重癥支原體肺炎的治療

1、病例分享新華醫(yī)院急診科 于洋一般情況 女，16歲 身高：166cm 體重：55kg主訴 發(fā)熱伴咳嗽、咳痰9天，加重伴氣急2天現(xiàn)病史 患者入院前9天劇烈運(yùn)動(dòng)后淋雨、受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，黃痰，量不多，無(wú)胸悶氣促，無(wú)心悸、胸痛。來(lái)我院急診就診，查血常規(guī):CRP 160 mg/L。 腎功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，總蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L實(shí)驗(yàn)室檢查 DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纖維蛋白原 4.56 g

2、/L, D-D二聚體 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌紅蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌鈣蛋白 0.027 ng/ml； 甲型流感病毒初篩試驗(yàn) 陰性(-)胸部CT發(fā)病第一天入EICU第1天胸片入院診斷 重癥肺炎、ARDS 肝功能不全治療方案 機(jī)械通氣，P-SIMV，F(xiàn)iO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; 抗感染（美羅培南+左氧氟沙星+奧司它韋） 抗炎（血必凈、烏司他?。?免疫調(diào)節(jié)（胸腺肽、丙球） 臟器保護(hù) 完善病原學(xué)等檢查病情演變1 病情好轉(zhuǎn) 體溫下降，37.5-38 氣促緩解，25-30次/

3、分 呼吸機(jī)參數(shù)： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 90-95%; 生命體征平穩(wěn)病情演變2 病情惡化（入EICU第三天） 再次出現(xiàn)高熱，39 氣促明顯，RR 40次/分 呼吸機(jī)參數(shù)： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85-90%; 氣道里大量黃色稀水樣痰液 原有病情、ARDS加重？ 院內(nèi)感染？（VAP? ）入EICU第1天 入EICU第3天PICCO床旁超聲病原學(xué)檢查 結(jié)核抗體檢測(cè) 陰性(-) ，肺炎支原體抗體 陽(yáng)性(+) ； 嗜肺軍團(tuán)菌IgM 陰性，肺炎衣原體IgM 陰性，腺病毒IgM 陰性，呼吸道合胞病毒IgM 陰性，甲型流感病毒IgM 陰性，乙

4、型流感病毒IgM 陰性，副流感病毒IgM 陰性； HIV初篩實(shí)驗(yàn)：陰性，TP-Ab (-) CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml; EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ； 真菌涂片、培養(yǎng)（-），G試驗(yàn)（-）； 痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌+腦膜膿毒性伊麗莎白菌，PDR免疫指標(biāo) IL-10 34.70 ，(TNF-a) 15.30 ，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6測(cè)定 22.10 pg/ml CD4 40.80 %，CD4絕對(duì)值 185.00 個(gè)/ul，CD8 36.00 %

5、，CD8絕對(duì)值 163.00 個(gè)/ul，CD4/CD8 1.13 % 自身免疫抗體（-）治療方案調(diào)整 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，減輕肺水腫； 激素（甲強(qiáng)龍 40mg q8h）； CRRT清除炎癥介質(zhì)+液體平衡； 加用抗病毒（更昔洛韋） 纖維支氣管鏡灌洗+細(xì)菌培養(yǎng)病情轉(zhuǎn)歸 氧合好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，第9天拔管改為無(wú)創(chuàng)通氣； 入院第23天轉(zhuǎn)出ICU，第36天出院。入院第8天入院第9天入院第28天出院隨訪心肺功能 肺通氣功能中度限制障礙，換氣功能中度降低。 心臟彩色多普勒超聲：1.根據(jù)輕微三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為40.9mmHg2.左室收縮功能正常。討 論 重癥

6、支原體肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)流行病學(xué) 成人CAP 10-30%，兒童 15-35%，前三位。 多為散發(fā)病例，每隔3-7年可發(fā)生地區(qū)流行，人群密集處易暴發(fā)流行。 兒童重癥肺炎中MP感染比例呈上升趨勢(shì)，廣州市兒童醫(yī)院曾對(duì)173例死于重癥肺炎兒童肺組織進(jìn)行尸檢，通過(guò)巢式聚合酶鏈反應(yīng)(nPCR)及免疫組化法分別檢測(cè)出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796發(fā)病機(jī)制 直接損害和免疫機(jī)制 MP細(xì)胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8 耐藥機(jī)

7、制 大環(huán)內(nèi)酯耐藥 粘液-纖毛損害機(jī)制 肺不張 混合感染 細(xì)菌、CMV、EB等病毒臨床特點(diǎn) 稽留熱 病情進(jìn)展迅速，肺部體征少，影像學(xué)明顯：肺雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度實(shí)變、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、雙肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)。 肺外臟器損害： 發(fā)生率25-50% 皮疹、血液、胃腸道、肝臟、心臟、CNS等診斷標(biāo)準(zhǔn)在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速伴或不伴有血壓下降（收縮壓75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無(wú)效（持續(xù)腋溫 38.5或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10天以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）病原學(xué)診斷 MP培養(yǎng)（困難） MP-IgM 7-10天產(chǎn)生，3-4