神經(jīng)系統(tǒng)檢查專業(yè)完整版課件

1、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是臨床醫(yī)生的基神經(jīng)系統(tǒng)檢查是臨床醫(yī)生的基本技能之一，檢查前要準(zhǔn)備必要的本技能之一，檢查前要準(zhǔn)備必要的檢查工具。如：檢查工具。如：叩診錘、棉簽、圓叩診錘、棉簽、圓頭針、眼底鏡、視力表、電筒、音頭針、眼底鏡、視力表、電筒、音叉、壓舌板、皮尺等。叉、壓舌板、皮尺等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括: : 一般檢查（意識(shí)、精神、全身情況）一般檢查（意識(shí)、精神、全身情況） 顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查 感覺功能檢查感覺功能檢查 神經(jīng)反射神經(jīng)反射( (淺反射、深反射、淺反射、深反射、 病理反射、腦膜刺激癥）病理反射、腦膜刺激癥） 自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)功能檢查意識(shí)狀態(tài)意

2、識(shí)狀態(tài) 嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence) 昏睡昏睡(stupor)(stupor) 昏迷昏迷(coma)(coma) 譫妄譫妄(delirium)(delirium)精神狀態(tài)精神狀態(tài) 判斷、定向、記憶判斷、定向、記憶 全身情況全身情況 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體溫、脈搏、呼吸、血壓、 瞳孔、體位、步態(tài)、言語瞳孔、體位、步態(tài)、言語 以及身體各部位的檢查。以及身體各部位的檢查。 一、一般檢查 1. 1.意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)嗜睡：為覺醒的減退，是意識(shí)障礙的嗜睡：為覺醒的減退，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。病人精神委靡，動(dòng)作減少，早期表現(xiàn)。病人精神委靡，動(dòng)作減少，表情淡漠，常持續(xù)地處于睡眠

3、狀態(tài)，但表情淡漠，常持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但對(duì)語言尚有反應(yīng)，能被喚醒，勉強(qiáng)配合對(duì)語言尚有反應(yīng)，能被喚醒，勉強(qiáng)配合檢查及簡單地回答問題，停止刺激即又檢查及簡單地回答問題，停止刺激即又入睡。入睡。 昏睡：患者對(duì)較重的痛覺或較響的言昏睡：患者對(duì)較重的痛覺或較響的言語刺激方可喚醒，并能作簡短、模糊而語刺激方可喚醒，并能作簡短、模糊而不完全的答話。當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立不完全的答話。當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立即又進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語較少，可見即又進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語較少，可見到自發(fā)性肢體活動(dòng)。到自發(fā)性肢體活動(dòng)。一、一般檢查 昏迷昏迷淺昏迷：淺昏迷： 仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)疼痛刺激對(duì)

4、疼痛刺激( (如壓迫眶上緣如壓迫眶上緣) )有躲避反應(yīng)有躲避反應(yīng)及痛苦表情，但不能回答問題或執(zhí)行及痛苦表情，但不能回答問題或執(zhí)行簡單的命令。角膜反射、瞳孔反射、簡單的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征均無明顯改變。體征均無明顯改變。 深昏迷：自發(fā)性動(dòng)作完全消失，肌肉深昏迷：自發(fā)性動(dòng)作完全消失，肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，眼松弛，對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命體征常有改變。病理反射消失，

5、生命體征常有改變。一、一般檢查2. 2.精神狀態(tài)：是否有認(rèn)知、情感、意志、精神狀態(tài)：是否有認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常（如錯(cuò)覺、幻覺、妄想、行為等方面異常（如錯(cuò)覺、幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等），通過對(duì)患者情緒不穩(wěn)、情感淡漠等），通過對(duì)患者的理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、的理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。一、一般檢查記憶力記憶力 近記憶近記憶: : 告訴患者告訴患者3-53-5個(gè)東西，請(qǐng)其記個(gè)東西，請(qǐng)其記住，住，3535分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）。綿羊）。 遠(yuǎn)記憶遠(yuǎn)記憶: :

6、詢問他個(gè)人重大生活事件的詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間 ( (如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期) )計(jì)算力計(jì)算力 100-7=? 93-7=? 86-100-7=? 93-7=? 86-7=?7=?理解力理解力定向力定向力 了解患者對(duì)時(shí)間了解患者對(duì)時(shí)間( (年、月、日年、月、日等等) )、地點(diǎn)、地點(diǎn)( (住址、日前所在地等住址、日前所在地等) )和人物和人物( (醫(yī)生、親屬等醫(yī)生、親屬等) )的辨識(shí)能力。的辨識(shí)能力。一、一般檢查視頻3.3.腦膜刺激征腦膜刺激征軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的炎癥，或蛛網(wǎng)膜下腔出血，使脊神經(jīng)根受到刺激，導(dǎo)致其支配的肌肉反射性痙攣，而產(chǎn)生一系列體征。

