導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化劑療法治療大隱靜脈曲張

1、導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化劑療法治療大隱靜脈曲張劉小平 郭偉 賈鑫 杜昕 熊江 尹太 張宏鵬 劉蒙摘要 目的 探討導(dǎo)管引導(dǎo)下的泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的臨床效果。方法 選擇2008年4月至8月間有微創(chuàng)治療醫(yī)院的30例（條）中重度下肢靜脈曲張患者。其中男性11例，女性19例；年齡34-85歲，平均年齡52歲。病史2-30年，平均20年。對(duì)其進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)下患肢大隱靜脈主干內(nèi)注射1%聚桂醇泡沫硬化劑，觀察大隱靜脈主干的閉合情況。結(jié)果 30條患肢均在導(dǎo)管引導(dǎo)下成功注射硬化劑，平均每條患肢應(yīng)用6.2ml泡沫硬化劑，27條（90%）大隱靜脈主干治療后即刻可見(jiàn)反流消失。術(shù)后早期大隱靜脈走行輕微淺靜脈炎5例（條

2、），2周內(nèi)自行緩解，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪3個(gè)月，27例患者下肢活動(dòng)后酸脹、乏力感消失，下肢明顯的曲張畸形靜脈消失；27條患肢（90%）于治療后2周、3個(gè)月后復(fù)診血管超聲時(shí)大隱靜脈主干閉塞。4例（條）患者（15%）僅有小腿局限的輕度曲張。結(jié)論 導(dǎo)管引導(dǎo)的泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的大隱靜脈主干閉合率較高，是微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張有效的新方法。關(guān)鍵詞 靜脈曲張； 硬化療法； 導(dǎo)管插入術(shù)，外周Catheterdirected foam sclerotherapy of incompetent saphenous reflux：early results Liu Xiao-ping，Guo

3、Wei，Jia XinDu XinXiong Jiang，Yin Tai, Zhang Hong-peng，Liu MengDepartment of Vascular SurgeryGeneral Hospital of Peoples Liberation Army，Beijing 100853，China Corresponding author：Liu Xiao一ping，Email: lxpls263net【Abstract】Objective To describe observation of availability of catheter-directed foam scle

4、ro- -therapy for the great saphenous vein varicosisMethods A selective series of 30 patients of vein varicosis were treated with foam scleretherapy using a standard technique for foam delivery from April 2008 to August 2008Patients were treated with 1polidocanol foam through a catheter, which was in

5、serted pereutaneeusly over a guidewire in the great saphenous vein (GSV)all succe- -ssfully treated patients were examined by colour duplex two weeks after the procedureResults Thirty patients with an insuitlciency reflux of the GSV were treated widl the catheter-directed foa- -m sclerotherapyPrimar

6、y technical success was achieved in all the patien- -tsThe concentrations (1.0)and doses(6 to 8 m1)of polidocanol was mainly we usedFive patients experienced tra- -nsient scotomas and developed segmental phlebitis of a collateral veinThe intervention was well tolerated in all patients without the oc

7、currence of serious side effectsIn 27 of the 30 treated pati- -ents(90)，a closure of the GSV was found at control visits 2 weeks，3 months after treatmen- -t .Conclusion The use of an endovascular catheter inserted percutaneously over a guidewire is feasible in most patients and has resulted in high

8、primary occlusion rates【Key words】Varicose veins；Scleretherapy；Catheterization，peripheral近年來(lái)，泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張主干，因簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效而越來(lái)越引起人們的重視，在西方國(guó)家有較多應(yīng)用報(bào)道。我們2004年開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張1，初步經(jīng)驗(yàn)也令人鼓舞；但大隱靜脈主干的閉塞率仍然有待進(jìn)一步提高，分析與經(jīng)皮注射入靶血管準(zhǔn)確率不夠高等因素有關(guān)。為了提高初期大隱靜脈主干的閉塞率，我們改進(jìn)了治療方法，于2008年4月至8月對(duì)30例（條）下肢靜脈曲張肢體進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)下泡沫硬化治療，近期療效

9、滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1.一般資料：本組30例患者共30條患肢。其中男性11例，女性19例，年齡34-85歲，平均52歲。病史2-30年，平均20年。本組病例入組選擇標(biāo)準(zhǔn)首先滿(mǎn)足以下條件：存在中重度下肢靜脈曲張畸形，有下肢活動(dòng)后酸脹感及下肢乏力，血管多普勒超聲顯示存在大隱靜脈中、重度反流，深靜脈正常，患者有選擇微創(chuàng)治療的意愿，出于美容考慮不愿意外科治療，有腰椎疾患不適合硬膜外麻醉又不愿意選擇全身麻醉，老年患者。本組中有6例（條）下肢小腿皮膚有輕中度色素沉著，無(wú)下肢靜脈性潰瘍。2.術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備合適型號(hào)的醫(yī)用治療型彈力襪。1%聚桂醇注射液（化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445

