藥物外滲如何處理

1、藥物外滲如何處理藥物外滲如何處理腫瘤外科 郭鴻超滲出滲出 & 外滲外滲l1. 藥物滲出（藥物滲出（infiltration of drug）：）：靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。l2. 藥物外滲（藥物外滲（extravasation of drug）：）：靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則：化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則： l1. 立即停止藥物注射，保留注射針頭；l 2. 回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以 3 5 mL 為宜；l 3. 可選擇性的注入 25 mg 氫化可的松或mg 地塞米松后，然后拔針；l 4. 避

2、免局部按壓；l 5. 在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射相應(yīng)的解毒劑； 化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則：化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則：l6. 抬高患肢；l 7. 根據(jù)所用的化療藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷，或用六合丹、50% 硫酸鎂濕敷；l 8. 疼痛劇烈者可用 2% 利多卡因或 2% 普魯卡因局部封閉；l 9. 若沒(méi)有解毒劑可用 2% 普魯卡因或 2% 利多卡因 2 mL + NS 5 10 mL 或用 50 100 mg 氫可局部注射； l10. 密切觀察隨訪，外滲損傷潰瘍一般 3 10 天發(fā)生，觀察時(shí)間不得少于 10 天； 化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則：化療藥物外滲時(shí)的基本處理原則：l 11. 功能鍛練：指導(dǎo)

3、并鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮嚴(yán)重后果；l 12. 出現(xiàn)嚴(yán)重的組織損傷或潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除；l 13. 將滲漏及處理情況及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生；l 14. 上報(bào)不良事件。 緊急處理緊急處理 l1. 一旦發(fā)生，立即停止藥物推注或輸注，保留注射針頭；回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以 35 mL 為宜；在滲漏部位皮下環(huán)形注射相應(yīng)的解毒劑再拔針 ；l 2. 抬高患肢 2448 h，避免局部受壓，促進(jìn)血液回流，減少局部組織腫脹；l 3. 根據(jù)所用的化療藥物進(jìn)行熱敷或冷敷或 50% MgSO4 濕敷；l 4. 疼痛劇烈者可用 2% 利多卡因 100 mg 或 2

4、% 普魯卡因 2 mL + 地塞米松 5 mg 局部封閉；l 5. 功能鍛練：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果；l 6. 密切觀察，外滲損傷潰瘍一般 310 d 發(fā)生，觀察時(shí)間不得少于 10 d。 局部外敷的選用 藥物滲出（藥物外滲）臨床判藥物滲出（藥物外滲）臨床判斷斷冷敷冷敷& 熱敷熱敷l藥物性質(zhì)不同處理方法也不同藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的：可以用熱敷，或用 95% 的酒精持續(xù)濕敷，50% 的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退，用熱敷促進(jìn)擴(kuò)散吸收。2. 藥液對(duì)組織有刺激性：冷敷或保溫。為了抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)代謝，可用冷敷，須在 6

5、h 內(nèi)進(jìn)行，24 h 后熱敷。但血管收縮藥則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高，以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。3. 對(duì)于高滲液滲漏：首先是采取用利多卡因 2 mL 加地塞米松 5 mg 加生理鹽 7 mL 進(jìn)行局部封閉，每天 1 次，共 3 5 天。用山莨菪堿針劑外敷，外敷一次的時(shí)間最好不超過(guò)半小時(shí)，每天 3 4 次。注意：注意：l1. 高滲液的外滲是不能夠用硫酸鎂和酒精的。硫酸鎂和 95% 的酒精本身就是高滲液體，只能用于血管通透性高而引起的外滲，對(duì)高滲液滲漏者，可加重組織脫水。2. 高滲液如 20% 甘露醇、10% 葡萄糖酸鈣外滲，如超過(guò) 24 h 不可熱敷，此時(shí)局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅

