系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療西方格言西方格言“Lupus can do everything ”l 1.有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)1. 2.有自身免疫的證據(jù)有自身免疫的證據(jù) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療表表4 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 1. 頰部紅斑頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位 2. 盤狀紅斑盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕萎縮性瘢痕 3. 光過敏光過敏 對(duì)

2、日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4. 口腔潰瘍口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5. 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液 6. 漿膜炎漿膜炎 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 7. 腎臟病變腎臟病變 尿蛋白尿蛋白0.5g/24小時(shí)或小時(shí)或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）管型） 8. 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或

3、精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9. 血液學(xué)疾病血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少 10. 免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 狼瘡細(xì)胞陽性，或抗狼瘡細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持抗體陽性，或至少持續(xù)續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性 11. 抗核抗體抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常異常 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l

4、SLE目前還沒有根治的辦法目前還沒有根治的辦法l強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療lSLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，治療是一種高度異質(zhì)性的疾病，治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療 癥狀輕微，僅表現(xiàn)為光過敏、皮疹、關(guān)癥狀輕微，僅表現(xiàn)為光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者。節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者。可用：可用：非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；羥氯喹羥氯喹200mg，每日，每日12次控制皮疹和減次控制皮疹和減輕光敏感。輕光敏感。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l可加用小劑量激素（可加用小

5、劑量激素（0.5mg/kg)l輕型輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。進(jìn)入狼瘡危象。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l病情活動(dòng)程度高，已累及內(nèi)臟的病情活動(dòng)程度高，已累及內(nèi)臟的SLE需需要積極治療要積極治療l治療手段：治療手段： 大劑量激素大劑量激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 免疫球蛋白免疫球蛋白系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療 激素是治療激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥的基礎(chǔ)藥 劑量：劑量：l大劑量：潑尼松劑量大劑量：潑尼松劑量1mg/kg/d，病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定后后2周或治療周或治療8周后，開始以每周后，開始以每12周減周減

6、10%的速度逐漸減量。的速度逐漸減量。減至每日潑尼松減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度后，減藥速度減慢直至最少劑量維持。盡可能過度到隔減慢直至最少劑量維持。盡可能過度到隔日日1次給藥。次給藥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l甲基潑尼松龍沖擊療法：甲基潑尼松龍沖擊療法： MP0.51g，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖250ml，緩，緩慢靜脈滴注慢靜脈滴注12小時(shí)，每日小時(shí)，每日1次，連續(xù)次，連續(xù)3天為一個(gè)療程。天為一個(gè)療程。 用于狼瘡危象（如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、用于狼瘡危象（如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血等）嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血等）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療激素的

7、副作用：激素的副作用： 向心性肥胖、高血壓、糖尿病、向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染、消化性潰瘍、下丘腦垂體腎上腺消化性潰瘍、下丘腦垂體腎上腺軸抑制等。軸抑制等。 大劑量大劑量MP可誘發(fā)高血壓危象、心可誘發(fā)高血壓危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神癥狀等。血及精神癥狀等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l激素能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆激素能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展。進(jìn)展。l免疫抑制劑免疫抑制劑是目前治療重癥是目前

8、治療重癥SLESLE最有效的最有效的藥物之一藥物之一l能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變（尤其是狼瘡性腎炎）的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期（尤其是狼瘡性腎炎）的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。預(yù)后。l減少激素用量減少激素用量系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l環(huán)磷酰胺沖擊療法：環(huán)磷酰胺沖擊療法：10-16mg/kg10-16mg/kg，加入生，加入生理鹽水理鹽水200ml200ml中靜脈滴注，每月中靜脈滴注，每月1 1次，至總次，至總量量6-8g6-8g，改為每，改為每3 3月沖擊一次，病情活動(dòng)月沖擊一次，病情活動(dòng)靜止后一年停藥。靜止后一年停藥。l也有學(xué)者主張?jiān)谖Ｖ仄诿恳灿袑W(xué)者主張?jiān)谖Ｖ仄?/p>

9、每2 2周沖擊治療周沖擊治療1 1次，次，可提高療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)增高?？商岣忒熜В委燂L(fēng)險(xiǎn)增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療環(huán)磷酰胺副作用環(huán)磷酰胺副作用l白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少l誘發(fā)感染誘發(fā)感染l性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）l肝功能損害肝功能損害l遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）瘤）l出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較

10、差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。l劑量：劑量：50150mg/dl副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。損害等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法l但副作用少，長期用藥耐受性好但副作用少，長期用藥耐受性好l主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的害為主的SLEl劑量劑量10-15mg，每周，每周1次次l副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制功能損害、骨髓抑制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l非細(xì)

11、胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對(duì)自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。排異反應(yīng)，對(duì)自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。l用于激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療仍不能控制用于激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療仍不能控制的頑固性的頑固性SLEl價(jià)格昂貴，肝腎毒副作用大價(jià)格昂貴，肝腎毒副作用大l停藥后病情易反跳停藥后病情易反跳l劑量：劑量：35mg/kg/d，分兩次口服，分兩次口服系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l新一代選擇性免疫抑制劑新一代選擇性免疫抑制劑l抑制嘌呤合成的從頭途徑，從而選擇性地抑制嘌呤合成的從頭途徑，從而選擇性地抑制抑制T、B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞l治療治療SLE和狼瘡性腎炎和狼瘡性