7、頸強(qiáng)直頸強(qiáng)直 ：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者輕托患者枕部并使其頭部前屈。如頸有抵抗，下頦不能觸及胸骨柄，則表明存在頸強(qiáng)直。頸強(qiáng)直程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。一、一般檢查視頻KernigKernig征：征：仰臥，檢查者托起患者一側(cè)大腿，使髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲成90，然后一手固定其膝關(guān)節(jié)，另一手握住足跟，將小腿慢慢上抬。如果患者大腿與小腿間夾角不到135就產(chǎn)生明顯阻力，并伴有大腿后側(cè)及腘窩部疼痛，則為陽性。BrudzinskiBrudzinski征：征：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者托其枕部并使其頭部前屈，如患者雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)不自主屈曲則為陽性。 口訣 顱神經(jīng)核團(tuán)在腦內(nèi)的分布顱神經(jīng)核團(tuán)在

8、腦內(nèi)的分布 嗅入端腦視入間，動(dòng)眼滑車出中腦，嗅入端腦視入間，動(dòng)眼滑車出中腦， 56785678過腦橋，過腦橋，91011129101112延髓穿。延髓穿。 檢查時(shí)用有氣味但無刺激性溶液或固檢查時(shí)用有氣味但無刺激性溶液或固體，體， 如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、如松節(jié)油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾香皂、香煙、牙膏等，避免用氨水、福爾馬林等。請(qǐng)病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻馬林等。請(qǐng)病人閉目，用力嗅聞，兩側(cè)鼻孔分開檢查?？追珠_檢查。嗅神經(jīng)病變的癥狀1 嗅覺減退或缺失 雙側(cè)嗅覺減退或缺失見于鼻病或先天性嗅覺喪失；單側(cè)嗅覺減退或缺失見于嗅神經(jīng)徑路上的病損，如前顱窩骨折、腦膜炎

9、、嗅溝或蝶骨嵴腦膜瘤、垂體瘤、額葉膠質(zhì)瘤（額葉底部）。 2 嗅覺過敏 見于癮病。 3 嗅幻覺 見于溝回發(fā)作、精神病等。 4福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）綜合征 由于嗅溝腦膜瘤和額葉底部腫瘤引起病側(cè)嗅覺喪失及福斯特-肯尼迪綜合征（即病側(cè)視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫）。 視力：視力表、指數(shù)、指動(dòng)、光感視力：視力表、指數(shù)、指動(dòng)、光感 視野：視神經(jīng)損傷：單眼全盲視野：視神經(jīng)損傷：單眼全盲 視交叉損傷：雙顳側(cè)偏盲視交叉損傷：雙顳側(cè)偏盲 視束損傷：對(duì)側(cè)同向偏盲視束損傷：對(duì)側(cè)同向偏盲 視放射：對(duì)側(cè)象限盲視放射：對(duì)側(cè)象限盲 枕葉皮層：對(duì)側(cè)同向偏盲、黃斑枕葉皮層：對(duì)側(cè)同向偏盲、黃斑回避回避 皮層

10、盲皮層盲 眼底：視乳頭，視網(wǎng)膜血管眼底：視乳頭，視網(wǎng)膜血管 視神經(jīng)檢查視力： 兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報(bào)，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動(dòng)感”、“XX公分內(nèi)可辨指數(shù)”表示。 視神經(jīng)檢查視野：視野：精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測常用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，距離約1m，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動(dòng)，囑病人見到手指時(shí)立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。眼底檢查：眼底檢查：用眼底鏡進(jìn)行檢查。 視路受損的歌視路受

11、損的歌訣訣: : 單眼是全盲單眼是全盲 叉中顳半雙叉中顳半雙 叉外鼻半盲叉外鼻半盲 視束對(duì)半雙視束對(duì)半雙 向上均同上向上均同上 眼瞼、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、眼瞼、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、 調(diào)節(jié)反射調(diào)節(jié)反射 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、 眼球向內(nèi)、上下活動(dòng)障礙，瞳孔眼球向內(nèi)、上下活動(dòng)障礙，瞳孔 擴(kuò)大，光反射消失。擴(kuò)大，光反射消失。 瞳孔反射異常動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔反射異常動(dòng)眼神經(jīng)OROR視神經(jīng)視神經(jīng)受損。受損。 支配上斜肌支配上斜肌 滑車神經(jīng)麻痹：滑車神經(jīng)麻痹： 眼球向下、向外活動(dòng)障礙眼球向下、向外活動(dòng)障礙 支配眼球的外直肌支配眼球的外直肌 外展神經(jīng)受損時(shí)眼球外展障礙外展神經(jīng)受損時(shí)

