臍疝修補術(shù)后同期臍重建的護理研究

1、臍疝修補術(shù)后同期臍重建的護理研究綜述關(guān)鍵詞：臍疝；無張力修補術(shù)；臍重建；護理臍是臍帶脫落后形成的瘢痕，是人體唯一自然存在的瘢痕1，是腹前壁中部三維立體的窩狀結(jié)構(gòu)2。由于臍不是生命所必需的解剖結(jié)構(gòu)且部位隱秘，長期受到人們的忽視。臍疝是腸管經(jīng)臍環(huán)向臍部突出于體表的皮下疝3，多見于兒童，成人臍疝較少見，其發(fā)病率占所有腹壁疝的6%4，其病因除臍環(huán)閉鎖不全或臍部結(jié)締組織薄弱外，主要是腹內(nèi)壓增高的因素持續(xù)存在，如多次妊娠、腹水、便秘等。長期以來，臍被認為是可有可無的結(jié)構(gòu)，在腹部切口疝及臍疝手術(shù)時常被任意破壞甚至被切除，造成部分人無臍。近年來，由于社會觀念的轉(zhuǎn)變，臍暴露的機會日益增多，其在腹部乃至全身的美學(xué)

2、作用逐漸凸現(xiàn)出來5，因此，因手術(shù)造成無臍的那部分人，尤其是年輕女性，對臍的需求日益強烈，臍重建也就日益提到外科醫(yī)師及整形美容醫(yī)師的工作日程上來。眾所周知，良好的護理對于疾病的快速康復(fù)起著舉足輕重的作用，當(dāng)然，對于臍疝修補術(shù)及臍重建術(shù)后病人的康復(fù)也不例外，現(xiàn)就臍疝修補術(shù)后同期臍重建中護理工作所起的作用進行研究，綜述如下。1 臍疝的外科術(shù)式1.1 臍疝修補術(shù)臍疝的疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜，且成人臍疝不能自愈，并存在嵌頓的危險，故應(yīng)積極手術(shù)治療。成人臍疝常用的經(jīng)典術(shù)式為Mayo手術(shù)，Mayo手術(shù)至今已有100多年的歷史，總的來說，Mayo手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后感染率較低，并發(fā)癥少，但是復(fù)發(fā)率較高，

3、可達10%-20%6-8，其原因可能在于Mayo手術(shù)局部縫合腹部時張力較高9。Lichtenstein于1986年首先提出了無張力疝修補術(shù)（tension-free hemioplasty）的概念，即以人工合成材料修補腹壁缺損10。1989年Rutkow和Rubbins首先開始采用網(wǎng)狀圓錐形材料及補片實施疝環(huán)充填式張力疝修補術(shù)11，真正開始將無張力疝修補術(shù)這一新技術(shù)應(yīng)用于臨床。隨后，國外多個醫(yī)療中心陸續(xù)開展了臍疝的無張力修補術(shù)4,6，緊接著，國內(nèi)的一些醫(yī)療單位引進了這一新技術(shù)并逐漸在臨床工作中開展起來12,13。根據(jù)國外一項多中心的統(tǒng)計資料分析7，無張力臍疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為1%，而傳統(tǒng)的Ma

4、yo手術(shù)的復(fù)發(fā)率卻高達11%，但其缺點在于手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時間長，醫(yī)療費用高，易于感染等。有研究指出14，對于腹壁缺損較?。?cm）的臍疝患者宜采用操作相對簡單的Mayo手術(shù)，而對于腹壁缺損較大（5cm）的患者最好采用無張力臍疝修補術(shù)。目前主要用于臍疝無張力修補術(shù)的人工合成材料包括聚丙烯補片、聚四氟乙烯補片、聚丙烯與聚四氟乙烯復(fù)合補片、聚酯補片及金屬網(wǎng)補片等。護理工作在臍疝患者康復(fù)過程中的作用不可低估，對欲行臍疝修補術(shù)的患者采取恰當(dāng)?shù)淖o理措施，并對面臨臍重建的患者適當(dāng)進行心理疏導(dǎo)，對于減輕病人痛苦，防止嚴重后果，加快病人康復(fù)有著十分重要的意義。對臍疝患者采用復(fù)合材料補片行無張力修補術(shù)，術(shù)前

