腎內(nèi)科診療規(guī)范

1、臨床診療規(guī)范腎內(nèi)科部分編寫委員會(huì)名單主 編：湯顯湖副主編：嚴(yán)文華 林金稱編寫人員：王建雄 劉勛華 操鳳王潤秀李小生雷向宏尹偉英張鳳霞王嵐楓王健腎內(nèi)科常見疾病診療規(guī)范分目錄第一節(jié)慢性腎衰竭2第二節(jié)慢性腎炎綜合征3第三節(jié)腎病綜合癥 5第四節(jié)IgA腎病 7第五節(jié)狼瘡性腎炎 9第六節(jié)高血壓腎損害12第七節(jié)糖尿病腎病 13第八節(jié)尿路感染 15第九節(jié)急性腎衰竭 16第十節(jié)尿路結(jié)石 18第一節(jié)慢性腎衰竭【臨床表現(xiàn)】在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在 CRF的代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。 CRF 中期以后

2、，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。（ 1） 、水、電解質(zhì)代謝紊亂 慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。1. 代謝性酸中毒2. 水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。3. 鉀代謝紊亂：易于出現(xiàn)高鉀血癥；有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。4. 鈣磷代謝紊亂： 在腎衰的中、 晚期（ GFR<20ml/min） 時(shí)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱甲旁亢）和腎性骨營養(yǎng)不良。5. 鎂代謝紊亂：當(dāng) G

3、FR<20ml/min 時(shí)，常有輕度高鎂血癥。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)。（ 2） 、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂（ 3） 、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。主要有高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等，血管鈣化。（ 4） 、呼吸系統(tǒng)癥狀氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液、“尿毒癥肺水腫”。（ 5） 、胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。（ 6） 、血液系統(tǒng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。（七）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期

4、癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變。（八）、內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)腎臟分泌1,25（OH）2維生素Da紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素血管緊張素II 過多；（ 九 ） 、骨骼病變 腎性骨營養(yǎng)不良（即腎性骨?。┫喈?dāng)常見，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。⒐巧刹涣迹?adynamic bone disease ）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）及骨質(zhì)疏松癥。二、【診斷要點(diǎn)】（一）、診斷要點(diǎn)：1. 慢性腎臟病史超過3 個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。2

5、 .不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min （老年人GFR<50ml/mir）超 過 3 個(gè)月。3 .在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。三、【治療方案與原則】（一）、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對策1. 堅(jiān)持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長期合理治療。2. 避免或消除CRF 急劇惡化的危險(xiǎn)因素： 腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)取?. 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途

6、徑，保護(hù)健存腎單位。（ 1 ） 嚴(yán)格控制高血壓：（ 2 ） 嚴(yán)格控制血糖:（ 3 ） 控制蛋白尿（ 4）飲食治療：應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸 （EAA/KA），（ 5 ） 其它：積極糾正貧血、應(yīng)用他汀類降脂藥（二）、早中期慢性腎衰的治療措施1. CRF 的營養(yǎng)治療2. 糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂3. 高血壓的治療4. 貧血的治療：應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO治療。一般開始用量為每周50100U/kg,分23次注射（或2000-3000U/次，每周2-3次），對透析前CRF 來說，直至 Hb 上升至 110-120g/L ，在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，

7、適當(dāng)減少EPO的用量。在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑。5. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng) GFR<30ml/min 時(shí)，除限制磷攝入外，可口服磷結(jié)合劑?？诜妓徕}一般每次 0.5-2g, 每日 3 次 , 餐中服用。對明顯高磷血癥（血清磷水平>7mg/dl）或血清Ca P乘積>50（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑， 此時(shí)可短期服用磷結(jié)合劑，待Ca、 P 乘積 <50（mg2/dl2） 時(shí)，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者，可口服1,25（OH）2D3 （鈣三醇），0.25 g/d ,連服24周；6. 防治感染：7. 高脂血癥的治療：透析前慢性腎衰患

8、者與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250-300 mg/dl ，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 為好。8. 口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法：（三）、尿毒癥的替代治療1. 血液透析2. 腹膜透析3. 腎移植第二節(jié) 慢性腎炎綜合征一、【臨床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。（一）、臨床起病特點(diǎn)1. 隱匿起病：有的患者可無明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓

9、可正常 或輕度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。2. 慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損（內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。3. 急性起?。翰糠只颊咭騽诶邸⒏腥?、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。（ 2） 、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13g/d,尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。（ 3） 、腎臟病理慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病

