胰島素起始治療(八一賓館).

1、胰島素的起始治療基因易感性 環(huán)境第一時相胰島素反應缺失胰島素脈沖分泌受損細胞衰減期細胞衰竭期Joslin-糖尿病學第14版.2型糖尿病的兩大發(fā)病機制型糖尿病的兩大發(fā)病機制UKPDS的啟示：的啟示：隨著病程進展，隨著病程進展，2型糖尿病患者型糖尿病患者細胞功能進行性衰退細胞功能進行性衰退診斷時間（年）細胞功能(%)N = 376診斷糖尿病時細胞功能降低超過50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:12493 3UKPDS提示：在確診6年后大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A

2、 et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.從 UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長隨糖尿病病程的延長而而增加增加4藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉變藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉變藥物治療藥物治療口口服服降降糖糖藥藥物物胰胰島島素素治治療療5 5傳統(tǒng)傳統(tǒng)T2DM治療手段治療手段: “治療治療-失敗模式失敗模式”Campbell I

3、W. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631;Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005; 59:134555.眾人皆知的傳統(tǒng)治療模式:以控制癥狀為目標，胰島素啟動晚，血糖控制不理想786910口服藥 單藥飲食和運動口服藥 聯(lián)用口服藥 增加劑量口服藥和每日多次胰島素口服藥和基礎胰島素HbA1c, %平均HbA1c 糖尿病病程時間ADA目標769810平均HbA1c HbA1c（

4、%）糖尿病病程口服藥 單藥飲食和運動口服藥 聯(lián)用口服藥 劑量增加每日多次胰島素注射口服藥和胰島素時間Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625631; Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:13451355.眾人皆知的傳統(tǒng)治療模式當前的治療模式當前的治療模式以血糖達標為驅動力的階梯治療方案高血糖治療路徑高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南. 2013

5、年版.|血糖控制目標個體化是關鍵：年輕健康的患者采用相對嚴格的目標（6.0%6.5%）；對于老年、有合并癥以及低血糖傾向的患者采用相對寬松的目（7.5%8.0%+）。 AACE=美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會CDS=中華醫(yī)學會糖尿病學分會ADA=美國糖尿病協(xié)會HbA1c=糖化學紅蛋白IDF=國際糖尿病聯(lián)盟血糖變量ADAAACEIDFCDS糖化血紅蛋白（%）7.06.57.07.0空腹/餐前血糖，mmol/L 4.4-7.26.16.54.4-7.0餐后血糖，mmol/L10.07.89.010Diabetes Care January 2016 39:Supplement 1 S1-S2;AACE/A

6、CE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1)Diabetes Res Clin Pract. 2014 Apr;104(1):1-52. 2013 CDS 中國2型糖尿病防治指南設定個體化治療目標設定個體化治療目標l更嚴格的血糖控制更嚴格的血糖控制v適應人群：糖尿病病程短，可預見的生存期長，無嚴重冠心病v控制目標：HbA1C 7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低l更寬松的血糖控制更寬松的血糖控制適應人群：嚴重低血糖發(fā)生史；可預見的生存期有限的；嚴重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾病；糖尿病病程長控制目標：比HbA1C 7%

7、胰島素起始治療方案基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預混胰島素每日1-2次注射（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射預混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每35天調整1次，

8、根據(jù)血糖的水平每次調整14 U，直至空腹血糖達標每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調整1次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為14 U，直到血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日23次注射起始基礎胰島素起始基礎胰島素l繼續(xù)口服降糖藥物治療，繼續(xù)口服降糖藥物治療， 聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射n能減少夜間肝糖原的產生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，能減少夜間肝糖原的產生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，

9、從而改善全天的血糖控制從而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學。上海:復旦大學出版社.7:2102323基礎胰島素的起始劑量和調節(jié)基礎胰島素的起始劑量和調節(jié)起始劑量為起始劑量為0.2 U/kg劑量調節(jié)劑量調節(jié)n根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量n通常每3-5日調整一次劑量n根據(jù)血糖水平每次調整1-4 U直到空腹血糖達標如如3個月后個月后n空腹血糖控制理想，但HbA1c不達標n應考慮調整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.24預混胰島素中國糖尿病患者特點預混胰島素