12、眼球外展障礙動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可同時(shí)檢查。 1、外觀 雙側(cè)眼裂有無增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無下垂，眼球有無外突或內(nèi)陷，眼球有無偏斜或雙眼同向偏斜。 2、眼球運(yùn)動(dòng) 檢查者豎示指，距受檢者眼前約30 - 40cm處。囑被檢者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)。注意眼球運(yùn)動(dòng)受限方向及程度，有無復(fù)視和眼球震顫。動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查3 3、瞳孔、瞳孔 正常瞳孔圓形、居中、兩側(cè)等大，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，正常瞳孔直徑約3 - 5mm。檢查對(duì)光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對(duì)光反射。如用手隔

13、開雙眼，未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對(duì)光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)輻輳反射時(shí)，將手指放在患者兩眼正前方，囑患者注視手指，然后由遠(yuǎn)向近急速移向鼻根部，正常者雙側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 分支查、左右比分支查、左右比感覺：感覺：圓頭針、冷熱水、棉簽：痛、觸、圓頭針、冷熱水、棉簽：痛、觸、溫度覺。溫度覺。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)：咀嚼肌容積咀嚼肌容積 咀嚼動(dòng)作：咀嚼肌、顳??；咀嚼動(dòng)作：咀嚼肌、顳?。?加強(qiáng)動(dòng)作：咬棉簽加強(qiáng)動(dòng)作：咬棉簽 張口：下頜有無偏斜。張口：下頜有無偏斜。反射：反射：角膜反射、下頜反射角膜反射、下頜反射( 三叉神經(jīng)檢查1、面部感覺：常以針刺檢查痛覺，

14、棉簽檢查觸覺。兩側(cè)對(duì)比，隨時(shí)詢問病人的感覺反應(yīng)是否減退、消失或過敏。2、咀嚼運(yùn)動(dòng)：受三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配。雙手觸按被檢者顳肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動(dòng)作，對(duì)比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑被檢者作張口運(yùn)動(dòng)，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。當(dāng)翼狀肌癱瘓時(shí)，下頜偏向病側(cè)。 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)病變臨床意義病變臨床意義感覺支病變：感覺支病變：面部感覺減退、喪失或疼痛。面部感覺減退、喪失或疼痛。一側(cè)運(yùn)動(dòng)支病變：一側(cè)運(yùn)動(dòng)支病變：下頜偏斜患側(cè)，病側(cè)咀嚼肌萎縮，肌下頜偏斜患側(cè)，病側(cè)咀嚼肌萎縮，肌力減弱。力減弱。 兩側(cè)運(yùn)動(dòng)支病變：兩側(cè)運(yùn)動(dòng)支病變：張口困難，不能咀嚼。張口困難，不能咀嚼。刺激性病變：刺激性病變：眶上孔、上頜孔、頦孔壓

15、痛（三叉神經(jīng)眶上孔、上頜孔、頦孔壓痛（三叉神經(jīng)痛）。痛）。病因：病因：牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎、下頜關(guān)節(jié)病變、顱底牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎、下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等。損傷、腫瘤等。 支配面部的表情肌及舌前支配面部的表情肌及舌前2/32/3味覺味覺 表情肌：抬額、皺眉、閉眼、露齒、表情肌：抬額、皺眉、閉眼、露齒、 鼓腮、吹哨鼓腮、吹哨 味味 覺：用糖、鹽、奎寧水作試劑進(jìn)行檢查。覺：用糖、鹽、奎寧水作試劑進(jìn)行檢查。 面神經(jīng)面神經(jīng) (七) 面神經(jīng)檢查 中樞性面癱中樞性面癱 周圍性面癱周圍性面癱 由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成 耳蝸神經(jīng)：音叉試驗(yàn)：氣導(dǎo)、骨導(dǎo)比較、耳蝸神經(jīng)：音叉試驗(yàn)

16、：氣導(dǎo)、骨導(dǎo)比較、 Rinne Rinne試驗(yàn)試驗(yàn) Weber Weber試驗(yàn)試驗(yàn) 電測聽電測聽 前庭神經(jīng)：前庭功能檢查（五官科）前庭神經(jīng)：前庭功能檢查（五官科） 臨床表現(xiàn)：眩暈，嘔吐，眼球震顫，臨床表現(xiàn)：眩暈，嘔吐，眼球震顫， 平衡失調(diào)平衡失調(diào) 聽神經(jīng)檢查 聽神經(jīng)包括耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)。聽神經(jīng)包括耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)。 一、耳蝸神經(jīng)。一、耳蝸神經(jīng)。1.1.聽力檢查：分別檢查兩耳，堵住一耳，聽力檢查：分別檢查兩耳，堵住一耳，采用語言、機(jī)械表等測試一側(cè)聽力。如果采用語言、機(jī)械表等測試一側(cè)聽力。如果發(fā)現(xiàn)聽力障礙，應(yīng)進(jìn)一步行電測聽檢查。發(fā)現(xiàn)聽力障礙，應(yīng)進(jìn)一步行電測聽檢查。2.2.音叉試驗(yàn)音叉試驗(yàn) 聽神