5、認真評估患者，做好心理、呼吸道和腸道護理，合理用藥，行腹腔擴容、腹壁順應(yīng)性鍛煉；術(shù)后做好飲食護理，防止感染，預(yù)防腹內(nèi)壓增高，嚴密觀察心肺功能?？傊?，圍手術(shù)期精心護理是治療成功的關(guān)鍵。1.2 臍重建術(shù)Park15認為臍缺失是引起關(guān)注形體美的成年人尤其是女性青年心理障礙的一個病因，臍缺失使人感到不快，覺得羞恥，不愿意在游泳、體檢及公共浴池暴露臍，不敢穿顯露臍的服裝，嚴重者造成精神抑郁。臨床治療臍疝，無論是傳統(tǒng)組織修補的Mayo手術(shù)還是無張力修補術(shù)，幾乎均切除原臍。手術(shù)雖治愈了臍疝，但卻造成病人的臍缺失，對患者造成不同程度的心理影響，而臍疝修補術(shù)后同期臍重建正好解除了患者的這一顧慮，使患者的生存質(zhì)量

6、大大提高。1975年，Borges16創(chuàng)用兩側(cè)四邊形皮膚切除結(jié)合局部皮瓣的方法成功完成了2例臍缺如患者的臍再造，雖然新臍外形不太美觀，但卻促進了臍重建的發(fā)展。此后，數(shù)十種術(shù)式相繼被報道17，具體術(shù)式詳見表1.表1 臍重建術(shù)式的發(fā)展創(chuàng)始人時間手術(shù)名稱Kirianoff TG1978Y形切口三皮瓣法Jamra FA1979雙“V-Y” 皮瓣法Matsuo K1990耳廓軟骨皮膚移植再造臍Itoh Y1992錐形皮瓣法Miller MJ1993“虹膜式”臍再造法Sugawara Y1995單三角皮瓣法Onishi K1995午餐盒式法Baack BR1996反向雙Z整形術(shù)Yotsuyanagi T1

7、998雙旋轉(zhuǎn)皮瓣法Park S1999雙橢圓法臍再造法Shinohara H2000“C-V” 皮瓣法Hatoko2002全厚皮片移植法臍的重建首先要準確定位臍在腹壁的位置，否則術(shù)后臍偏離正常位置，導(dǎo)致臍孔受力異常，造成臍的形態(tài)畸形。在重新確定臍的位置時，在不致使臍莖過度牽拉的情況下，將臍的位置盡量靠近黃金分割點18，即身體上下部分之比為58處，且距腹部切口邊緣距離2cm 以上，以防止切口邊緣皮膚血運障礙。接下來進行臍重建術(shù)，臍重建術(shù)分六步實施：第一步，根據(jù)病人的身體設(shè)計一個直徑大小適宜的皮瓣，然后在盡可能保留皮膚血運供應(yīng)的前提下設(shè)計一個橫形或縱形的梭形切口，將梭形切口與半圓形皮瓣設(shè)計結(jié)合在一

8、起即為我們所要實際使用的切口；第二步，按照設(shè)計切口切除疝出的臍、疝塊和疝外被蓋，修補疝缺損并縫合關(guān)閉腱膜；第三步，按照設(shè)計的臍孔區(qū)修剪皮瓣下的脂肪組織；第四步，皮內(nèi)可吸收線連續(xù)縫合兩半圓皮瓣；第五步，將切口兩側(cè)新臍緣附近的皮下脂肪縫合成型以建立臍的側(cè)壁；第六步，將縫合后的皮瓣底部與腹壁腱膜縫合固定，最后縫合其余切口各層。在臍孔外面壓迫棉球和塔形沙墊，彈力粘膏原位固定。至此，臍重建工作基本完成，五天后打開敷料檢查皮瓣成活和傷口愈合情況。對于臍重建后新臍的恢復(fù)，精心的護理必不可少，可從皮膚護理、日常生活護理、飲食護理、心理護理等方面著手，為新臍的建成和病人的康復(fù)創(chuàng)造有利條件。2 圍手術(shù)期護理2.1