10、， 病理檢查對于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要價(jià)值。 我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA 腎病和非 IgA 系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失。二、【診斷要點(diǎn)】凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。同時(shí)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎O鑒別診斷：1. 無癥狀性血尿或(和)蛋白尿；2. 感染后急性腎小球腎炎3. 原發(fā)性高血壓腎損害；4. 繼發(fā)性腎小

11、球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等；5. 遺傳性腎炎( Alport 綜合征)三、【治療方案及原則】慢性腎炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：(一)、積極控制高血壓(1) 治療原則：(1)力爭達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白lg/d,血壓應(yīng)該控制在130/80mmH£ 下；如蛋白尿A 1g/d,血壓應(yīng)控制在125/75mmHgW下。(2) 降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。(3) 一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。(4) 優(yōu)

12、選具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。2 、治療方法：(1) 非藥物治療: 限制飲食鈉的攝入(2)藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB、長效鈣通道阻滯劑（CCB、利尿劑、B受體阻滯劑等。（二）、減少尿蛋白并延緩腎功能的減退：ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生；此外，中藥（如黃芪、黃葵）降尿蛋白治療。（ 三 ） 、限制食物中蛋白及磷的攝入；（ 四）、避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴

13、酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等）。（ 五 ） 、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：由于慢性腎炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。第三節(jié) 腎病綜合征一、【臨床表現(xiàn)】（一）、癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過敏史其他；可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、 系統(tǒng)性疾病等， 起病可急驟也可隱匿， 患者可有乏力、 惡心、 腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查典型的腎病綜

14、合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：大量蛋白尿（尿蛋白定 量>3.5g/d ）;低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）;高脂血癥。止匕外， 尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型，腎功能正?；蚴軗p（ GFR下降），可伴免疫指標(biāo) （抗核抗體、 抗雙鏈DNA、 ANCA、 免疫球蛋白等）、 腫瘤指標(biāo)（ CEA、AFR PSA等）、病毒指標(biāo)（HBV HCV HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。腎 穿刺活檢可明確病理分型。（三）、腎病綜合征的主要并發(fā)癥：1. 感染2. 血栓栓塞:3. 急性腎衰竭:4. 代謝紊亂: 存在明顯的低白蛋白血癥，營養(yǎng)不良、貧血、甲狀腺素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素 D 缺乏等。二、【診斷

15、要點(diǎn)】1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d ）2. 低白蛋白血癥（血漿白蛋白 <30g/L ）3. 水腫4. 高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿足上述 2 項(xiàng)必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對腎病綜合征患者可行腎活檢明確病理類型，指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性NS,如糖尿病腎病、紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、NS。原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見的病理類型分為：（ 1） ） 微小病變型（MCD）：（ 2） ） 系膜增生性腎小球腎炎（M

16、sPG）：N（ 3） ） 局灶節(jié)段性硬化（FSGS）（ 4） 膜性腎?。∕N）：（ 5） 膜增生性腎小球腎炎（MPG）：N三、【治療方案及原則】（ 一 ） 、病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療：包括手術(shù)或化療治療腫瘤； 停用相關(guān)藥物； 進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療；治療感染性疾??；有效控制自身免疫性（二）、對癥支持治療1. 一般治療 休息 : 腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息，有嚴(yán)重浮腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以防止血栓形成。 飲食 : 在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)蛋白質(zhì)的攝入量2.2- 1.5g/（kg d）。在嚴(yán)重水腫或高血壓

17、時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為 23g/d 。少油、低膽固醇飲食。2. 利尿消腫：利尿劑、補(bǔ)充白蛋白。3. 降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于 130/80mmHg.(三)、糖皮質(zhì)激素成人潑尼松1mg/(kg d),最大劑量不超過60 80mg/d;兒童可用2mg/(kg - d),最大劑量不超過80mg/d。足量治療維持812周，后逐漸遞減 藥物。激素劑量在10mg/日左右時(shí)維持半年-一年。(四)、免疫抑制治療對激素依賴或激素抵抗， 或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。1 .烷化劑：環(huán)磷酰胺CTX的一般劑量

18、為2mg/(kg d) , 口服23個(gè)月；或每次0.5-1.0g/m ,靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過1012g,使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。2 .環(huán)抱素A:起始劑量為35mg/(kg d),大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量n 6個(gè)月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100200ng/ml ，峰濃度 800ng/ml 左右，腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。3 .其他：嗎替麥考酚酯、他克莫司(Tacrolimus , FK506)、雷公騰等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。具體劑量、療程視個(gè)體而 異。( 五 ) 、并發(fā)癥