12、腎炎l劑量：劑量：0.5-1.5g/d，分，分2次口服次口服系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l雷公藤總甙雷公藤總甙l(fā)療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法l劑量：劑量：10-20mg，每日，每日3次次l副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起閉經(jīng)和不育。其它副反應(yīng)功能衰竭，引起閉經(jīng)和不育。其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞減包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等。少等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l明顯提高狼瘡危象治療的成功率。明顯提高狼瘡危象治療的成功率。l一方面對(duì)一方面對(duì)SLE本身具有免疫治療作用，另一本身具有免疫治療作用，另一方

13、面具有非特異性的抗感染作用方面具有非特異性的抗感染作用l用于重癥狼瘡或（和）合并嚴(yán)重感染的病例用于重癥狼瘡或（和）合并嚴(yán)重感染的病例l劑量：劑量：0.4g/kgd/，靜脈滴注，連續(xù)，靜脈滴注，連續(xù)5天為天為1個(gè)個(gè)療程。療程。l價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l狼瘡危象：是指狼瘡危象：是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎等。嚴(yán)重狼瘡性肺炎等。

14、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療治療手段：治療手段：（1）甲基潑尼松龍沖擊）甲基潑尼松龍沖擊（2）環(huán)磷酰胺沖擊治療環(huán)磷酰胺沖擊治療（3 3）大劑量免疫球蛋白靜脈滴注大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（4）對(duì)癥治療：急腎衰）對(duì)癥治療：急腎衰保護(hù)腎功能，保護(hù)腎功能，短期血液透析；心衰短期血液透析；心衰減輕心臟前后減輕心臟前后負(fù)荷，適當(dāng)使用洋地黃制劑負(fù)荷，適當(dāng)使用洋地黃制劑系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l目的：用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，目的：用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)盡可能使病人維持在無病狀態(tài)l激素以盡量少的劑量隔日一次激素以盡量少的劑量隔日一次l部分病人在潑尼松部分病人在潑尼松510mg，隔

15、日一，隔日一次維持一段時(shí)間后可嘗試停藥次維持一段時(shí)間后可嘗試停藥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l重癥和頑固的重癥和頑固的SLE在緩解后還常需在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療，每三個(gè)月要用環(huán)磷酰胺沖擊治療，每三個(gè)月一次，維持?jǐn)?shù)年一次，維持?jǐn)?shù)年lSLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪（每三個(gè)月必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪（每三個(gè)月復(fù)查一次），這是治療復(fù)查一次），這是治療SLE成功的成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l在治療腫瘤合并自身免疫性疾病時(shí)，在治療腫瘤合并自身免疫性疾病時(shí)，發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病同時(shí)得到緩解發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病同時(shí)得到緩解lSLE可能存在干細(xì)胞異?？赡艽嬖诟杉?xì)胞異常l嚴(yán)重的、頑固性嚴(yán)重的、頑固性SLE

16、可以進(jìn)行造血可以進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l對(duì)免疫系統(tǒng)進(jìn)行深層清除，隨后進(jìn)對(duì)免疫系統(tǒng)進(jìn)行深層清除，隨后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，重建造血及免行造血干細(xì)胞移植，重建造血及免疫，有可能緩解甚至治愈疫，有可能緩解甚至治愈SLE。l方案包括自身干細(xì)胞移植和同種異方案包括自身干細(xì)胞移植和同種異體干細(xì)胞移植。體干細(xì)胞移植。l方法尚未成熟，存在風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)方法尚未成熟，存在風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l過去妊娠生育曾經(jīng)被列為過去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥的禁忌癥l在病情穩(wěn)定，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲在病情穩(wěn)定，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，

17、激素劑量氨碟呤等）停藥半年，激素劑量10mg時(shí)可以懷時(shí)可以懷孕孕l(wèi)有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)），防止流產(chǎn)或死胎或死胎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l每日潑尼松每日潑尼松30mg對(duì)胎兒影響不大，潑對(duì)胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）。兒）。lSLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪。方共同隨訪。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療

18、l與過去相比，與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。的預(yù)后已顯著提高。1年年存活率存活率96%，5年存活率年存活率85%，10年存活率年存活率已超過已超過75%l死亡原因：感染、腎衰竭、腦損害死亡原因：感染、腎衰竭、腦損害l預(yù)后不良指征：（預(yù)后不良指征：（1）血肌酐增高（）血肌酐增高（2）尿）尿蛋白蛋白3.5g/24hr持續(xù)持續(xù)3個(gè)月以上（個(gè)月以上（3）高血）高血壓（壓（4）心肌損害伴心功能不全（）心肌損害伴心功能不全（5）嚴(yán)重）嚴(yán)重狼瘡腦病狼瘡腦病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療lSLE是自身免疫性疾病的原型是自身免疫性疾病的原型lT T輔助淋巴細(xì)胞的功能紊亂，輔助淋巴細(xì)胞的功能紊亂，B B細(xì)胞細(xì)胞高度活化，產(chǎn)生大量自身抗體高度活化，產(chǎn)生大量自身抗體l常見于生育年齡婦女常見于生育年齡婦女系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療l常見特征性改變：蝶形紅斑、光過常見特征性改變：蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎膜炎l常有多臟器損害：狼瘡性腎炎、狼常有多臟器損害：狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、血細(xì)胞減少、狼瘡性肺炎