藥灸結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎初步臨床觀察

1、 藥灸結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎初步臨床觀察王 艦， 吳明霞， 陳嵐榕， 吳加勇（福建省中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）關(guān)鍵詞: 膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎； 灸法； 中藥內(nèi)服中圖分類號(hào):R246. 2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)病、常見病，發(fā)病率2%6%，農(nóng)村發(fā)病率為9.6，城市退體人群為49.0%1，其引起的疼痛與功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，臨床上保守治療多采用非類固醇類消炎止痛藥物( NSAID)對(duì)癥處理，關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥:常用的有糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸，此外有功能鍛煉、物理療法(熱療、冷療、超聲波等)等方法，總的來說，療效欠佳。筆者采用藥灸結(jié)合補(bǔ)肝脾腎的方法

2、，開展隨機(jī)、對(duì)照的膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床試驗(yàn)，采用國際通行的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)問卷2進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察藥灸結(jié)合治療的有效性。1臨床資料1.1一般資料 60例均為2003年9月一2006年11月福建省第二人民醫(yī)院門診病人，采用隨機(jī)抽樣法，將患者按就診順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中提取隨機(jī)數(shù)字，分為藥灸組30例和對(duì)照組30例。藥灸組年齡4579歲，平均63.5歲;病程113a,平均10. 5a.。對(duì)照組年齡4577歲，平均年齡64歲；病程6個(gè)月12a,平均9a。2組病例在年齡與病程方面上，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡、性

3、別不限;符合國內(nèi)常用的1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)3, x線片示至少一個(gè)骨贅(Kellgren- Lawrence grade2,3);過去1個(gè)月中大部分時(shí)間有中等或明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛；自愿接受隨機(jī)分組，簽署知情同意書者。-1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷有急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、半月板損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)患者；懷孕和哺乳期婦女；伴有心、腎、肝臟等嚴(yán)重疾??；惡性腫瘤患者、全身感染或傳染性疾病患者；過去6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或透明質(zhì)酸(包括關(guān)節(jié)手術(shù)或局部用藥)或接受針刺治療者；參加有關(guān)藥物試驗(yàn)者。-2 方 法2.1隨機(jī)化與試驗(yàn)分組 按患者就診的順序號(hào)查所對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字(

4、豎行順序)，隨機(jī)分成兩組: 藥灸組及對(duì)照組，每組30人，試驗(yàn)前，采用“信封法”隨機(jī)化分配，專人分組后，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生拆閱相應(yīng)序號(hào)的信封以確定病人分入組別，負(fù)責(zé)評(píng)估的醫(yī)生不知分組情況。2.2治療用材料 選用蘇州東方艾絨廠生產(chǎn)清艾條，及安徽天長市壽民灸具廠灸架。鹽酸氨基酸葡萄糖選用香港澳美制藥廠生產(chǎn)，商品名為奧泰靈的品種。2.3 治療方法 對(duì)照組：予鹽酸氨基葡萄糖（商品名：奧泰靈，香港澳美制藥廠）0.75 Bid口服， 藥灸組：選用脾俞、腎俞、太白、陰谷，左右側(cè)交替，選用蘇州東方艾絨廠生產(chǎn)清艾條及安徽天長市壽民灸具廠灸架進(jìn)行灸療，同時(shí)可用4個(gè)灸架同時(shí)治療，每穴灸12h。中藥口服：根據(jù)患者肝腎虧虛的

5、特點(diǎn)，治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方用醫(yī)宗金鑒中補(bǔ)筋丸加減：丁香6g，沉香1.5g（后下），川牛膝15g，五加皮15g，蛇床子10g，茯苓30g，蓮子心3g，肉蓯蓉30g，當(dāng)歸15g，熟地黃60g，丹皮15g，木瓜15g，生曬參15g，白術(shù)30g，木香10g，以上中藥每日1劑，連服2周。3 結(jié)果3. 1療效評(píng)定指標(biāo) 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)評(píng)價(jià)方案,包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)難度指標(biāo)，W OMAC評(píng)估在治療前，治療后2周各進(jìn)行1次，共2次。3. 2統(tǒng)計(jì)分析方法 采用重復(fù)測量方差分析方法對(duì)2組的差別進(jìn)行檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05。3.3 W OMAC關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù)。

