急性上消化道出血的藥物治療

1、上消化道出血 定義定義：是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管的出血。 臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀 上消化道出血患者多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀來急診科就診。如不及時診治，有可能危及生命。消化道出血消化道出血治療治療 原則原則:抗休克、積極補充血容量抗休克、積極補充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征積極補充血容量積極補充血容量:立即配血、輸足量全血立即配血、輸足

2、量全血止血措施止血措施消化道出血消化道出血治療治療 原則原則:抗休克、積極補充血容量抗休克、積極補充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征通暢、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征積極補充血容量積極補充血容量:立即配血、輸足量全血立即配血、輸足量全血止血措施止血措施藥物分類n1.抑酸藥抑酸藥n2.降門脈壓藥物降門脈壓藥物n3.全身全身/靜脈止血藥物靜脈止血藥物n4.局部止血藥物局部止血藥物抑酸藥 抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內(nèi)p 每天達到 以上，p 每天達到 以上H H2 2受體阻滯劑受體阻滯劑西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法莫

3、替丁、替丁、法莫替丁、尼扎替丁等尼扎替丁等抑酸藥抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉貝拉唑、埃索美拉唑唑H2受體阻滯劑 藥理機制：作用于胃壁細胞上組胺藥理機制：作用于胃壁細胞上組胺H H2 2受體受體，競爭性抑，競爭性抑制組胺的作用，減少基礎(chǔ)胃酸分泌，也可減少對各種制組胺的作用，減少基礎(chǔ)胃酸分泌，也可減少對各種刺激所引起的胃酸分泌刺激所引起的胃酸分泌 抑制胃酸分泌與劑量成正比抑制胃酸分泌與劑量成正比 H H2 2受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌受體阻滯劑不能阻斷餐后胃酸分泌 常用的H2受體拮抗劑針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。

4、 注射用法莫替丁的使用方法為：20mgNS20ml bid iv； 雷尼替丁的使用方法為：50mg次，稀釋后緩慢靜脈推注（超過10min），每68給藥1次。H2受體拮抗劑的副作用 頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹頭痛、頭暈、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、和粒、心率增加、血壓升高、顏面潮紅、月經(jīng)不調(diào)、和粒細胞減少等。細胞減少等。 肝、腎功能損害肝、腎功能損害 具有抗雄性激素作用具有抗雄性激素作用 西咪替丁可西咪替丁可抑制細胞色素抑制細胞色素P-450P-450肝藥酶活性肝藥酶活性H2受體拮抗劑的療效比較 西咪替丁是第一個西咪替丁是第一個

5、2 2受體拮抗劑，可透過血腦屏障受體拮抗劑，可透過血腦屏障, ,干擾干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動, ,少數(shù)可有精神障礙少數(shù)可有精神障礙, ,因此有肝性腦病者因此有肝性腦病者禁用。禁用。 法莫替丁是第三代法莫替丁是第三代2 2受體拮抗劑受體拮抗劑, , 抑制胃酸分泌的能力抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強較雷尼替丁強7.57.5倍倍, ,較西米替丁強較西米替丁強4040倍，但并不提高療效倍，但并不提高療效 法莫替丁作用時間長法莫替丁作用時間長, 12, 12給藥給藥1 1次次, ,能持續(xù)有效抑制胃酸能持續(xù)有效抑制胃酸分泌分泌 雷尼替丁對肝功能的影響較西咪替丁重雷尼替丁對肝功能的影響較西咪替丁

6、重質(zhì)子泵抑制劑 藥理機制：作用于胃壁細胞質(zhì)子泵藥理機制：作用于胃壁細胞質(zhì)子泵( (H/K-ATPH/K-ATP酶酶) )，抑抑制胃酸分泌的最終途徑，對基礎(chǔ)胃酸及各種刺激因素制胃酸分泌的最終途徑，對基礎(chǔ)胃酸及各種刺激因素引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用。引起的胃酸分泌都有很強的抑制作用。 在各種質(zhì)子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效 較快的藥物。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。 使用方法：埃索美拉唑80mg iv 8mg/h ivgtt或泵入。 常規(guī)劑量：40mg bid ivgtt 。PPI不良反應(yīng) 惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等。皮疹、惡心、脹氣、腹瀉、便

7、秘、上腹痛等。皮疹、ALTALT和和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。影響治療。 長期使用可能引起高胃泌素血癥長期使用可能引起高胃泌素血癥 嚴(yán)重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半嚴(yán)重肝功能不全者慎用，必要時劑量減半 抑制細胞色素抑制細胞色素P-450P-450肝藥酶活性（肝藥酶活性（雷貝拉唑雷貝拉唑） 可顯著提高胃內(nèi)可顯著提高胃內(nèi)pHpH值，影響多種藥物的吸收值，影響多種藥物的吸收PPIPPI與與H2RAH2RA對比對比 PPIPPI H2RA H2RA24h24h胃酸測定證明胃酸測定證明，標(biāo)準(zhǔn)劑量的標(biāo)準(zhǔn)劑量的H H2 2RAR

8、A可在第可在第1 1天使胃內(nèi)天使胃內(nèi)pH4pH4，但第，但第2 2、3 3天天的胃內(nèi)的胃內(nèi)pH4pH6,pH6,維持時間維持時間33天，無快速減天，無快速減敏現(xiàn)象敏現(xiàn)象PPIPPI首劑首劑80mg80mg靜脈推注，繼以靜脈推注，繼以8mg/h8mg/h持續(xù)靜點持續(xù)靜點,24h,24h內(nèi)內(nèi)可維持胃內(nèi)可維持胃內(nèi)pH6pH6時間達時間達90%90%以上以上急性出血藥物急性出血藥物 垂體后葉素及其類似物垂體后葉素及其類似物 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血主要是通過選擇性收縮內(nèi)臟血管、減少內(nèi)臟血流量來降低門靜脈壓（流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、

9、硝酸甘油、垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽生長抑素、奧曲肽） 垂體后葉素垂體后葉素 垂體后葉素含血管加壓素（抗利尿激素）與催產(chǎn)素（縮宮素）,是由神經(jīng)垂體分泌的非肽類激素 通過收縮內(nèi)臟及全身動脈,減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力,發(fā)揮止血效果 還能通過收縮食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括約肌張力，壓迫毛細血管 副作用：副作用：全身性縮血管藥, 能收縮全身小動脈,并收縮胃腸平滑肌,促進其蠕動, 可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等全身不良反應(yīng) 禁忌癥禁忌癥: :高血壓、冠心病、心衰、妊娠n 使用方法使用方法垂體后葉素0.20.4/Min維持靜滴,出血停止后減

10、為0.1/Min,維持24小時后停藥硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓90mmHg 垂體后葉素類似物垂體后葉素類似物 特利加壓素，主要收縮內(nèi)臟血管，其生物活性時間更長，副作用明顯更少。使用方法使用方法2g iv2g/4h iv, 持續(xù)2436h或直至出血被控制 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物 生長抑素 十四肽 奧曲肽 八肽 生長抑素生長抑素 是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一 使用方法： 250 ivgtt/iv 250 ivgtt/靜脈泵入，療程 。 高危患者，選擇高劑量（