17、經(jīng)檢查（1 1）RinneRinne試驗(yàn)：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨試驗(yàn)：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后的音叉柄置于耳后乳突導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽不到聲音時(shí)，上測定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽不到聲音時(shí)，即刻移至距外耳道口即刻移至距外耳道口1cm1cm處，測定空氣傳導(dǎo)處，測定空氣傳導(dǎo)時(shí)間。正常氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)時(shí)間時(shí)間。正常氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)時(shí)間1515秒以上，秒以上，二者傳導(dǎo)時(shí)間之比約為二者傳導(dǎo)時(shí)間之比約為2 2：1 1，稱為，稱為RinneRinne試驗(yàn)陽性。如聽不到，則先試氣導(dǎo)，聽不試驗(yàn)陽性。如聽不到，則先試氣導(dǎo)，聽不到聲音再試骨導(dǎo)，以判斷骨導(dǎo)是否確實(shí)大到聲音再試骨導(dǎo)，以

18、判斷骨導(dǎo)是否確實(shí)大于氣導(dǎo)。傳導(dǎo)性耳聾：骨導(dǎo)于氣導(dǎo)。傳導(dǎo)性耳聾：骨導(dǎo) 氣導(dǎo)。神經(jīng)性氣導(dǎo)。神經(jīng)性耳聾氣導(dǎo)耳聾氣導(dǎo) 骨導(dǎo)，但兩者都縮短。骨導(dǎo)，但兩者都縮短。 聽神經(jīng)檢查（2 2）WeberWeber試驗(yàn)：將震動(dòng)的音叉柄置于前試驗(yàn)：將震動(dòng)的音叉柄置于前額中央，以觀察兩側(cè)骨導(dǎo)。正常人感到音額中央，以觀察兩側(cè)骨導(dǎo)。正常人感到音叉聲響在正中部位，稱叉聲響在正中部位，稱WeberWeber試驗(yàn)居中。傳試驗(yàn)居中。傳導(dǎo)性耳聾時(shí)聲音偏向于病側(cè)（由于病側(cè)氣導(dǎo)性耳聾時(shí)聲音偏向于病側(cè)（由于病側(cè)氣導(dǎo)下降，病側(cè)骨導(dǎo)代償性動(dòng)能加強(qiáng)），神導(dǎo)下降，病側(cè)骨導(dǎo)代償性動(dòng)能加強(qiáng)），神經(jīng)性耳聾時(shí)聲音偏向鍵側(cè)。經(jīng)性耳聾時(shí)聲音偏向鍵側(cè)。 聽神經(jīng)

19、檢查視頻二、前庭功能檢查二、前庭功能檢查1.1.平衡試驗(yàn)：前庭神經(jīng)損害時(shí)表現(xiàn)平衡障礙平衡試驗(yàn)：前庭神經(jīng)損害時(shí)表現(xiàn)平衡障礙，患者步態(tài)不穩(wěn)，常向患側(cè)傾倒，轉(zhuǎn)頭及體，患者步態(tài)不穩(wěn)，常向患側(cè)傾倒，轉(zhuǎn)頭及體位變動(dòng)時(shí)明顯。位變動(dòng)時(shí)明顯。2.2.眼球震顫：前庭神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)眼球震眼球震顫：前庭神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)眼球震顫。急性迷路病變（如內(nèi)耳炎癥、出血）引顫。急性迷路病變（如內(nèi)耳炎癥、出血）引起沖動(dòng)性眼震，慢相向病側(cè)，快相向健側(cè)，起沖動(dòng)性眼震，慢相向病側(cè)，快相向健側(cè)，向健側(cè)注視時(shí)加重，向病側(cè)注視時(shí)減輕。中向健側(cè)注視時(shí)加重，向病側(cè)注視時(shí)減輕。中樞性前庭損害（如腦干病變）時(shí)眼震方向不樞性前庭損害（如腦干病變）時(shí)眼