19、治療1. 抗凝和抗血小板粘附治療： 可用肝素、 低分子量肝素、 雙嘧達(dá)莫、 華法林。2. 降脂治療 : 臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物， 如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A (HMG CoA還原酶抑制劑：辛伐他汀、 氟伐他汀、 阿托伐他汀、 普伐他汀等。 對于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物( fibric acid )：非諾貝特、吉非貝齊等，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。3. 其他并發(fā)癥(感染、急性腎衰、代謝紊亂等)的診療。第四節(jié) IgA 腎病一、 【臨床表現(xiàn)】IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿

20、、無癥狀性血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時(shí)間保持穩(wěn)定。部分患者病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能減退。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時(shí)合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死。高血壓是IgA 腎病的常見表現(xiàn)之一。在 IgA 腎病腎活檢明確診斷時(shí)，約有40%的患者有高血壓。隨著病程延長和病情加重， 高血壓發(fā)生率增加。 合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行性惡化。IgA 腎病的尿紅細(xì)胞多為畸形的紅細(xì)胞，。但肉眼血尿明顯時(shí)

21、，尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞的比例可增加。部分病人血清IgA 增高。腎功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的 IgA 腎病患者，也有部分血尿酸升高。二、【診斷要點(diǎn)】1. IgA 腎病的臨床診斷線索出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA 腎?。?1) . 上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿， 感染控 制后肉眼血尿消失或減輕；(2) . 典型的畸形紅細(xì)胞尿，伴或不伴蛋白尿；(3) . 血清 IgA 值增高。2. IgA 腎病的病理診斷( 1 )光鏡所見：腎小球系膜病變是IgA 腎病基本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PA磔色時(shí)可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)

22、圓拱狀的深染物質(zhì)。MassonE色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎 病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、節(jié)段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。(2)免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為 主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3勺沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4 C1q 沉積要注意除外繼發(fā)性因素。3. IgA 腎病的鑒別診斷IgA 腎病在臨床上需要與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別，如 Alport 綜合征、薄基底膜腎病、左腎靜脈壓迫

23、綜合癥、惡性腫瘤、尿路感染等。原發(fā)性 IgA 腎病與非 IgA 系膜增生性腎炎等其他增殖性腎小球疾病的鑒別，有時(shí)較困難，需要腎活檢病理檢查，才能明確診斷。三、【治療方案與原則】根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。 處理原則： 防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能；避免勞累、脫水和腎毒性藥 物的使用；定期復(fù)查。常用的治療方法包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素受體II拮抗劑(ARB)、糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、 抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥、中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除。(一)、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對于扁桃體感染或其他感染后， 反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者

24、，應(yīng)積極控制感染，建議行扁桃體摘除。(二)、無癥狀性尿檢異常的治療1、對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的 IgA 腎 病患者，不需要特殊治療，但需要定期復(fù)查。2、對于血尿伴有尿蛋白0.5-1.0g/d 的患者，ACEI/ARB 以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。對于尿蛋白 >1g/d 的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI或/和ARB要避免血壓降得過低、影響臟器供血。3、如果使用最大耐受劑量的ACEI和ARB尿蛋白仍>1g/d,宜加用糖皮質(zhì)激 素治療，可給予潑尼松0.6 1.0mg/(kg 7), 4-8周后酌情減量，總療程6-12 月。4

25、、激素反應(yīng)不佳或有禁忌證，可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外，激素和其它免疫抑制劑的應(yīng)用，除了考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥。5、大量蛋白尿的治療對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增殖、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的 IgA 腎病患者，需要腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、ACEI、 ARB 以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、 病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的 IgA 腎病患者，按微小病變腎病綜合征處理。6、高血壓的治療對于 IgA 腎病合并高血壓的病人，排除腎

26、動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重腎功能衰竭后，首選ACEI或/和ARB如果降壓效果不好，可以加用長效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和（3、%受體阻滯劑。7、腎功能急劇惡化的治療對于 IgA 腎病合并腎功能急劇惡化的病人， 宜首先明確腎功能不全的原因，針對原因進(jìn)行治療。合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的，補(bǔ)充容量、抗感染、停用可疑藥物。合并惡性高血壓的，積極控制血壓。對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化，病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增殖、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的 IgA 腎病患者，在沒有嚴(yán)重感染、活動(dòng)性消化道潰瘍出血等禁忌證的前提下， 可給予甲潑尼龍沖擊治療， 即靜脈滴入甲