6、，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會(huì)加速組織壞死。特殊藥物外滲的處理：特殊藥物外滲的處理：l 血管收縮藥：血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素：可用 5 mg 酚妥拉明加生理鹽水 20 mL 局部封閉，或用 10 mg 山莨菪堿加生理鹽水 1 mL 配成 0.5% 的稀釋液濕敷。 去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：同多巴胺的處理方法，不能使用 50% 的硫酸鎂濕敷（因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死）。 刺激性藥物：刺激性藥物：如葡萄糖酸鈣、氯化鈣、七葉皂甙，可用 50% 的硫酸鎂濕熱敷 3 4 次/d（硫酸鎂只能用于因血管通透性高引起的外滲）或 0.5% 的利多

7、卡因封閉。鈣劑外滲后，如何處理？鈣劑外滲后，如何處理？l1. 抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。l2. 鈣劑外滲后宜熱敷。l3. 用 0.25%0.5% 普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。l具體方法：用 1% 普魯卡因 2 ml+生理鹽水 2 ml5m1 或 1% 普魯卡因 2 ml+地塞米松 5 mg+生理鹽水 2 ml-5 ml 局部封閉。鈣劑外滲后，如何處理？鈣劑外滲后，如何處理？l4. 局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的

8、作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。l5. 鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用 50% 硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。l6.TDP 燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。特殊藥物外滲的處理：特殊藥物外滲的處理：l 氯化鉀：氯化鉀：可用 1% 普魯卡因做局部封閉，50% 的硫酸鎂濕敷。 20% 甘露醇外滲：甘露醇外滲：可用 25% 的硫酸鎂濕敷 24 48 小時(shí)使腫脹消退。 靜脈炎：靜脈炎：水膠體透明貼、金黃散加蜂蜜、新鮮土豆片、白蘿

9、卜片外敷等，效果不錯(cuò)?；熕幬锿鉂B化療藥物外滲 冷敷熱敷各有選擇冷敷熱敷各有選擇 l熱敷 藥物：長(zhǎng)春新堿和鬼臼類。l 方法：應(yīng)滲出后立即熱敷 30 60 分鐘，水溫 40 左右，接著在 24 小時(shí)內(nèi)間斷熱敷，每小時(shí)熱敷 15 分鐘（記住：如奧沙利鉑以及長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱等不要冷敷）。對(duì)于長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱等藥物在發(fā)生外滲后的 2448 h 內(nèi)每天至少 4 次熱敷，每次 15 30 min。局部加熱可使血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物分布和吸收， l并抬高患肢，避免局部受壓。l 原理：局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張，加快外滲藥物的吸收、分散和攝取，減輕藥物外滲所致皮

10、膚傷害。早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。 化療藥物外滲化療藥物外滲 冷敷熱敷各有選擇冷敷熱敷各有選擇 l 冷敷 藥物：其他化療藥物。l 方法：注射部位間斷冰敷 24 小時(shí)，滲出后立即冷敷 30 60 分鐘，接著在 24 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)冷敷 15 分鐘（記住：這里只有奧沙利鉑、長(zhǎng)春新堿和鬼臼類是熱敷，其他的是冰敷。）l冷敷須在 6 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，24 小時(shí)后熱敷。l 原理：局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降, 可以使藥物外滲的量及正常細(xì)胞對(duì)藥物攝取減少，以達(dá)到減小滲漏范圍的目的。 l3. 濕敷 長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、

11、足葉乙甙外滲后（24 h）可選用 50% 硫酸鎂濕敷，以促進(jìn)液體吸收。l 解毒劑的選擇 l 1. 環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇 局部注射透明質(zhì)酸酶 300 u + 生理鹽水 2 mL，透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，從而使?jié)儼l(fā)生率減少了 50%。l 2. 氮芥、順鉑、絲裂霉素、更生霉素、放線菌素 選擇皮內(nèi) / 皮下注射硫代硫酸鈉（其中絲裂霉素外滲可以局部涂抹二甲亞砜，可抑制炎癥反應(yīng)和預(yù)防組織壞死）。l 3. 蒽環(huán)類 首選解毒劑右丙亞胺、右雷佐生（已批準(zhǔn)用于治療蒽環(huán)類抗生素靜脈注射給藥時(shí)的外漏），此外并可局部涂抹二甲亞砜。l 4. 阿霉素、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿 可