10、，陜西天宇制藥有限公司）2ml加8ml空氣經(jīng)混合成10ml泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配（Tessari方法2）。3.治療方法：治療需要在有血管造影條件的導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行治療操作?；颊咂脚P位，常規(guī)心電、氧飽和度及血壓監(jiān)測(cè)。局部麻醉下向頭側(cè)穿刺擬治療肢體對(duì)側(cè)股靜脈，置入4F鞘管。應(yīng)用對(duì)側(cè)穿刺途徑時(shí)常選擇的導(dǎo)管為4F的眼鏡蛇導(dǎo)管和椎動(dòng)脈導(dǎo)管，常需要導(dǎo)絲引導(dǎo)；如果遇到股總靜脈瓣膜完好者，則改為穿刺同側(cè)內(nèi)踝處的大隱靜脈，選擇4F腔靜脈導(dǎo)管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管。常用的導(dǎo)引導(dǎo)絲有0.035英寸超滑泥鰍導(dǎo)絲等。導(dǎo)管頭在髂外、股總靜脈注射造影劑同時(shí)囑患者做屏氣試驗(yàn)和小腿擠壓放松試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)大隱靜脈反流情況及大隱靜脈直徑，及了

11、解深靜脈瓣膜功能。墊高患側(cè)肢體使其與床面呈45-60，使導(dǎo)管頭端位置保持在距股隱匯合處50-150mm的大隱靜脈主干內(nèi)，向遠(yuǎn)端均勻較迅速地推注4-8ml泡沫硬化劑；根據(jù)大隱靜脈主干的直徑大小和遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，泡沫硬化劑總量控制在8ml以?xún)?nèi)。導(dǎo)管退至髂外、股總靜脈，抽除導(dǎo)管內(nèi)殘留泡沫，注射造影劑同時(shí)囑患者做屏氣試驗(yàn)，檢驗(yàn)股靜脈形態(tài)是否完整及大隱靜脈反流是否消除。撤除導(dǎo)管，拔除鞘管局部壓迫，治療肢體穿醫(yī)用彈力襪。4.術(shù)后處理及隨訪：平臥1h后可下地緩行，觀察24h無(wú)不適反應(yīng)可出院。無(wú)須特殊輔助用藥?；颊咝g(shù)后2周、3個(gè)月、12個(gè)月、3年門(mén)診復(fù)查，重點(diǎn)隨訪臨床表現(xiàn)改善情況以

12、及血管超聲檢查大隱靜脈閉合情況。結(jié)果本組30例（條）肢體均導(dǎo)管引導(dǎo)下成功治療。平均每條肢體應(yīng)用6.2ml泡沫硬化劑，相當(dāng)于液體硬化劑原液1.24ml。平均治療時(shí)間20min。大隱靜脈主干內(nèi)導(dǎo)管注射泡沫硬化劑后，退導(dǎo)管至髂外、股總靜脈，注射造影劑同時(shí)囑患者做屏氣試驗(yàn)時(shí)，27條大隱靜脈反流消失，另3例仍可見(jiàn)反流。此3例大隱靜脈主干直徑均10mm，給予保守治療或擇期手術(shù)治療。術(shù)后早期（治療后1-3d）有5條肢體曲張成團(tuán)的靜脈球處和（或）局部大隱靜脈段有輕度疼痛現(xiàn)象，但無(wú)局部紅腫現(xiàn)象，考慮為局部淺靜脈炎反應(yīng)，無(wú)須特殊處理，均于2周內(nèi)逐漸消退。本組患者平臥抬高患肢2h后可下地恢復(fù)一般的日常活動(dòng)，觀察24

13、h無(wú)任何不適反應(yīng)即出院。治療后2周隨訪，27條下肢久站立后酸脹、乏力感消失或減輕，下肢明顯的曲張畸形靜脈消失。無(wú)患者發(fā)生小腿足部皮膚感覺(jué)異常或麻木（隱神經(jīng)損傷），無(wú)皮膚壞死及色素沉著發(fā)生，無(wú)深靜脈損傷及深靜脈血栓形成。超聲檢查27條肢體大隱靜脈大腿段主干無(wú)血流信號(hào)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，27條下肢久站立后酸脹、乏力感消失，下肢明顯的曲張畸形靜脈消失。4例（15%）僅有小腿局限的輕度曲張，超聲證實(shí)大隱靜脈主干無(wú)血流后酌情給予小腿局部硬化劑注射治療消失。全部患者無(wú)小腿足部皮膚感覺(jué)異?；蚵槟镜默F(xiàn)象發(fā)生，無(wú)皮膚壞死及色素沉著發(fā)生，無(wú)深靜脈損傷及深靜脈血栓形成。超聲檢查27條肢體大隱靜脈大腿段主干無(wú)血流信號(hào)。