27、潑尼龍 0.5-1.0g/d ， 連續(xù) 3 日。隨后給與常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療。 同時(shí)根據(jù)血壓和腎功能的改變，給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療。8、終末期 IgA 腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酊 >442 mol/L的IgA 腎病患者，給予慢性腎衰一體化治療，做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備。重點(diǎn)是低蛋白飲食減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)給予足夠的熱卡和適當(dāng)?shù)谋匦璋被?；盡可能將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)；糾正貧血和代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂，防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。第五節(jié) 狼瘡性腎炎一、【臨床表現(xiàn)】SLE多見于生育期女性，男女比例

28、為1 : 79.5。SLE是全身性疾病，在腎臟受累的同時(shí)，常常伴有腎外其他臟器的損害，病程常常遷延。（一）、腎臟表現(xiàn)LN 的臨床表現(xiàn)差異很大，可為無癥狀蛋白尿和 / 或血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征等。少數(shù)患者還出現(xiàn)腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎小管性酸中毒、鉀代謝紊亂。15%-50%的LN患者存在高血壓，伴有腎功能損傷，嚴(yán)重者表現(xiàn)為少尿、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退。（二）、腎外表現(xiàn)1. 全身癥狀：活動(dòng)期患者多有全身癥狀，包括發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦；2. 皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肢端血管炎等；3.

29、肌肉關(guān)節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等；4. 漿膜炎：胸膜炎、心包炎；5. 血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞和 / 或血小板減少，淋巴結(jié)炎；6. 神經(jīng)系統(tǒng)： 持續(xù)性偏頭痛、 性格改變、 認(rèn)知障礙、 舞蹈病、 神經(jīng)麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等；7. 其它：累及心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、疣狀心內(nèi)膜炎-Libman-Sack 心內(nèi)膜炎等） 、 肺（間質(zhì)性肺炎、 肺血管炎、 肺動(dòng)脈高壓等） 、 消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等）；出現(xiàn)口干、眼干、視網(wǎng)膜血管炎；反復(fù)流產(chǎn)、血栓形成。8. 輔助檢查：（1） . 抗核抗體（ANA是SLE的特征性抗體，陽性率高達(dá)98%抗

30、dsDNA抗 體陽性率為40%- 90%高滴度抗dsDNA抗體是SLE活動(dòng)的標(biāo)志；抗Sm抗體 陽性率為20%- 76%對SL彤?dāng)嘁簿哂休^高特異性。（2） .低補(bǔ)體血癥，C3和C4同等程度下降，或C4下降更顯著；其它自身 抗體陽性（如抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗組蛋白抗體、抗磷脂抗體、抗紅 細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體等），同時(shí)伴有球蛋白升高、 C 反應(yīng)蛋白升高、 血沉增快等。二、【診斷要點(diǎn)】育齡期女性患者，臨床上出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，包括皮膚黏膜、肌肉關(guān)節(jié)、漿膜炎、腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，并出現(xiàn)自身抗體異常，應(yīng)高度考慮SLE。（一）、診斷標(biāo)準(zhǔn) LN 是 SLE 的腎臟損害，因此LN 首先必須符合S

31、LE 的診斷。目前采用 SLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)擬定的， 11 條診斷條件中如有 4 條以上符合就能診斷SLE（二）、 SLE 活動(dòng)性評價(jià)SLE疾病活動(dòng)性評價(jià)指標(biāo)較多，國內(nèi)多采用 SLE-DAI （疾病活動(dòng)性指數(shù)）來判斷，具體評分如下：1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：癲癇樣發(fā)作（ 8 分）、精神癥狀（ 8 分）、器質(zhì)性腦病（ 8 分）、視網(wǎng)膜受累視力改變（ 8 分）、腦神經(jīng)受累（ 8 分）、狼瘡性頭痛（ 8 分）及新發(fā)生的腦血管意外（ 8 分）；2. 血管炎（ 8 分）：如甲周微血管栓塞和片狀出血；3. 腎臟損害包括：新發(fā)作的蛋白尿（ 4 分）、管型尿（ 4 分）、血尿（ 4分）和膿尿（ 4分

32、）；4. 肌肉關(guān)節(jié)包括：關(guān)節(jié)炎（ 4 分）、肌炎（ 4 分）；5. 皮膚黏膜：新發(fā)皮疹（ 2 分）、脫發(fā)（ 2 分）、黏膜潰瘍（ 2 分）；6. 漿膜炎：胸膜炎（ 2 分）、心包炎（ 2 分）；7. 免疫學(xué)指標(biāo)：補(bǔ)體低（ 2 分）、 dsDNA 陽性（ 2 分）；8. 其它：發(fā)熱（ 1 分）、血小板低（ 1 分）、血白細(xì)胞低（ 1 分）。SLE-DAI>10分提示SLE活動(dòng)。（ 三 ） 、病理 LN 治療方案的選擇需以腎活檢病理類型為基礎(chǔ)。1. 具體分型如下：I型系膜輕微病變型狼瘡性腎炎II型系膜增生性狼瘡性腎炎m型 局灶性狼瘡性腎炎累及<50%的腎小球（局灶）。m （A）：活動(dòng)性