12、局部注射 8.4% 碳酸氫鈉 5 mL + 地塞米松 5 mg，減少藥物與 DNA 結(jié)合，減少炎癥反應(yīng)。 l提醒：冰敷、熱敷后，局部用 50% 硫酸鎂濕敷或喜療妥外涂及微波治療，也可局部黏貼水膠體敷料。l對(duì)外滲部位應(yīng)持續(xù)觀察，按藥物外滲護(hù)理單內(nèi)容及時(shí)做好記錄。如果有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可請(qǐng)外科或傷口小組會(huì)診，做清創(chuàng)處理。 l外滲原因多 預(yù)防在先不可忘l1. 發(fā)皰性：嚴(yán)重，滲漏后可引起局部組織壞死。 藥物：蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素類（柔紅霉素、放線菌素 D、絲裂霉素、光輝霉素等）、生物堿類（長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、諾維苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。l 2. 刺激性：中

13、度，滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)組織壞死。 藥物：卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。l 3. 非發(fā)皰性：輕度損害，無(wú)明顯發(fā)皰或刺激作用。 藥物：環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門(mén)冬酰胺酶等。 注：靜脈部位的疼痛或灼傷、紅腫、不能回血、輸液的性質(zhì)改變，在不能肯定是其他原因所致時(shí)，任何一個(gè)這樣的主訴或體征都應(yīng)考慮為外滲的癥狀。 l一般處理 有時(shí)，患者在輸注當(dāng)時(shí)并沒(méi)有外滲的表現(xiàn)，而在之后卻出現(xiàn)了紅腫疼痛并有水皰。l下面通過(guò)一個(gè)病例來(lái)展示筆者的處理經(jīng)過(guò)。l 患者男，78 歲。診斷：1. 急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)；2. 腦膜白血??；3. 類固

14、醇性糖尿?。?. 高血壓病。l 2017.06.21 經(jīng)左前臂淺靜脈留置針輸注鹽酸伊達(dá)比星，局部無(wú)紅腫外滲。l 2017.06.24 經(jīng)左前臂淺靜脈留置針輸注長(zhǎng)春地辛，局部無(wú)紅腫外滲。l 2017.06.28 發(fā)現(xiàn)左前臂局部紅腫，范圍 2.5 cm*3.0 cm，且表面見(jiàn)兩個(gè)水皰。外滲傷口如下圖所示。自訴左前臂陣發(fā)性觸痛，NRS 評(píng)分 2 分。予以局部予聚維酮碘消毒、喜療妥軟膏外涂處理。 2017.06.29 責(zé)任護(hù)士評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)局部水皰已破潰，紅腫面積達(dá) 5 cm*6 cm。 長(zhǎng)春地辛長(zhǎng)春地辛l根據(jù)患者的病情（化療后，粒細(xì)胞缺乏，合并感染），筆者建議改用藻酸銀敷料 + 水膠體透明貼換藥。 聚

15、維酮碘消毒，待干后用生理鹽水棉球清洗。局部用藻酸銀敷料覆蓋，外用水膠體敷料（視滲出情況選用潰瘍貼或透明貼）固定，抬高患肢。如下圖。l 2017-06-30 患者訴左前臂刺痛較前一天減輕。查體可見(jiàn)左前臂局部紅腫減輕，觸痛消失。傷口局部情況見(jiàn)下圖。l 2017-06-30 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.1109/L，中性粒細(xì)胞百分比 15.9%，淋巴細(xì)胞百分比 55.7%，血紅蛋白 69 g/L，血小板計(jì)數(shù) 20109/L。 CRP：C 反應(yīng)蛋白 1.88 mg/L。l l2017-07-03，第 2 次換藥，可見(jiàn)左前臂局部紅腫范圍縮小，創(chuàng)面新鮮，觸痛消失。繼續(xù)按第一次換藥方法處理，改用藻酸銀敷料

