靜脈穿刺切開術(shù)

1、靜脈切開術(shù)、中心靜脈和動脈穿刺插管術(shù)一、靜脈切開術(shù) （一）適應(yīng)證 1、大出血、休克等危重病人，因外周靜脈穿刺困難而急需補(bǔ)充血容量者或輸液速度不能滿足搶救需要。 2、幫助施行搶救中的一些特殊檢查和治療，如中心靜脈壓的測定、心導(dǎo)管檢查、人工心臟起搏器的安置等。 （二）操作方法 1、切開部位的選擇 首選大隱靜脈，也可選擇前臂靜脈。一般輸血、輸液可選擇內(nèi)踝上方的大隱靜脈，測定中心靜脈壓可選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈及腹股溝的大隱靜脈。 2、步驟（以踝部大隱靜脈切開為例） （1）病人仰臥，術(shù)側(cè)下肢外旋，以內(nèi)踝上方35cm處的大隱靜脈為中心，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，1普魯卡因或利多卡因局部麻醉。 （2）橫形切開

2、皮膚1.52cm，分離皮下組織，暴露游離大隱靜脈（圖6-74）。 （3）用小彎血管鉗在靜脈下方置兩根絲線，一根在靜脈的遠(yuǎn)端結(jié)扎，另一根置于靜脈近端暫不結(jié)扎（圖6-75）。 （4）提起靜脈遠(yuǎn)端的結(jié)扎線,用小尖剪刀往向心方向在靜脈壁上剪一斜口，插入塑料輸液管37cm于靜脈腔內(nèi)，檢查輸液通暢無漏液后，結(jié)扎靜脈近端絲線（圖6-76）。 （5）剪斷兩端的結(jié)扎線頭，縫合切口皮膚，留一皮膚縫線結(jié)扎固定塑料輸液管，覆蓋無菌紗布并用膠布固定、繃帶包扎。兒童及意識障礙的病人可用夾板固定下肢，防止輸液管滑脫。 （三）注意事項(xiàng) 1、切口不可太深太大，以免傷及血管。切開部位應(yīng)由遠(yuǎn)心向近心端分段使用，以保護(hù)靜脈。 2、靜

3、脈內(nèi)置管不宜超過23d，否則易發(fā)生靜脈炎或脈管栓塞。如出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)立即施行拔管、抬高患肢、局部熱敷、使用抗生素等處理措施。 二、中心靜脈穿刺插管術(shù) （）適應(yīng)證 1、嚴(yán)重刨傷、休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人無法作周圍靜脈穿刺者。 2、需接受大量快速補(bǔ)充血容量或輸血的病人。 3、需長期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實(shí)施全靜脈營養(yǎng)者。 4、經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器。 5、利用中心靜脈導(dǎo)管測定中心靜脈壓，隨時調(diào)節(jié)輸入液體的量和速度。 6、需長期多次靜脈取血化驗(yàn)及臨床研究。 7、循環(huán)功能不穩(wěn)定及施行心血管和其他大而復(fù)雜手術(shù)的病人。 （二）禁忌證 1、鎖骨外傷，局部有感染。 2、凝血功能障礙。 3、

4、病人興奮、躁動、極為不合作者。 （三）操作技術(shù) 1、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù) （1）穿刺徑路（圖6-77）： 1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°40°角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。 2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺（圖6-78）。針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。 3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。 （2）步驟

5、：病人取仰臥、頭低位150，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，必要時肩部墊高；常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉；目前臨床常用的為鋼絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管，常取中路進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓，抽到靜脈血時，即減少穿刺針與額平面的角度，血流很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針；從導(dǎo)引鋼絲尾插入擴(kuò)張管，按一個方向旋轉(zhuǎn)，將擴(kuò)張管旋入血管后，左手用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)并拔除擴(kuò)張管；將導(dǎo)管順導(dǎo)引鋼絲置入血管中，同時將導(dǎo)管，引起嚴(yán)重不良后果，一般導(dǎo)管插入深度為1315cm；將裝有生理鹽水的注射器分別連接每個“豬尾巴”（導(dǎo)管尾端），在抽吸回血后，向管

6、內(nèi)注入23ml生理鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，用紗球覆蓋穿刺及縫合處，透明膠膜固定；連接輸液器。 2、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù) （1）穿刺徑路： 1）鎖骨下：鎖骨中、內(nèi)13交界處的鎖骨下1cm為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖方向直對胸骨切跡或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面（圖6-79）。穿刺過程中始終保持一定的負(fù)壓，并盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，一般35cm即達(dá)鎖骨下靜脈。 2）鎖骨上：胸鎖乳突機(jī)鎖骨頭外側(cè)緣的鎖骨上約1cm處為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)或?qū)?cè)乳頭，穿刺針與皮膚呈15°角或與冠狀面保持水平，進(jìn)針約1.52cm即可

7、進(jìn)入靜脈（圖6-80）。 （2）步驟：病人肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頭低位15°角；消毒皮膚、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部麻醉，穿刺工具同頸內(nèi)靜脈穿刺；按鎖骨下或鎖骨上徑路穿刺；其余同頸內(nèi)靜脈插管術(shù)。 （四）注意事項(xiàng) 1、選擇穿刺途徑 左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜項(xiàng)較右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進(jìn)行，應(yīng)選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。 2、定位準(zhǔn)確 醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺，不要直接用粗針反復(fù)探試鎖骨下靜脈。 3、