20、震方向不一，可為水平、垂直或旋轉(zhuǎn)性。一，可為水平、垂直或旋轉(zhuǎn)性。 聽神經(jīng)檢查視頻3.3.前庭功能檢查：前庭功能檢查： 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者坐轉(zhuǎn)椅中，閉目，頭前旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者坐轉(zhuǎn)椅中，閉目，頭前屈屈8080，先將轉(zhuǎn)椅向右（順時(shí)針）以，先將轉(zhuǎn)椅向右（順時(shí)針）以1 1周周/ / 2 2秒的速度旋轉(zhuǎn)秒的速度旋轉(zhuǎn)1010周后突然停止，讓患者立周后突然停止，讓患者立即睜眼注視前方。正?？梢娝?jīng)_動(dòng)性眼即睜眼注視前方。正?？梢娝?jīng)_動(dòng)性眼震，快相和旋轉(zhuǎn)方向相反，持續(xù)震，快相和旋轉(zhuǎn)方向相反，持續(xù)2020 4040秒，如果小于秒，如果小于1515秒則提示前庭功能障礙。秒則提示前庭功能障礙。間隔間隔5 5分鐘后再以同樣

21、方法向左旋轉(zhuǎn)（逆時(shí)分鐘后再以同樣方法向左旋轉(zhuǎn)（逆時(shí)針），觀察眼震情況。正常時(shí)兩側(cè)眼震持針），觀察眼震情況。正常時(shí)兩側(cè)眼震持續(xù)時(shí)間之差值應(yīng)小于續(xù)時(shí)間之差值應(yīng)小于5 5秒。秒。 聽神經(jīng)檢查視頻 冷熱水試驗(yàn)：患者無鼓膜破損方可進(jìn)行冷熱水試驗(yàn)：患者無鼓膜破損方可進(jìn)行本試驗(yàn)?；颊哐雠P，頭部抬起本試驗(yàn)。患者仰臥，頭部抬起30 30 ，用冷，用冷水（水（23 23 ）或熱水（）或熱水（47 47 ）注入一側(cè)外）注入一側(cè)外耳道，至引發(fā)眼球震顫時(shí)停止注入。耳道，至引發(fā)眼球震顫時(shí)停止注入。 注入注入熱水時(shí)眼震快相向同側(cè)，冷水快相向?qū)?cè)熱水時(shí)眼震快相向同側(cè)，冷水快相向?qū)?cè)，正常時(shí)眼震持續(xù)，正常時(shí)眼震持續(xù)1.5 1.

22、5 2 2秒秒，前庭受損，前庭受損時(shí)該反應(yīng)減弱或消失。時(shí)該反應(yīng)減弱或消失。 正常正常 傳導(dǎo)性耳聾傳導(dǎo)性耳聾 神經(jīng)性耳聾神經(jīng)性耳聾 AC BC AC BC RinneRinne 氣導(dǎo)氣導(dǎo) 骨導(dǎo)骨導(dǎo) 氣導(dǎo)氣導(dǎo) 骨導(dǎo)骨導(dǎo) Weber Weber 居中居中 偏患側(cè)偏患側(cè) 偏健側(cè)偏健側(cè)蝸神經(jīng)受損蝸神經(jīng)受損臨床意義臨床意義蝸神經(jīng)受損：耳鳴、耳聾。傳導(dǎo)性耳聾：外耳、中耳病變等。神經(jīng)性耳聾：內(nèi)耳、蝸神經(jīng)、蝸神經(jīng)核、老年人、外傷、藥物中毒等。前庭神經(jīng)受損前庭神經(jīng)受損臨床意義臨床意義 眩暈、嘔吐、平衡障礙、眼震。 如梅尼埃病、小腦病變、聽神經(jīng)瘤等。前庭周圍性眩暈及前庭中樞性眩暈的鑒前庭周圍性眩暈及前庭中樞性眩暈的

23、鑒別別 前庭周圍性眩暈 前庭中樞性眩暈病變部位病變部位 內(nèi)耳前庭感受器 前庭神經(jīng)核及 及前庭神經(jīng)病變 中樞徑路病變眩暈程度及時(shí)間眩暈程度及時(shí)間 呈發(fā)作性，癥狀較重， 癥狀較輕， 持續(xù)時(shí)間較短 持續(xù)時(shí)間較長 眼震眼震 眼震幅度細(xì)小， 眼震幅度粗大、 多為水平或水平加旋轉(zhuǎn) 眼震形式多變耳蝸癥狀耳蝸癥狀 常伴耳鳴、聽力減退等 不明顯自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 惡心、嘔吐、 少有，且不明顯 出汗、面色蒼白前庭功能試驗(yàn)前庭功能試驗(yàn) 無反應(yīng)或反應(yīng)減弱 常呈正常反應(yīng) 兼支配內(nèi)臟兼支配內(nèi)臟 共同支配咽喉部感覺、運(yùn)動(dòng)、反射共同支配咽喉部感覺、運(yùn)動(dòng)、反射 球麻痹：吞咽困難、飲水嗆咳、球麻痹：吞咽困難、飲水嗆咳、 發(fā)