16、+ 水膠體透明貼。患者自訴在用生理鹽水清潔創(chuàng)面時(shí)尚有疼痛感覺(jué)。l 2017-07-05，第 3 次換藥。注意在去除藻酸銀敷料前先用生理鹽水濕潤(rùn)，然后再慢慢去除，可用無(wú)菌剪刀去除皰皮。本次換藥方法及敷料同第 2 次?；颊咦栽V在用生理鹽水清潔創(chuàng)面時(shí)已無(wú)疼痛感覺(jué)。 l2017-07-07，第 4 次換藥。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，中間尚有約 0.5 cm*1 cm 大小創(chuàng)面未愈合?？紤]到患者皮膚出汗多，血小板低，如果單用水膠體敷料可能吸收滲液的效果欠佳。繼續(xù)按上述方法換藥。 預(yù)見(jiàn)該傷口在下次換藥時(shí)將愈合。 如何局部封閉？如何局部封閉？l方法方法 1：輸液外滲時(shí)的封閉，只需把麻藥注射到皮下及筋膜。：輸液外滲時(shí)

17、的封閉，只需把麻藥注射到皮下及筋膜。方法方法 2：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，適用于上肢大范圍液體外滲。方法方法 3：用 12 號(hào)注射針刺破皮膚及筋膜，打若干個(gè)孔，利于液體外滲，無(wú)菌敷料包扎防止感染。這也是最有效的方法。護(hù)理干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)措施l（1）輸注前告知）輸注前告知l輸注上述這些高危藥物時(shí)，要向患者及家屬說(shuō)明注意事項(xiàng)，取得患方的配合。在血管選擇上，避開(kāi)關(guān)節(jié)等易“跑水”的部位，化療、搶救時(shí)使用靜脈留置針或深靜脈置管，防止藥物外滲。l（2）勤巡視勤觀察）勤巡視勤觀察l密切關(guān)注輸注部位，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，不能單靠輸液管內(nèi)有無(wú)回血來(lái)判斷。l（3）正確判斷有無(wú)外滲）正確判斷有無(wú)外滲l觀察注射部位有無(wú)腫脹，如

18、外滲，按壓可有凹陷或有張力無(wú)彈性。詢問(wèn)患者有無(wú)脹痛。護(hù)理干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)措施l（4）藥物外滲的正確處理）藥物外滲的正確處理l發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥！發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥！l藥物對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，可熱敷，50%硫酸鎂濕熱敷，促進(jìn)擴(kuò)散吸收。l冷敷是為了抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)代謝，但須在6h內(nèi)進(jìn)行，24h后熱敷。但對(duì)長(zhǎng)春新堿和血管活性藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患肢抬高，以利局部腫脹的吸收。護(hù)理干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)措施l局部封閉局部封閉：0.9%Ns5ml+地塞米松+利多卡因，在紅腫皮膚邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。邊退邊注射藥物，先把外滲區(qū)周邊封閉起來(lái)，Qd,持續(xù)3-5天。l針對(duì)性處理針對(duì)性處理：血管收縮藥，應(yīng)用熱敷，從而促進(jìn)藥物吸收，盡快消腫。高滲藥，立即停藥，冷敷，局部封閉?；熕幬?，根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗劑。護(hù)理干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)措施l水皰的處理水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，讓水皰自然吸收；大皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后，用針頭在水皰邊緣穿刺，將水皰的液體吸收，情況嚴(yán)重的，應(yīng)由傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，跟蹤處理。l外科處理：外科處理：保守療法無(wú)效者，潰瘍形成，請(qǐng)整形外科會(huì)診處理。圖片中已然形成骨筋膜室綜合癥和張力性大