33、病變局灶增殖性狼瘡性腎炎；m （a/c）：活動(dòng)和慢性化病變并存局灶增殖伴硬化性狼瘡性腎炎；田（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕形成局灶硬化性狼瘡性 腎炎IV型 彌漫性狼瘡性腎炎 受累腎小球n 50% IV - S (A):活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性狼瘡性腎炎；IV - G (A):活動(dòng)性病變彌漫球性增殖性狼瘡性腎炎；V V - S (A/C):活動(dòng)和慢性病變并存一一彌漫節(jié)段增殖伴硬化性狼瘡性腎炎；VI - G (A/C):活動(dòng)和慢性病變并存彌漫球性增殖伴硬化性狼瘡性腎炎；VII - S (C):慢性非活動(dòng)性病變伴瘢痕形成彌漫節(jié)段硬化性狼瘡性腎炎；VIII - G (C):慢性非活動(dòng)性病變伴瘢痕

34、形成彌漫球性硬化性狼瘡性腎炎。V型膜性狼瘡性腎炎2. 免疫熒光LN患者腎小球免疫熒光通常為IgG為主的沉積，并出現(xiàn)C4 C1q與C3共沉積。 IgG、 IgA、 IgM 以及 C3、 C4、 C1q 染色均陽性，稱之為“滿堂亮”。免疫復(fù)合物在小管- 間質(zhì)沉積也是LN 的特點(diǎn)之一。各型均可見小管- 間質(zhì)免疫熒光染色陽性(以IV型最突出)。3. 電鏡 多數(shù)腎小球電子致密沉積物呈顆粒狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)直徑為1015 nm勺指紋狀、結(jié)晶及發(fā)夾樣結(jié)構(gòu)等。在LN患者腎臟中，還經(jīng)?？梢娭睆?24 nm 管狀包涵體，主要分布于腎臟內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。LN 除累及腎小球外，腎小管間質(zhì)和血管也常受累。三、【治療方案

35、及原則】不同病理類型LN,免疫損傷性質(zhì)不同，治療方法不一，應(yīng)根據(jù)腎活檢病 變性質(zhì)選擇治療方案。（一）、I型及輕癥II型LN患者無須針對LN的特殊治療措施，一般給與 中、小劑量糖皮質(zhì)激素治療；當(dāng)有嚴(yán)重腎外表現(xiàn)時(shí)，則按腎外情況給予相應(yīng)治療。（二）、對于較重的II型和輕癥III型LN,可給予單純的糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松每日 0.5-1.0mg/d 。待病情控制后逐漸減量并維持。如單純激素治療反應(yīng)不佳或激素治療禁忌時(shí)，可給予免疫抑制劑治療。（三）、重癥m型及IV、V型（包括V +IV、V+m）：激素+免疫抑制劑治 療：包括誘導(dǎo)階段及維持階段。治療 LN 的主要免疫抑制劑：1. 誘導(dǎo)期常用藥物用法：（

36、1） . 環(huán)磷酰胺 CTX 每月靜脈滴注1 次。第 1 個(gè)月的劑量為 0.75 g/ （m2體表面積），以后每個(gè)月劑量為0.51.0 g/ （m2 體表面積），維持外周白 細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于4X 109/L。年齡 60歲或血清肌酊 300.6"mol/L （3.4 mg/dl ）的患者，劑量降低25%。具體用法為：CTX 置于 250 ml 生理鹽水內(nèi)，1 h 以上靜滴完；同時(shí)進(jìn)行水化增加尿量，以減輕CTX 的膀胱毒性作用?？偗煶?9個(gè)月，總劑量 9.0 g。（2） . 嗎替麥考酚酯（MMF :誘導(dǎo)治療起始劑量1.02.0 g/d ,分2次 口服。視患者體重、血漿白蛋白和腎功能水平，酌情