9、 術(shù)前護理2.2.1 護理評估首先要詳細詢問病史并給予全面查體,了解患者對手術(shù)的耐受性，臍疝患者部分是老年人,多伴有全身性疾病,故為老年患者實施臍疝修補術(shù)并同期臍重建術(shù)前,一定要對其全身狀況進行充分評估,包括了解其有無貧血、低蛋白血癥、肥胖癥、糖尿病、高血壓、心肺功能異常等,觀察其有無咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等易致腹壓增高的因素19。根據(jù)患者臍疝形成的原因、患者的年齡、身體狀況及病史制訂出具有針對性的術(shù)前準備和治療護理計劃。術(shù)前了解患者的咳嗽、咳痰和吸煙史,尤其對呼吸功能差和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者要慎重評估,需經(jīng)充分準備后再手術(shù)20,21。協(xié)助醫(yī)生測量患者腹壁缺損大小,評估腹直肌的張力，仔細

10、測定疝環(huán)大小和周圍組織的強度,以確定應(yīng)用補片的規(guī)格。由于患者行臍疝修補術(shù)并同期臍重建術(shù)，擔(dān)心手術(shù)能否成功,風(fēng)險如何，加之對復(fù)合材料補片不了解,應(yīng)評估患者有無緊張、焦慮、恐懼等心理狀態(tài)并設(shè)法減輕或消除之。2.1.2 心理護理疾病的長期折磨給臍疝患者心理上帶來了痛苦，加上患者對新的術(shù)式還不太了解，對重建后的新臍的形態(tài)及效果充滿期待又雜以擔(dān)心顧慮，因而醫(yī)護人員應(yīng)和家屬合作對患者做好心理疏導(dǎo),向患者解釋手術(shù)的必要性和重要性，介紹應(yīng)用補片修補的優(yōu)點。在生活護理上,應(yīng)盡量滿足患者的愿望及合理的要求；在心理溝通上,與患者建立良好的護患關(guān)系,經(jīng)常給予支持和鼓勵,使患者提高戰(zhàn)勝疾病的自信心,以積極樂觀的態(tài)度面對

11、自己的疾病和健康狀況22。必要時可請同類疾病臍重建術(shù)后的患者與其交談,減輕或消除患者心中的顧慮和恐懼心理,以良好的心態(tài)積極配合治療和護理。2.1.3 改善患者全身狀況，加強飲食護理 糾正低蛋白血癥，對營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)攝入,術(shù)前保證蛋白質(zhì)及各種維生素攝入,飲食上供應(yīng)營養(yǎng)豐富、易消化的軟質(zhì)流食，尤其對于伴有肝硬化的臍疝患者，因病人長期處于低蛋白血癥的狀態(tài)，免疫力低下，腹水產(chǎn)生增多，應(yīng)更加注意補充充足且優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)食物，必要時可以靜脈滴注人白蛋白懸液以糾正患者的低白蛋白血癥。另外，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生及切口感染，減輕患者的痛苦。具體來說，術(shù)前1h靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)常規(guī)

12、使用7-10d。232.1.4 腹腔擴容及腹壁順應(yīng)性鍛煉由于疝內(nèi)容物長期突出,腹腔容量降低,巨大疝囊形成的“小腹腔”使腹腔內(nèi)臟器功能及壓力達到一種新的平衡狀態(tài)。當(dāng)疝內(nèi)容物突然還納腹腔后,新的平衡狀態(tài)被打破,腹內(nèi)壓迅速升高,常引發(fā)腹腔間隔綜合征,導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭24。為防止此類并發(fā)癥,術(shù)前2周遵醫(yī)囑將患者的疝內(nèi)容物盡量回納腹腔并應(yīng)用腹帶加壓包扎,觀察其心肺功能狀況,使其逐漸適應(yīng)手術(shù)后腹腔內(nèi)壓力的變化過程。如2周后患者已能耐受且無胸悶、氣促現(xiàn)象,則可實施臍疝修補術(shù)并同期臍重建。2.1.5呼吸道和腸道準備 為提高手術(shù)的安全性及成功率,減少并發(fā)癥,加強呼吸道功能的管理對臍疝患者非常重要。呼吸功能