14、討論近十年來(lái)，下肢靜脈曲張治療進(jìn)展主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：硬化劑方法、外科的點(diǎn)式抽剝技術(shù)和靜脈內(nèi)的射頻或激光治療3。這得益于人們對(duì)美容要求的不斷增高和人口的老齡化趨勢(shì)帶來(lái)的微創(chuàng)需求。液體硬化劑臨床應(yīng)用較久，常用于輕度靜脈曲張患者如網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，或作為手術(shù)的輔助治療，不能應(yīng)用在大隱靜脈主干。泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體相混合而形成的新型的泡沫狀硬化劑物質(zhì)，可以應(yīng)用在大隱靜脈主干4。影響泡沫硬化劑療法推廣應(yīng)用的原因之一是對(duì)其安全性的顧慮。第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議上還重點(diǎn)就泡沫硬化劑的安全性進(jìn)行了討論，建議的泡沫硬化劑安全用量為6-8ml，常規(guī)應(yīng)用40ml以?xún)?nèi)的泡沫硬化劑尚未

15、見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但超過(guò)這個(gè)劑量可有干咳、胸悶、一過(guò)性缺血性休克和黑矇等5。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的泡沫硬化劑的不良反應(yīng)是可接受的。Jia等6在一組有69個(gè)研究中心參加的泡沫硬化劑安全有效性研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的并發(fā)癥（包括肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓）發(fā)生率小于1%，視覺(jué)障礙發(fā)生率1.4%，頭痛4.2%，血栓性靜脈炎4.7%，皮膚色素沉著17.8%，穿刺點(diǎn)疼痛25.6%，因此認(rèn)為，泡沫硬化劑的應(yīng)用引發(fā)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率是很低的。導(dǎo)管引導(dǎo)的泡沫硬化劑療法治療下肢靜脈曲張與超聲引導(dǎo)的治療相比，具有一些優(yōu)勢(shì)。首先可以通過(guò)造影直觀了解深淺靜脈功能不全的情況及每一靜脈曲張患者的個(gè)體差異情況，并幫助定位，確保泡沫硬化劑注

16、射治療在曲張靜脈腔內(nèi)，避免泡沫硬化劑注射在血管周?chē)は陆M織，引起可能的皮膚硬結(jié)或色素沉著。其次疼痛小，感覺(jué)更舒適，唯一皮膚穿刺入口也預(yù)先給予了局部麻醉。我們2004年開(kāi)始在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，初期大隱靜脈主干閉塞率在83%，另17%經(jīng)過(guò)二次治療后，總體3個(gè)月隨訪大隱靜脈主干閉塞或近閉塞的為82%1。而我們導(dǎo)管引導(dǎo)下治療的3個(gè)月結(jié)果大隱靜脈主干閉塞率在90%，較原治療方法有所提高。最近Brodersen和Geismar7介紹了一種應(yīng)用雙腔帶氣囊導(dǎo)管引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張的新方法（KAVS導(dǎo)管法）：雙腔中的一個(gè)腔沖起氣囊阻斷血流，另一腔用來(lái)注射泡沫硬化劑并可

17、回抽吸出泡沫。他們應(yīng)用該方法治療的30例患者隨訪6個(gè)月，90%大隱靜脈閉塞。這與我們初步的治療結(jié)果相似。我們認(rèn)為在下肢靜脈曲張的諸多微創(chuàng)治療中，泡沫硬化療法對(duì)各種靜脈曲張都有治療作用，國(guó)外文獻(xiàn)已經(jīng)證明其具有安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可靠、可重復(fù)的特點(diǎn)，有可能成為一個(gè)全新的治療靜脈曲張的方法。但由于對(duì)泡沫硬化劑的認(rèn)識(shí)不充分，及缺乏相應(yīng)的硬化劑產(chǎn)品等原因，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較緩慢。目前國(guó)產(chǎn)的聚桂醇已經(jīng)獲準(zhǔn)上市，初步實(shí)驗(yàn)成泡沫性能穩(wěn)定，是進(jìn)口產(chǎn)品的較好替代物。我們期待著能有更多的醫(yī)師展開(kāi)相關(guān)方面的研究，使更多的患者受益于這項(xiàng)技術(shù)，也為靜脈曲張的治療選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。參考文獻(xiàn)1 劉小平，溫朝陽(yáng)，郭偉，等.

18、泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006,26:136-137.2 Frullini A,Cavezzi A,Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications. Dermatol Surg,2002,28:11-15.3 Sadick NSAdvances in the treatment of varicose veins：ambulatory phlebectomy，foam sclerotherapy，endovescular laserand r