37、調(diào)整劑量。誘導(dǎo)療程一般為69個(gè)月。9個(gè)月部分緩解者，誘導(dǎo)治療可延長至12個(gè)月。(3).環(huán)抱素A (CsA) CsA劑量為35 mg/ (kg d),分2次服用CsA谷濃度在100-200ng/ml , 3個(gè)月后，根據(jù)病情逐漸減量，每月減1mg/ (kg d)至2mg/ (kg d)維持，療程不短于1年。6個(gè)月內(nèi)無效或肌酉千倍增者，則停藥。(4) .他克莫司(FK506):誘導(dǎo)治療起始劑量0.10.15mg/ (kg d) (分2次、間隔12小時(shí))，空腹或餐后2小時(shí)服用。FK506谷濃度515ng/ml。根據(jù)血藥濃度、Scr升高 >基礎(chǔ)值的25喊Scr>132umol/L ,調(diào)整劑量

38、。連續(xù) 應(yīng)用6個(gè)月，如病情緩解(完全或部分緩解)可以減量至 0.07mg/ (kg d), 連續(xù)應(yīng)用半年。 1 年后改為維持治療。2. 維持期常用藥物用法LN 經(jīng)過誘導(dǎo)治療緩解后，可進(jìn)入維持治療。(1) . 潑尼松：維持期劑量10 mg/d ，口服。如果持續(xù)緩解，可調(diào)整為隔日服用。(2) .硫噪喋吟(Aza):維持期劑量12 mg/ (kg d) , 口服。(3) .嗎替麥考酚酯：維持期劑量 0.50.75 g/d , 口服。(4) .環(huán)抱素A:每日2-3mg/kg , 口服。(5) . 他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg 。(6) .雷公藤多甘(TW :維持期劑量60 mg/d,

39、 口服。(7) .來氟米特(LFM :維才I劑量20 mg/d, 口服。( 四) 、重癥 LN 的治療1. V+IV型和V +m型LN誘導(dǎo)治療采用激素聯(lián)合MMF FK506療法；維持 期可選用激素聯(lián)合MMF激素聯(lián)合雷公藤多甘、激素聯(lián)合Aza或激素聯(lián)合LFM 等治療。2. 對一些嚴(yán)重LN 如有大量新月體形成、合并栓塞性微血管病變，或抗核抗體/ANCA 高滴度陽性，或彌漫性肺泡出血者，可采用大劑量甲基強(qiáng)的松 龍、血漿置換或免疫吸附治療。（五）、V型LN1 .非免疫抑制治療 包括嚴(yán)格控制血壓（130/80 mmHg、使用血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB減少

40、蛋 白尿、給予抗凝劑和降脂治療預(yù)防血栓和心血管并發(fā)癥。同時(shí)給予小劑量潑尼松及TW 治療。2 . 免疫抑制劑治療針對腎病綜合征型患者，尤其是有腎病綜合征并發(fā)癥的高?；颊?。具體方案包括激素聯(lián)合CTX CNI、MMF法；維持期可選用激素聯(lián)合TW激素聯(lián)合FK506激素聯(lián)合Aza等治療。第六節(jié) 高血壓腎損害一、【臨床表現(xiàn)】（一）、良性高血壓腎硬化癥本病發(fā)病年齡多見于 50 歲以上，男性多于女性。臨床過程較長，早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導(dǎo)

41、致的其它臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚、心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。（二）、惡性高血壓腎硬化癥 表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓 130mmHg ,鏡下血尿（甚至肉眼血尿），蛋白尿，管型尿（透明管型和顆 粒管型等） ， 少尿或無尿伴血肌酐迅速升高， 短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。 此外， 腎損害常與惡性高血壓的其它臟器損害并存， 如心臟擴(kuò)大、 心力衰竭； 頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷；視力模糊、視力下降，甚至突然失明等。二、【診斷要點(diǎn)】（一）、良性高血壓腎硬化癥1. 長期高血壓病史，病程常在510年以上。2. 突出表現(xiàn)為腎小管功能的損害，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2

42、微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退。24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過1g1.5g 。3. 排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。4. 影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短 和嚴(yán)重程度相關(guān)。5. 必要時(shí)行腎穿刺活檢，腎臟病理表現(xiàn)以腎小動(dòng)脈硬化為主。6. 伴有高血壓的其他靶器官損害，如高血壓眼底血管病變（可見小動(dòng)脈痙 攣、狹窄，很少出現(xiàn)出血和滲出）、心室肥厚及腦卒中史等。7. 二 ） 、惡性高血壓腎硬化癥1. 出現(xiàn)惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmH/伴田或IV級高血壓視網(wǎng)膜病變）。2. 腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、