13、準備包括:要求患者戒煙,測定其肺功能和動脈血氣,指導(dǎo)患者進行胸廓鍛煉和膈肌鍛煉,盡可能增加肺活量；鼓勵患者行走及進行上下樓梯鍛煉；耐心指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽和腹式呼吸,以減輕術(shù)后呼吸受限及通氣不足；指導(dǎo)患者掌握術(shù)后正確的咳嗽方法,咳嗽時用雙手按壓手術(shù)切口的兩側(cè),向中下方施加壓力,以減輕咳嗽引起的切口疼痛,促進切口愈合。此外, 術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食,口服甲硝唑、卡那霉素等抗生素,術(shù)前1 d服復(fù)方導(dǎo)瀉藥,術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸并放置胃管，將腸道準備的目的、意義向患者解釋,以取得患者配合。充足的腸道準備可以減少術(shù)后腸脹氣,避免早期排便,從而在術(shù)后早期避免了腹內(nèi)壓增高,促使補片更好地修復(fù)組織

14、,提高了手術(shù)成功率,降低復(fù)發(fā)率。2.2 術(shù)后護理2.2.1 術(shù)后日?；A(chǔ)護理 患者返回病房后幫助其取仰臥位、頭部偏向一側(cè)。術(shù)后6 h安置患者于舒適的半坐臥位,可緩解手術(shù)切口張力,減輕疼痛,避免膈肌抬高。術(shù)后每天檢查切口的愈合情況及新臍的形成情況，察看是否有感染的跡象，必要時行B超檢查補片周圍的浸液情況25。并注意觀察切口滲血、滲液情況,保持敷料清潔、干燥。術(shù)后1周內(nèi)患者可在床上適當(dāng)活動, 1周后可下床行走。2.2.2 全身皮膚護理和臍疝局部皮膚護理 一般臍疝患者皮膚營養(yǎng)差,容易并發(fā)皮膚感染,且難以愈合?；颊咂綍r宜穿寬大柔軟透氣的棉布內(nèi)衣,每日用溫水擦浴,減少代謝產(chǎn)物潴留引起皮膚瘙癢。皮膚發(fā)癢時

15、忌用手抓,以防抓破皮膚引起感染。保持床鋪清潔干燥,足部及其他接觸床面水腫部位可用棉墊,并給熱敷或按摩,促進血液循環(huán),預(yù)防褥瘡的發(fā)生。除做好全身皮膚護理外,對肝硬化大量腹水伴重度臍疝的患者應(yīng)重點做好臍部皮膚的日常護理26。術(shù)后一段時間內(nèi)患者仍應(yīng)繼續(xù)使用彈力腹帶束扎新建臍部。對于臍部皮膚完整使用自制紗布團者,在用前應(yīng)常規(guī)消毒臍部皮膚后再將紗布團壓迫新建臍處,外用腹帶固定,固定時要注意松緊度,每日放松1 次,觀察臍部皮膚的血運情況,放松時間最好定于患者大便后,以免患者大便時腹壓增加而出現(xiàn)意外。注意這類患者腹壁不適合用膠布粘貼,以免膠布撕除時造成皮膚損傷引發(fā)局部感染。2.2.3 飲食護理 術(shù)后應(yīng)幫助患

16、者盡快恢復(fù)胃腸道功能,糾正營養(yǎng)不良，待患者肛門排氣、腸蠕動恢復(fù)后,立即鼓勵其進食流質(zhì)飲食,以盡快恢復(fù)腸黏膜對細菌的屏障功能,防止細菌易位。以后以富含蛋白質(zhì)、維生素、易消化的半流質(zhì)飲食或軟質(zhì)飲食為主。2.2.4 防治感染 術(shù)后早期常見的局部并發(fā)癥主要是皮下積液和切口感染。術(shù)后處理的關(guān)鍵是應(yīng)用抗生素和有效切口引流;保持新建臍孔的清潔、干燥。術(shù)后密切觀察患者的體溫變化,常規(guī)應(yīng)用抗生素7-10 d。應(yīng)用引流管進行持續(xù)負壓引流,確保引流管通暢,觀察引流液的量及性狀,及時傾倒引流液,更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作,避免逆行感染。術(shù)后引流管放置的時間視引流量和引流液性質(zhì)而定,那冬鳴等13認為引流管宜在術(shù)后48