6、表1 治療前后病人W OMAC關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù)組 別 n 疼痛 僵硬 功能程度藥灸組治療前 30 7.69+3.38 1.70+1.48 24.15+14.50藥灸組治療后 30 3.93+3.01 1.20+1.25 18.78+12.99對(duì)照組治療前 30 7.16+3.59 2.53+2.38 24.69+15.48對(duì)照組治療后 30 4.71+3.29 1.78+2.21 20.81+16.01 藥灸組治療2周后與治療前比較疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬積分、功能程度均有明顯差異，P<0.05。 對(duì)照組治療2周后與治療前比較疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬積分、功能程度均有明顯差異，P<0.05。 藥灸組

7、治療2周后與對(duì)照組治療2周后比較疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬積分、功能程度均有明顯差異，P<0.05。4 討論臨床上保守治療多采用非類固醇類消炎止痛藥物( NSAID)對(duì)癥處理，長期服用其對(duì)胃腸道的影響常使患者不能耐受而終止治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥:常用的有糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸，糖皮質(zhì)激素維持時(shí)間不長，不易反復(fù)使用，因其抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，加速關(guān)節(jié)軟骨退變，有引起晶體性關(guān)節(jié)炎的可能，透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射有一定療效，需反復(fù)進(jìn)行，此外針對(duì)不同病人，可通過功能鍛煉、物理療法(熱療、冷療、超聲波等)，達(dá)到增加局部血液循環(huán)和松弛肌肉的目的，總的來說，治療方法療效均欠佳，且多有明顯副作用。 張氏醫(yī)通云:“膝為筋

8、之府膝痛無不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。如果肝陰、肝血虧虛，則筋膜失養(yǎng)，或者疏泄太過，木旺乘土，脾失健運(yùn)，濕濁之邪阻塞膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)，陽氣不通則表現(xiàn)為膝部疼痛、腫脹、屈伸不利等一系列癥狀。研究證明，腎虛時(shí)血液粘度增加，紅細(xì)胞流動(dòng)變慢，血小板聚集度增加;腎陽虛時(shí)毛細(xì)血管管襟開放數(shù)減少，血色深紅，血流變慢，這些氣滯血瘀的表現(xiàn)，直接影響骨與軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)4；KOA從病理上看,其最先病變部位為關(guān)節(jié)軟骨,滑膜、軟骨下骨等關(guān)節(jié)周圍組織.這些組織均屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。根據(jù)“肝主筋”、“膝為筋之府”的理論我們認(rèn)為KOA 與肝相關(guān)；研究發(fā)現(xiàn).自由基可抑制軟骨細(xì)胞DNA,基質(zhì)蛋白多糖及膠原的合成.并促進(jìn)后

9、二者的降解.同時(shí)引起軟骨細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷.故認(rèn)為自由基是KOA發(fā)病的重要因素。脾虛患者往往自由基增多，可能是KOA的分子生物學(xué)基礎(chǔ)5。從治療上，灸療長于溫陽補(bǔ)氣，故用灸療溫補(bǔ)脾腎，中藥則較灸療更能有效地補(bǔ)肝腎，益陰血。所以采用藥灸結(jié)合的方法綜合治療，灸脾俞、腎俞補(bǔ)脾腎以治其本，“輸主體重節(jié)痛”，故取太溪、太白。采用灸器則克服了灸量往往不夠的缺點(diǎn)。參考文獻(xiàn):1張乃崢，施金勝. 膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查J. 中華內(nèi)科雜志, 1995, 34( 2):84.2Bellamy N, Buchanan W. Validation study of WOMAC :a health status in

