 平衡功能（Berg評(píng)定）評(píng)分項(xiàng)目初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定1.坐到站。2.獨(dú)立站立。3.獨(dú)立坐。4.站到坐。5.床-椅轉(zhuǎn)移。6閉上眼睛并維持站姿不扶。7.雙腳并攏并維持站姿不扶。8.站姿手前伸。9.由站姿撿起地上的東西。10.站著轉(zhuǎn)頭向后看。11.轉(zhuǎn)圈走360度。12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。13.兩腳前后站。14.單腳站。得分6. 步行能力（Holden評(píng)分）項(xiàng)目初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定0級(jí)不能步行或需2人以上的協(xié)助1級(jí)需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走2級(jí)需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全3級(jí)需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸 身體4級(jí)在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助5級(jí)任何地