24、音呈鼻音或嘶啞等發(fā)音呈鼻音或嘶啞等 (九、十) 舌咽、迷走神經(jīng)檢查 舌咽、迷走神經(jīng)：舌咽、迷走神經(jīng)：共同支配咽喉部共同支配咽喉部感覺、運(yùn)動(dòng)、反射球麻痹，兼支配內(nèi)臟，感覺、運(yùn)動(dòng)、反射球麻痹，兼支配內(nèi)臟，常同時(shí)受損。常同時(shí)受損。1.運(yùn)動(dòng)：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬是否對(duì)稱，腭垂有無偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。(九、十) 舌咽、迷走神經(jīng)檢查2.感覺：用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁粘膜檢查一般感覺，舌后1/ 3味覺檢查方法同面神經(jīng)的味覺檢查法。3.咽反射：囑患者張口發(fā)“啊”音，用

25、壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，舌咽、迷走神經(jīng)損害時(shí)反射減弱或消失。舌咽舌咽神經(jīng)神經(jīng) 迷迷走神經(jīng)走神經(jīng)舌咽神經(jīng)：支配舌后1/3味覺、咽部感覺、軟腭和咽肌運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配。迷走神經(jīng)：廣泛分布內(nèi)臟，雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配。檢查要點(diǎn)：聲音、飲水、吞咽；軟腭上抬、懸壅垂、咽反射病變臨床意義：一側(cè)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)或其核麻痹：舌咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、鼻音，患側(cè)軟腭不能上提，懸壅垂偏向健側(cè)，病側(cè)咽反射消失 。 為雙側(cè)為雙側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)核性麻痹，表現(xiàn)為：對(duì)顱神經(jīng)核性麻痹，表現(xiàn)為： 構(gòu)音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。構(gòu)音困難、發(fā)音呈鼻音或嘶啞、最后完全性失音。 吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、有舌

26、肌萎縮。吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、有舌肌萎縮。 病因：急性球麻痹常見于腦血管病、病因：急性球麻痹常見于腦血管病、 格林格林- -巴利綜合癥、巴利綜合癥、 急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。急性灰髓炎、多發(fā)性硬化等。 慢性球麻痹常見于肌萎縮側(cè)束硬化慢性球麻痹常見于肌萎縮側(cè)束硬化 重癥肌無力亦可引起球麻痹重癥肌無力亦可引起球麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的、對(duì)對(duì)顱神經(jīng)核上性損害的癥狀。顱神經(jīng)核上性損害的癥狀。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.無肌萎縮無肌萎縮 2.2.強(qiáng)笑強(qiáng)哭癥強(qiáng)笑強(qiáng)哭癥 3.3.下頜反射亢進(jìn)下頜反射亢進(jìn) 4.4.吸允反射亢進(jìn)吸允反射亢進(jìn) 5.5.掌頜反射亢進(jìn)掌頜反射亢進(jìn) 病因：晚期

27、肌萎縮側(cè)束硬化病因：晚期肌萎縮側(cè)束硬化 兩次以上中風(fēng)偏癱不在同側(cè)者。兩次以上中風(fēng)偏癱不在同側(cè)者。（十一）副神經(jīng)檢查 副神經(jīng)支配胸鎖乳副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與斜方肌的隨意突肌與斜方肌的隨意運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。 檢查胸鎖乳突肌檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)，檢查者施加頸運(yùn)動(dòng)，檢查者施加壓力以測試胸鎖乳突壓力以測試胸鎖乳突肌與斜方肌肌力的強(qiáng)肌與斜方肌肌力的強(qiáng)弱，并左右比較。副弱，并左右比較。副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)異常。一側(cè)異常。 副神經(jīng)副神經(jīng) 功能：支配胸鎖乳突肌、斜方肌。受雙側(cè) 大腦皮質(zhì)支配。檢查要點(diǎn)：有無肌萎縮、斜頸、垂肩。

28、一側(cè)副神經(jīng)周圍性麻痹：患肩下垂，胸鎖乳突 肌和斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸（向?qū)?cè)）和聳肩（同側(cè)）乏力。如副神經(jīng)損傷、頸椎骨折等。一側(cè)皮質(zhì)延髓束損害：無癥狀。（十二）舌下神經(jīng) 觀察舌在口腔中的位置及形態(tài)，伸舌觀察舌在口腔中的位置及形態(tài)，伸舌是否偏斜及有無舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。是否偏斜及有無舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。 一側(cè)舌下神經(jīng)周圍病變時(shí)，伸舌偏一側(cè)舌下神經(jīng)周圍病變時(shí)，伸舌偏向患側(cè)，可有舌肌萎縮及肌纖維顫動(dòng)。向患側(cè)，可有舌肌萎縮及肌纖維顫動(dòng)。 一側(cè)舌下神經(jīng)核上性病變時(shí)，伸舌偏一側(cè)舌下神經(jīng)核上性病變時(shí)，伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)，無舌肌萎縮和肌纖維顫動(dòng)向病灶對(duì)側(cè)，無舌肌萎縮和肌纖維顫動(dòng)。雙測舌下神經(jīng)病變時(shí)舌肌完全癱瘓而。雙測