8、判斷動靜脈 通過回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴(yán)重缺氧、休克、或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的病人，常難以作出準(zhǔn)確的判斷。在監(jiān)護(hù)儀上，動脈波形高而尖，靜脈波形淺而平緩。 4、插入導(dǎo)引鋼絲 “J”形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否則可能會出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。 5、導(dǎo)管留置的管理 導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴min。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應(yīng)拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管留置期，每天用23ml的肝素（101

9、00uml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點(diǎn)隔23d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導(dǎo)管位置變化、皮下滲液或縫針?biāo)蓜拥惹闆r，應(yīng)及時作出相應(yīng)的處理。 （五）常見的并發(fā)癥 1、氣胸 是較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下的鎖骨下靜脈穿刺。穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能。應(yīng)及早攝胸片加以證實(shí)，以便及時作胸腔抽氣減壓或閉式引流等處理。 2、血胸 穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸。病人可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺。胸片有助于診斷。臨床一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即撥出導(dǎo)管，并作胸腔穿刺引流。 3、血腫 由于動靜脈緊鄰，操作中可

10、能會誤傷動脈。當(dāng)刺破動脈時，回血鮮紅且壓力較大，應(yīng)立即撥出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫。 4、神經(jīng)損傷 損傷臂叢神經(jīng)時，病人出現(xiàn)放射到同側(cè)手、臂的觸電樣感或麻刺感，應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?5、胸導(dǎo)管損傷 作左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管時有可能損傷胸導(dǎo)管，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲出清亮的淋巴液。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管。如發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及時放置胸腔引流管。 6、空氣栓塞 中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中、更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時不要大幅度呼吸，多可避免空氣栓塞的發(fā)生。 7、血栓形成和栓塞 主要發(fā)生于長期置管和全靜脈營養(yǎng)的

11、病人，應(yīng)注意保證液體持續(xù)滴注及定期肝素生理鹽水沖洗。 8、感染 導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理十分重要，一般每23d更換1次敷料。如病人出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、導(dǎo)管穿出皮膚處壓痛和紅腫等，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作導(dǎo)管頭端及病人血液的細(xì)菌培養(yǎng)，并同時應(yīng)用抗生素。 9、大血管和心臟穿孔 為少見的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為血胸、縱隔血腫和心包填塞，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重；心包填塞死亡率可高達(dá)80。穿孔原因往往與導(dǎo)管太硬及插入過深有關(guān)，尤其當(dāng)原有心臟病變、腔壁變薄而脆的情況下。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人若突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困難，進(jìn)而血壓下降、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心

12、音遙遠(yuǎn)時，都提示有心包填塞的可能。 遇此緊急情況，應(yīng)采取如下措施。立即中止靜脈輸注；降低輸液容器的高度至低于病人心臟的水平，以利用重力盡可能吸出心包腔或縱隔內(nèi)的積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；必要時應(yīng)考慮作心包穿刺減壓。預(yù)防措施有：導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬；導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深；有懷疑時，可經(jīng)導(dǎo)管注入2ml X線顯影劑，以判斷導(dǎo)管尖端的位置。 三、動脈穿刺插管術(shù) （）適應(yīng)證 1、重度休克及危重病人需經(jīng)動脈輸液或輸血，以爭取時間，提高血壓，改善心、腦、腎等重要器官的供血。 2、危重及大手術(shù)病人需直接作動脈血壓監(jiān)測。 3、需動脈采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣用}血乳酸濃度的測

13、定等。 4、經(jīng)動脈穿刺施行選擇性動脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療。 （二）禁忌證 1、有出血傾向。 2、穿刺局部有感染。 3、橈動脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行A11en試驗(yàn)，陽性者不應(yīng)做穿刺（A1len試驗(yàn)方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性；如長于5s手掌的顏色仍不變紅，提示橈動脈側(cè)支循環(huán)不佳，Allen試驗(yàn)陽性）。 （三）操作技術(shù) 1、穿刺徑路 （1）橈動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上12cm的動脈搏動處（圖6-81）。 （2）

14、肱動脈：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方的動脈搏動處。 （3）股動脈：病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12cm的動脈搏動處（圖6-82）。 2、步驟（以橈動脈和股動脈穿刺插管為例） （1）橈動脈穿刺插管：通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°。術(shù)者的左手中指觸及橈動脈，在橈骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在兩手指間（圖6-83）。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1普魯卡因或利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，對準(zhǔn)中指觸及的橈動脈方向，在接近動脈時才刺入動脈。如有血液從針尾涌出

15、，即可插入導(dǎo)引鋼絲；如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時應(yīng)無阻力，若有阻力不可插入，否則將穿透動脈進(jìn)入軟組織內(nèi)。最后，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管（圖6-84），并固定導(dǎo)管，即可測壓。 （2）股動脈穿刺插管：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12cm處觸及股動脈搏動，用左手示指、中指放在動脈搏動表面，示指與中指分開，穿刺點(diǎn)選在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45°角進(jìn)針，其余同橈動脈穿刺插管術(shù)（圖6-85）。 （四）注意事項(xiàng) 1、動脈穿刺術(shù)僅于需動脈采血檢查及動脈沖擊性注射療法時使用。 2、穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處。 3、拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，則需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫。 4、置管時間不宜超過4d，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染。 5、留置的導(dǎo)管應(yīng)采用肝素液持續(xù)沖洗（速度為3mlh，肝素濃度為2uml），以保證管道通暢，避