10、stmment for measuring clinical important patient relevant outcomers to antirheumatic drug therapy in patients with OA of the hip or knee J. J Rheumatol 1988,15 1833-1840.3Hocbberg M c, Altman R D, Brandt K D, et al Guidelines for the medical management of osteoarthritis; Partl. Osteoarthritis of the

11、 hips(J). Arthritis rheum, 1995, 38: 1535-1540.4胡勁松，曾一林. 退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)理研究J. 中醫(yī)正骨，1999，11（12）:49-50.5呂愛平，李德新.脾胃虛弱導(dǎo)致衰老的機(jī)制探討J.遼寧中醫(yī)雜志，2001, 28( 2): 71.入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)4診斷為膝1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的、手、J髓關(guān)節(jié)的腎關(guān)節(jié)炎患者。、唯紅賀憲，魏春山，陳孝銀.“腎主骨”在骨傷臨床中運(yùn)用J.安徽 中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,23（1）: 4一6【3 Yuan GH, Masuko-Hongo K, kato T, e al. Immunologie in

12、tervention in the pathogenesis of osteoarthritis J.Arthritis Rheu-m, 200飛48( 3): 602一61 I.4 “膝為腎之路”木明醫(yī)指掌指出“勞傷乎肝，應(yīng)于筋極”;研究表明.由于機(jī)械性外傷或炎癥等因素造成軟骨損傷.使軟骨成分暴露.誘導(dǎo)自體免疫性關(guān)節(jié)炎，并產(chǎn)生一些細(xì)胞因子、趨化因子、含氮氧化物、前列腺素及一些具有損傷機(jī)體作用的酶。它們能破壞軟骨基質(zhì).使一些骨抗原反應(yīng)暴露于免疫反應(yīng)中，引起自身免疫反應(yīng)性損傷。 膝Id,關(guān)節(jié)炎是Id,關(guān)節(jié)炎是最常見的一種疾病.多見幾中老年人。山幾膝關(guān)節(jié)負(fù)重大.活動(dòng)多.關(guān)節(jié)周圍切帶肌肉在退變過程中

13、易形成慢性積累性勞損.關(guān)節(jié)滑膜與關(guān)節(jié)囊受磨擦刺激If1J充fbJ.、水腫、增生、肥厚、滑液增多.產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎;同時(shí)關(guān)節(jié)軟Id,在長期的負(fù)重工作中出現(xiàn)退行性變、軟Id,軟化.步發(fā)滑膜、關(guān)節(jié)囊、J L肉進(jìn)一步受損。病理變化山最初的軟Id,改變進(jìn)一步侵犯軟Id,卜Id,板以及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織.山此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直、畸形、功能障礙等癥狀。此病起病隱匿.進(jìn)展緩,陛.發(fā)病后治療困難。木病屬中醫(yī)Id,痹”范疇.多因中老年人肝腎虧虛.氣血_不足.筋I(lǐng)d,失幾濡養(yǎng).陽虛寒凝.經(jīng)脈疲阻不通;又因過度負(fù)重.耗氣傷血_.風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋I(lǐng)d,導(dǎo)致氣血_疲阻.痰阻濕滯.疲濁郁久化熱If1J致病。治療以溫經(jīng)通絡(luò)

14、為主.針刺治療膝沖關(guān)節(jié)炎.主要有溫經(jīng)散塞、疏通經(jīng)絡(luò)、益氣補(bǔ)血_等作用。穴位多采用局部選穴法.有利J幾局部病變的改善f l靈樞·自·針:“揚(yáng)刺者.正內(nèi)一傍內(nèi)四If1J浮之.以治寒氣之博大者也?！蓖ㄟ^刺激膝關(guān)節(jié)周圍穴位.促進(jìn)肌體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì).消除損傷處的致痛物質(zhì).提高患膝痛Il.促進(jìn)損傷修復(fù).達(dá)到鎮(zhèn)痛日的。同時(shí)配合溫針艾灸.借艾條溫?zé)峒凶饔没疾√?激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣以疏通經(jīng)脈、行氣活血_.使局部血_管擴(kuò)張.血_流速度增快.有利幾局部組織的供氧與營養(yǎng)的供給l步促進(jìn)血一循If1J起止痛抗炎的作用。臨床發(fā)現(xiàn)針灸雖然不能消除Id,F9質(zhì)增生的情況.但可有效地改善病人的ail狀51.木