17、-72h引流液減少（<5ml/L）后及時拔除，以防腹壁竇道形成。臨床實踐證明,如果手術(shù)創(chuàng)面大、引流物多時,可適當(dāng)延長引流時間，過早拔管存在局部積液的可能而誘發(fā)感染。對于高齡患者及免疫力低下者，術(shù)中及術(shù)后一定要應(yīng)用抗生素，一旦發(fā)生感染，要及時開放切口引流。有報告認為27，切口感染經(jīng)局部處理確可愈合，但如出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)及時取出補片清創(chuàng)。因為此時補片多已成為感染灶，而且往往引流不暢，最終會形成竇道經(jīng)久不愈。如堅持認為補片有良好的組織相容性和抗感染能力而執(zhí)意不取出，只能使病程延長，增加患者的痛苦。2.2.5 心肺功能監(jiān)護 術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止咳、化痰、平喘、鎮(zhèn)痛藥物可改善患者的呼吸狀況,減少腹腔內(nèi)壓力突

18、然變化和縫合部位的張力,有利于切口愈合。盡管患者術(shù)前接受了腹帶束腹適應(yīng)性訓(xùn)練,但術(shù)后仍需選擇合適的腹帶加壓包扎,松緊適宜,避免過緊影響腹肌運動而加重呼吸困難。故術(shù)后需要嚴密監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)功能變化,包括呼吸頻率、幅度、血氧飽和度、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標,評估循環(huán)負荷狀況。調(diào)節(jié)合理的補液速度、低流量持續(xù)吸氧是關(guān)鍵。對痰液明顯增多患者除加強藥物治療外,鼓勵其用正確的咳嗽方法咳痰,加強叩背護理,控制肺部感染。繼續(xù)進行呼吸訓(xùn)練,鼓勵患者早期下床活動,可促進心肺功能恢復(fù),防止發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。有人主張早期去除胃管,減少對呼吸的影響。232.2.6 防止腹內(nèi)壓增高 應(yīng)避免各種增加腹壓的誘因

19、,防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后繼續(xù)使用腹帶加壓束扎保護2周以上,可進一步減輕臍疝缺損處的張力,同時壓迫原疝囊的死腔,降低血腫發(fā)生率。飲食中應(yīng)適量增加纖維性食品,多進食新鮮的蔬菜和水果,防止便秘,保持大便通暢,避免用力排便。對術(shù)前便秘患者術(shù)后繼續(xù)行通便治療,并指導(dǎo)其早期活動,對促進腸蠕動、防止便秘有較好的作用。同時做好保暖工作,防止患者感冒咳嗽。對脾氣暴躁的患者要耐心說教開導(dǎo),以穩(wěn)定患者情緒,避免發(fā)怒沖動出現(xiàn)。囑患者術(shù)后早期避免劇烈運動,防止腹內(nèi)壓突然增高。3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后繼續(xù)束扎腹帶2-3個月，術(shù)后6個月內(nèi)屬結(jié)締組織愈合期,故指導(dǎo)患者在此期內(nèi)禁止進行劇烈體育活動和重體力勞動。要預(yù)

20、防和治療一切會引起腹內(nèi)壓增高的疾病,防止臍疝復(fù)發(fā)和新臍損害。指導(dǎo)患者觀察手術(shù)切口愈合情況,如發(fā)現(xiàn)切口下方皮膚隆起,懷疑有發(fā)生血腫的可能,應(yīng)及時就診。每年復(fù)查1次,注意有無復(fù)發(fā)。密切觀察新建臍部的愈合情況。參考文獻1 baroudi R.UmbilicoplastyJ.Clin in Plast Surg,1975,2(3):431.2 Itoh Y,Arai K.Umbilical reconstruction using a cone- shaped flapJ.Ann Plast Surg,1992,28(4):335.3 趙明，馮建銘，李薇，等.臍膨出與臍疝的分類編碼問題J.臨床誤診誤治

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