玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書

1、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有黃斑牽引綜合征，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。玻璃體黃斑牽引綜合征是由于解剖組織上的特點(diǎn)，玻璃體在基底部、視盤、黃斑及視網(wǎng) 膜大血管處粘連較為緊密，當(dāng)玻璃體液化而發(fā)生后脫離時，后部玻璃體未能與黃斑區(qū)和 視盤的內(nèi)界膜分離，呈現(xiàn)不完全后脫離，黃斑區(qū)和視盤受到玻璃體的持續(xù)牽引，出現(xiàn)一 系列臨床癥狀。早期可有黃斑皺褶、前膜，假孔形成、黃斑水腫、嚴(yán)重者可導(dǎo)致黃斑脫 離、黃斑囊腫、黃斑裂孔形成。產(chǎn)生了視力下降和視物變形，行玻璃體切割術(shù)可消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，恢復(fù)黃

2、斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)和視功能。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，女口 果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。（詳見麻醉知情同意書）2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒 中、糖尿病酮中毒等，以

3、及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明； 一次手術(shù)黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)； 黃斑前膜剝除后可能發(fā)生黃斑水腫，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離；術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身條件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術(shù)后 并發(fā)癥等）；術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾 會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能； 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如 高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃 體再

4、出血、人工晶體移位等情況；硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；少數(shù)患者交感性眼炎；術(shù)后如需特殊體位，該體位對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時補(bǔ)充激光治療；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的

5、病情加重或心腦血管意 外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生