15、組臨床控制率為86%.復(fù)發(fā)率為11. 6%。溫針揚(yáng)刺較服西藥有療效顯著、無.nl作用、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)l從。此法值得臨床推廣應(yīng)用。2.2維生素B12 0.5mg 穴位注射 0.9%氯化鈉注射液 250ml 丹紅注射液 20ml Qd長春西汀20mg Qd靜脈滴注克朗寧45mg Bid辛伐他汀 20mg Qid科素亞50mg Qd酮替芬1mg QN谷維素20mg tid萬爽力20mg tid絡(luò)活喜5mg Qd養(yǎng)血清腦顆粒 2盒 4g tid2 3治療方法 穴位照射組:以復(fù)合激光照射犢鼻穴20m in 對(duì)照點(diǎn)照射組:以同樣激光照射患側(cè)排骨小頭20m in 治療過程中病人仰臥，佩帶深色墨鏡，使病人不知分

16、組情況隔口1次，每周3次，共治療4周，即12次242患者一對(duì)治療反應(yīng)的總體評(píng)價(jià)在4周治療結(jié)束后詢問病人對(duì)治療的總體評(píng)價(jià)，包括很好、好、一般和無效4個(gè)等級(jí)243交全性評(píng)價(jià)記錄所有觀察到的和用“自上次檢查后您有何不同的感覺了”問句詢問得到的不良事件244服藥情況記錄患者一服藥情況，治療過程中應(yīng)保持穩(wěn)定，如有變化要告知醫(yī)生25統(tǒng)計(jì)分析方法 采用重復(fù)測m:方差分析方法對(duì)兩組的差別進(jìn)行檢驗(yàn)，f段設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0 OS3結(jié)果 共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者一40例，穴位照射組、對(duì)照點(diǎn)照射組各20例，年齡50- 73歲，其中男5例，女35例，平均年齡X59. 75士5. 86 )歲，平均病程5 1士5

17、. 79)年治療前組間年齡、病程、患膝情況、男女比例無uJ顯差異(P=0 308- P=1. 000)患者一般資料l表1 表1病人一般資料 分組穴位組(，=20)對(duì)照點(diǎn)組(，=20) 年齡(歲)GO 10士G 83 59 40士G IS 病程(年)G OS士G 51 4 10士4 84 性別(女/男)18/2 17/3 患膝雙側(cè)沖側(cè)13/7 13/7結(jié)果共有3(名患者完成第1療程其中穴位照射組19例對(duì)照點(diǎn)照射組17例:共有31名患者完成第2療程其中穴位照射組1A例對(duì)照點(diǎn)照射組13例由于6次治療后對(duì)照點(diǎn)照射組脫落病人超過20'/c不符合臨床試驗(yàn)要求儀對(duì)完成6次治療者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析3 1 W

18、 OMAC關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù) 治療前后病人W OMAC關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù)見表2 表2病人W OMAC分?jǐn)?shù)(x士、) 分組疼痛僵硬功能程度 基線治打2周穴位組(:二9)對(duì)照點(diǎn)組(:二7)穴位組(:二9)對(duì)照點(diǎn)組(:二7)7. 79士I 427 06士1 ss1 9s士2 90S 69士3 3173士s02 a2士2 2023士35，士，1924 6s士4 s924 sa士5 5318 87士3oa19. 78士S 89 1與治of NiJ比較:，P二0 000 # P二0 014. 穴位照射組治療2周后與治療前比較疼痛積分有.iv著改0 ( P = 0 000)功能程度有撤著改: ( P=0 014)>而