10、簡單、方便地解決兩個主要問題全面改善細胞分泌功能缺陷尤其是餐時胰島素分泌缺陷重視降低餐后血糖預混胰島素同時改善餐時和基礎胰島素分泌不足預混胰島素含有速效成分良好降低餐后血糖細胞PPG中華內分泌學會,預混胰島素臨床應用共識,藥品評價,2013,VOL10,NO.11,P33-38 4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時間口服藥預混胰島素預混胰島素2010年中國指南提出：口服藥失效或初始血糖高的患者可以應用每日1-2次預混胰島素治療預混胰島素2次/日全面控制血糖預混胰島素劑型預混胰島素劑型l低預混人胰島素主要為低預混人胰島素主

11、要為70/30劑型劑型(30%短效短效+70%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖30R等。等。l中預混人胰島素主要為中預混人胰島素主要為50/50劑型劑型(50%短效短效+50%中效中效)，如，如甘舒霖甘舒霖50R等。等。l預混人胰島素新劑型：預混人胰島素新劑型：60/4060/40劑型（劑型（40%短效短效+60%中效，）中效，）如甘舒霖如甘舒霖40R40R2727種類種類起效時間起效時間峰值時間峰值時間作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間70/30劑型劑型0.5h 2-12h14-24h60/40 劑型劑型 0.5h 2-8h 24h 50/50 劑型劑型 0.5h 2-3h 10-24h |預混胰島素注

12、射和血糖監(jiān)測點預混胰島素注射和血糖監(jiān)測點次日2am 監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量 如果空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2015版互動問題：預混人胰島素劑型如何選擇互動問題：預混人胰島素劑型如何選擇?預混胰島素30R30R70%N30R vs. 50R預混胰島素50R50R50%N作用特點不同：50R短效胰島素比例多于30R，而中效胰島素比例少于30R空腹血糖較高者宜選用30R；空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R起始劑量和調節(jié)起始劑量和調節(jié)每日一次預混胰島素每日一次預混胰島素n起始劑量l

13、0.2 U/kg體重/日l晚餐前注射n劑量調整l根據(jù)患者空腹血糖調整胰島素用量l3-5日調整一次l每次調整量1- 4Ul直至空腹血糖達標每日兩次預混胰島素每日兩次預混胰島素n起始劑量l0.4-0.6 U/kg體重/日l按1:1比例分配到早餐/晚餐前n劑量調整l根據(jù)空腹，晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前胰島素用量l每3-5日調整一次l根據(jù)血糖水平每次調整量在1- 4Ul直至血糖達標n當使用每日當使用每日2次注射方案時，應停次注射方案時，應停用胰島素促泌劑用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.30何時選擇預混胰島素為起始？lHbAHbA1c1c較高的較高的T2DMT2DM患者，患

14、者，不適合基礎胰島素，不適合基礎胰島素，可直接使用可直接使用預混胰島素起始預混胰島素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 3131新診斷新診斷2 2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑短期胰島素強化治療使短期胰島素強化治療使細胞功能獲得長期緩細胞功能獲得長期緩解解Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.翁建平教授為主要研究者的多中心隨機試驗比較了短期胰島素強化治療或短期口服降糖藥治療對

15、新診斷2型糖尿病患者胰島細胞功能和糖尿病緩解率的影響?；颊弑浑S機分配到胰島素治療組（CSII或MDI）或口服降糖藥組，開始快速降糖治療。當維持2周血糖正常之后，治療停止。隨后患者只用飲食和運動治療并隨訪。強化治療后，體現(xiàn)細胞功能的HomaB指數(shù)和急性胰島素反應有明顯的改進。治療前治療前治療后治療后治療后一年治療后一年CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission14001400 12001200 10001000 800800 600600 400400 200200 -200-200 0 0 P0.0001P7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或餐后或