43、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和顆粒管型等），并可出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿；病情發(fā)展迅速者腎功能進(jìn)行性惡化，甚至進(jìn)入終末期腎衰竭。3. 惡性高血壓的其它臟器損害，如心衰、腦卒中、眼底損害（第m或IV級 高血壓視網(wǎng)膜病變），甚至突然失明等。4. 排除繼發(fā)性惡性高血壓。5. 腎臟病理可見壞死性小動(dòng)脈炎和增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎。三、【治療方案及原則】(一)、治療原則1. 嚴(yán)格控制高血壓，合理選擇降壓藥，同時(shí)改善靶器官的功能。2. 有效防止高血壓腎硬化癥的發(fā)生和發(fā)展，必須將高血壓控制達(dá)目標(biāo)值。高血壓病人未合并糖尿病且無心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)，血壓至少應(yīng)降達(dá)140/90mmHg能耐受者還能降得更低；而合并

44、糖尿病或出現(xiàn)高血壓心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)，血壓還需將得更低，至少應(yīng)達(dá)130/80mmHg如尿蛋白排泄量1g/d ,血壓控制應(yīng)更低一些。3. 盡可能選擇長效降壓藥。4. 長期應(yīng)用降壓藥物，(1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 、 血管緊張素II 受體阻斷劑(ARB) ；鈣通道阻斷劑 (CCB) ；(2) (3-受體阻滯劑均可以作為一線降血壓藥物使用；(3) 在應(yīng)用上述藥物仍不能有效控制高血壓時(shí)，還能配合應(yīng)用其他降壓藥物(如 -受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等)；(4) 利尿劑第七節(jié) 糖尿病腎病一、【臨床表現(xiàn)】DN 是一個(gè)慢性的過程，早期臨床表現(xiàn)不明顯，當(dāng)病情發(fā)展到一定階段 以后，可出現(xiàn)下列

45、臨床表現(xiàn)：1 .蛋白尿是DN最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白/肌酊比值為30-300 wg/mg,或尿白蛋白排泄率20-200區(qū)g/min ,或 30-300mg/d。臨床DN是指尿白蛋白/肌酊比值持續(xù)300w g/mg,或尿白蛋 白排泄率200wg/min,或> 300mg/d ,或者是常規(guī)尿蛋白定量0.5g/d。2高血壓 DN 中高血壓的發(fā)生率很高，晚期 DN 患者多有持續(xù)、頑固的 高血壓。3 水腫 在臨床糖尿病腎病期， 隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心

46、功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時(shí)合并尿量減少。3腎病綜合征部分病人可發(fā)展為腎病綜合征, 表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5g/d )、低蛋白血癥(血白蛋白 <30g/L) 、脂質(zhì)代謝異常以及不同程度的水腫。合并腎病綜合癥的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。4 .腎功能異常1型DN的早期，腎小球?yàn)V過率(GFR增高。隨著病程 的進(jìn)展，GFFW至正常，然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酊升高，最后 進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥。2型DN少有GFR增高的現(xiàn)象。DN的腎功能不全與非DN腎功能不全比 較，具有以下特點(diǎn) :(1) 蛋白尿相對較多； (2) 腎小球?yàn)V過率相對不很低； (3)

47、腎體積縮小不明顯； (4) 貧血出現(xiàn)較早； (5) 心血管并發(fā)癥較多、較重； (6) 血壓控制較難。5 .糖尿病的其他并發(fā)癥(1)視網(wǎng)膜病變，DN和糖尿病性視網(wǎng)膜病變均 為糖尿病的微血管病變，95%DN患者合并有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。(2) 大血管病變， DN 患者常常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（ 3）神經(jīng)病變，主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常和功能異常。二、【診斷要點(diǎn)】1. 臨床診斷 典型病例診斷依據(jù)如下，可疑病人需腎活檢確診。（ 1 ）確診糖尿病時(shí)間較長，超過5 年；或有糖尿病視網(wǎng)膜病變。（ 2）持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌

48、酊比值300 g/mg或尿白蛋白排泄 率200區(qū)g/min或尿白蛋白定量 300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。早期可 表現(xiàn)為微量白蛋白尿。（ 3 ）臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。2. 病理診斷 DN 的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。（ 1 ） 彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性的系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基底膜增厚。（ 2 ） 結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)系膜區(qū)的擴(kuò)張和基底膜的增厚，形成直徑為20-200nm 的致密結(jié)節(jié)，稱之為 Kimmelstiel Wilson 結(jié)節(jié)（ K-W 結(jié)節(jié)）。（ 3 ） 滲出