19、關(guān)節(jié)德硬積分治療前后無明撤差異(P=0 13s> 對(duì)照點(diǎn)照射組治療2周后與治療前比較疼痛積分無u) ,差異(P = 0 111，功能程度積分無u) ,差異(P=o o>>關(guān)節(jié)德硬積分亦無u) ,差異(P=o X99) 治療前后疼痛積分、德硬積分、功能程度積分穴位照射組和對(duì)照點(diǎn)照射組組間比較均無明撤差異(P=o lol一P=Q 983)3 2患者對(duì)治療反應(yīng)的總體評(píng)價(jià) 患者對(duì)治療的總體評(píng)價(jià)兩組間無明.iv差異(P =Q 19s),見表3 表3患者對(duì)治療反應(yīng)的總體評(píng)價(jià) 分組無效%)一般%)好%)寧民好%) 穴位組3( IS 79) 3( IS 79) 8(42 I I) 3( IS

20、 79) 對(duì)照點(diǎn)組3 Iz 6s> 8( 4z o6> 4( 23 s3> 2 I I. 76>33交個(gè)性評(píng)價(jià) 試驗(yàn)過程中穴位照射組共有3例在照射部位出現(xiàn)自徑約2m m紅暈數(shù)小時(shí)后自行恢復(fù)正常不需治療余米見與激光照射有關(guān)的不良反應(yīng)2治療方法2. 1溫針揚(yáng)刺組患者取仰臥位或屈膝坐位.采用華佗牌0. 35 mm X 50 mm的不銹鋼毫針直刺患膝最痛l從.然后在其上、卜、左、右各刺1針.方向指向最痛處.行針得氣后.在針尾套上1. 5 cm長的艾條l從燃.溫灸2段后出針.每日治療1次.to次為1療程.每療程陽J 1e3人.共治療2個(gè)療程。2. 2對(duì)照組每人服芬必得2次.每次2

21、粒.療程同治療組。3療效觀察3. 1觀察指標(biāo)觀察膝關(guān)節(jié)疼痛(疼痛、壓痛)、腫脹、功能障礙(支持、交鎖、不穩(wěn)定、上卜樓梯、卜蹲)等情況。3. 2療效標(biāo)準(zhǔn)按1.vsholm功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)z1評(píng)定:( 1)關(guān)節(jié)持續(xù)嚴(yán)重疼重0分).無疼痛(5分);2)不能支撐負(fù)重0分).不需支撐5分);(3)關(guān)節(jié)絞鎖(0分).無絞鎖(15分);(4)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(0分).穩(wěn)定(25分);(5)關(guān)節(jié)持續(xù)壓痛(0分).無壓痛(25分);6)關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹0分).無腫脹(10分);( 7)不能上樓梯0分).上樓梯正常(10分);8)不能卜蹲(0分).卜蹲正常(5分)。90 100分為臨床控制;75 89為顯效;50 74為有效;

22、50以卜為無效。3. 3統(tǒng)計(jì)方法采用spssl0. 0 for -indcn-s軟件統(tǒng)計(jì)分析.進(jìn)行t檢驗(yàn)與x2x檢驗(yàn)。3. 4治療結(jié)果3. 4. 1療效比較兩組均在治療2個(gè)療程后根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較.x 2 = 5. 203, P < 0. 05.治療組優(yōu)幾對(duì)照組。見表1。 表1兩組臨床療效比較例(%) 組別膝關(guān)節(jié)數(shù)臨沐控制顯效有效無效總有效率治打組135 86(63.70le) 21( 15.60le) 25( 18.50le) 3(2.20le) 97.80le對(duì)IV組49 24( 49. 00le ) 9( I 8. 30le ) 10( 20. 40le ) 6( 12. 30le ) 87. 70le3. 4. 2兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療前治療組為38.2 1 6. 2.對(duì)照組為38. 5