29、舌下神經(jīng)病變時(shí)舌肌完全癱瘓而不能伸舌。不能伸舌。 分為：分為： 隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體束管理隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體束管理 不隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體外系和小腦支配不隨意運(yùn)動(dòng)：由錐體外系和小腦支配 隨意運(yùn)動(dòng)：隨意運(yùn)動(dòng)：肢體在意識(shí)支配下完成的肢體在意識(shí)支配下完成的 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌肌 力：力：肌肉在隨意運(yùn)動(dòng)中的最大收縮力。肌肉在隨意運(yùn)動(dòng)中的最大收縮力。 癱癱 瘓：瘓：隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失。隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失。 病人用最大力量收縮，檢查者病人用最大力量收縮，檢查者欲相反方向施加壓力欲相反方向施加壓力。 抬臂抬臂肩胛肌群肩胛肌群 屈肘屈肘肱二頭肌肱二頭肌伸臂伸臂肱三頭肌肱三頭肌手肌手肌握力，伸指、對(duì)掌握力，伸指、對(duì)掌

30、屈髖屈髖髂腰肌髂腰肌 伸膝伸膝股四頭肌股四頭肌 足背屈足背屈脛前肌脛前肌 足跖屈足跖屈腓腸肌腓腸肌 0 0級(jí)級(jí)- -完全癱瘓完全癱瘓1 1級(jí)級(jí)- -肌肉收縮不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)肌肉收縮不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2 2級(jí)級(jí)- -能作水平運(yùn)動(dòng)不能抬起能作水平運(yùn)動(dòng)不能抬起3 3級(jí)級(jí)- -能抬起，不能抵抗阻力能抬起，不能抵抗阻力4 4級(jí)級(jí)- -能抗阻力較正常差能抗阻力較正常差5 5級(jí)級(jí)- -正常正常上肢輕癱試驗(yàn)檢查法上肢輕癱試驗(yàn)檢查法 下肢輕癱試驗(yàn)檢查法下肢輕癱試驗(yàn)檢查法 中樞性癱瘓中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）中樞性癱瘓的類型中樞性癱瘓的類型 中樞性癱瘓的類型中樞性癱瘓的類型中樞性癱瘓的類型中樞性癱瘓的類

31、型頸頸周圍性癱瘓周圍性癱瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓） 中樞性癱瘓與周圍性癱瘓鑒別中樞性癱瘓與周圍性癱瘓鑒別癱瘓癱瘓 肢體癱瘓肢體癱瘓 肌群為主肌群為主 （單癱、偏癱、截癱）（單癱、偏癱、截癱） 肌張力肌張力 增高增高降低降低肌萎縮肌萎縮 無無有有反反 射射 增強(qiáng)或亢進(jìn)增強(qiáng)或亢進(jìn) 減弱或消失減弱或消失病理反射病理反射 有有無無皮膚營養(yǎng)皮膚營養(yǎng) 無障礙無障礙 有障礙有障礙肌束顫動(dòng)肌束顫動(dòng) 無無 有有肌電圖肌電圖 NCVNCV正常正常 NCVNCV異常異常肌肉活檢肌肉活檢 正常正常 失神經(jīng)性改變失神經(jīng)性改變 2 2、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌容積、肌張力一、肌容積一、肌容積 觀察肌肉有無萎縮或假性

32、肥大?？捎密洺邷y觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側(cè)肢體對(duì)等位置上的周徑，兩側(cè)對(duì)比。量兩側(cè)肢體對(duì)等位置上的周徑，兩側(cè)對(duì)比。二、肌張力二、肌張力 肌張力肌張力 (muscle tone)(muscle tone)指靜息狀態(tài)下的肌肉緊指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。阻力作判斷。周圍神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)肌周圍神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)肌 肉營養(yǎng)作用肉營養(yǎng)作用肌肉體積、大小、外形肌肉體積、大小、外形肌萎縮，假肥大肌萎縮，假肥大 肌張力增高肌張力增高 痙攣性痙攣性(spasticity)(spasticity)： 折刀樣折刀樣

33、（clasp knifeclasp knife） 見于錐體束病變。見于錐體束病變。 強(qiáng)直性強(qiáng)直性(rigidity)(rigidity)： 鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪鉛管樣，如伴有震顫呈齒輪 樣強(qiáng)直樣強(qiáng)直（cogwheel rigidity cogwheel rigidity ） 見于錐體外系病變。見于錐體外系病變。肌張力過低：肌張力過低：見于小腦，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變見于小腦，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。 3 3、 是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn) 生的無目的、非意識(shí)的異常運(yùn)動(dòng)。生的無目的、非意識(shí)的異常運(yùn)動(dòng)。 由錐體外系病變所致，其特點(diǎn)是：由錐體外系病變所致，其特點(diǎn)是： 激動(dòng)時(shí)加重，睡眠