49、性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變，前者為位于腎小球內(nèi)皮和基底膜之間的強(qiáng)嗜伊紅染色的半月形或球形滲出物， 后者與前者性質(zhì)相似，但位于腎小囊內(nèi)壁。滲出性病變常提示糖尿病腎病進(jìn)展。三、 【治療方案與原則】（一）、調(diào)整生活方式包括減肥、禁煙和加強(qiáng)體育鍛煉。（二）、低蛋白飲食從臨床DN期開始實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者，飲食蛋白入量為每天0.8g/kg ;出現(xiàn)GFR下降后，飲食蛋白入量為每天（0.60.8 ） g/kg 。蛋白質(zhì)來源中優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白占50%60%。如每日蛋白攝入量W0.6g/kg,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充酮酸制劑。（3） 、嚴(yán)格控制血糖降糖措施除飲食治療外，包括藥物治療和胰島素治療兩大

50、類。常用的降糖藥物包括:1. 磺脲類2. 格列奈類3. 雙胍類降糖藥4. %糖甘酶抑制劑5. 噻唑烷二酮類，6. 胰島素（4） 四） 、控制血壓（5） 、糾正血脂紊亂：降脂藥。（6） 、其他藥物治療1. 糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）抑制劑：維生素B6等；2. 蛋白激酶C- B抑制物：ruboxistaurin 等；3. 腎素抑制劑 - 阿利吉侖；4. 醛固酮拮抗劑 - 螺內(nèi)酯；5. 抗凝及抗血小板集聚：硫酸氫氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、舒洛地特等；6. 抗氧化劑：維生素E、維生素C等；7. 微循環(huán)保護(hù)劑 : 前列腺素 E 等；8. 中藥 : 黃芪、大黃、冬蟲夏草、疏血通等一些中藥（7） 、透析、移植治療

51、第八節(jié) 尿路感染一、【臨床表現(xiàn)】（一） 、急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱 （一般不超過38.5 ） ，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。（二）、急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。（三）、無癥狀細(xì)菌尿 是指病人有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感

52、染的臨床癥狀。二、【診斷要點(diǎn)】（一） 、癥狀、體征 急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。（二）、輔助檢查1、尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均n 10/m1,且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細(xì)胞增多，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)n10/ml ,且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。2、尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細(xì)胞尿（ 即膿尿 ）指離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞 5個(gè)/HFP;可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量 多為陰性或

53、微量（士+ ）。3、尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個(gè)視野A 20個(gè)細(xì)菌（包括活動(dòng)或不動(dòng)的）， 即為有意義的細(xì)菌尿。4、影像學(xué)檢查：可作B 超檢查以排除梗阻,IVP 檢查的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。三、【治療方案及原則】（一）、治療尿感的常用抗菌藥物有：磺胺類（如復(fù)方新諾明等） ;B -內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭抱類）；氨基甙類（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等） ;喹諾酮類（如氟哌酸、氟嗪酸等）。（二）、選抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮以下問題：（1） 選用對致病菌敏感的藥物： 應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素 , 在無尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜先選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；（2） 抗菌藥在

54、尿和腎內(nèi)的濃度要高，對腎盂腎炎宜選用殺菌劑；（3） 選用腎毒性小的抗菌藥物；（4）聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重的感染；聯(lián)合用藥的指征是：單一藥物治療失敗；嚴(yán)重感染；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。（5） 療程： 下尿路感染者， 多給予 3 天短程療法； 腎盂腎炎者， 應(yīng)予 14 天 療程。(三)、首次發(fā)作急性尿感的處理1. 急性膀胱炎：3 天療法，但短程療法不能用于男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、留置尿管者、高度懷疑耐藥菌感染的病人。2. 急性腎盂腎炎: 應(yīng)予14 天抗生素治療。在用藥期間，應(yīng)每12周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時(shí)行腎

55、臟B 超等檢查。對癥狀輕微者可先給于口服抗生素治療，如療效不佳，應(yīng)改為靜脈給藥。治療后追蹤: 在療程結(jié)束時(shí)及停藥后6周內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢查23次。如追蹤過程中發(fā)現(xiàn)尿感復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。3. 尿感再發(fā)的處理(1) 重新感染 : 重新治療急性腎盂腎炎，依據(jù)藥敏選擇用藥。(2) 復(fù)發(fā) : ，對這些病人應(yīng)按藥敏選用抗菌藥，療程至少6 周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進(jìn)行低劑量長程療法。4. 妊娠期尿感 宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎療程7 天。治療后復(fù)查以確診治愈。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注半合成廣譜青霉素或第 3 代頭孢菌素。5. 男性尿感 50 歲以前，男性尿感少見，多見于伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復(fù)方新諾明或氟喹諾酮類治療 10-14 天。不能耐受抗生素治療或者其它非常見的病原體尿感需要選擇其他的藥物治療。 50 歲以后，由 于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星 0.2g Bid ，治療 14 天。再發(fā)