34、時(shí)消失。激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。震顫震顫（tremor)tremor)： 兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動(dòng)動(dòng)作。兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動(dòng)動(dòng)作。 靜止性震顫：靜止性震顫：震顫于靜止時(shí)發(fā)生，如震顫于靜止時(shí)發(fā)生，如“搓丸樣搓丸樣”。 見于帕金森氏?。ㄒ娪谂两鹕喜。≒arkinson)Parkinson)意向性震顫意向性震顫: : 在動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯，在動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯， 見于小腦病變。見于小腦病變。撲翼樣震顫：撲翼樣震顫：見于肝昏迷早期、慢性肝病。見于肝昏迷早期、慢性肝病。 老年性震顫：老年性震顫：表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭，無肌張力增高。表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭，無肌張力增高。 為

35、肢體快速、不規(guī)則、無目的、不對(duì)稱的運(yùn)為肢體快速、不規(guī)則、無目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變舌、擺頭等。見于錐體外路病變。小舞蹈病小舞蹈?。⊿ydonham)Sydonham)：見于兒童風(fēng)濕性腦病。見于兒童風(fēng)濕性腦病。大舞蹈病（大舞蹈?。℉untngton)Huntngton)：有家族遺傳傾向，有家族遺傳傾向， 慢性進(jìn)行性舞蹈樣動(dòng)作和癡呆。慢性進(jìn)行性舞蹈樣動(dòng)作和癡呆。偏側(cè)舞蹈?。浩珎?cè)舞蹈?。憾嘁娪谀X血管病。多見于腦血管病。老年性舞蹈?。豪夏晷晕璧覆。何璧竸?dòng)作多在舌、面部。頬舞蹈動(dòng)作多在舌、面部。頬 又稱指劃動(dòng)作又

36、稱指劃動(dòng)作 手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動(dòng)作，手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動(dòng)作， 見于腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄒ娪谀X癱、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsonWilson?。⒉。?、 腦炎后遺癥、出生時(shí)窒息、核黃疸等。腦炎后遺癥、出生時(shí)窒息、核黃疸等。 手足肌肉呈緊張性痙攣，手足肌肉呈緊張性痙攣， 形成形成“助產(chǎn)士手助產(chǎn)士手” （obstertriciobstertricia an bn ba and nd ) ) 見于低血鈣和堿中毒。見于低血鈣和堿中毒。 表現(xiàn)為上指無意識(shí)的摸索動(dòng)作表現(xiàn)為上指無意識(shí)的摸索動(dòng)作 見于腦膜炎、傷寒、敗血癥、見于腦膜炎、傷寒、敗血癥、 高熱意識(shí)障礙者、肝昏迷等。高熱意識(shí)障礙

37、者、肝昏迷等。 肌肉群的協(xié)調(diào)動(dòng)作叫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。肌肉群的協(xié)調(diào)動(dòng)作叫共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。 由視覺、前庭、深感覺、小腦管理。由視覺、前庭、深感覺、小腦管理。 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙叫共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙叫共濟(jì)失調(diào)(ataxia)(ataxia)。 首先觀察日常生活動(dòng)作，如首先觀察日常生活動(dòng)作，如 吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、 站立、姿勢、言語、意向性震顫等。站立、姿勢、言語、意向性震顫等。 三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)視頻 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination) ：機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺及錐體外系均參與作用。1.指

38、鼻試驗(yàn)：指鼻試驗(yàn)：被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進(jìn)行。同側(cè)指鼻不準(zhǔn)小腦半球病變。睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)2.跟膝脛試驗(yàn)：跟膝脛試驗(yàn)：被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動(dòng)作障礙。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)視頻 3.快復(fù)輪替試驗(yàn)：快復(fù)輪替試驗(yàn)： 被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作，被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手背，或用足趾反復(fù)快速扣擊地面等。小腦背，或用足趾反復(fù)快速扣擊地面等。小腦性共濟(jì)

39、失調(diào)患者動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調(diào)。調(diào)。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)視頻4.反跳試驗(yàn)：反跳試驗(yàn)： 囑患者用力屈肘，檢查者握其腕部向相反方向用力，隨即突然松手，正常人由于對(duì)抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小腦病變患者由于缺少這種拮抗作用，屈曲的前臂可反擊到自己的身體。5.起坐試驗(yàn)：起坐試驗(yàn)： 取仰臥位，雙手交叉置胸前，不用支撐施行坐起，正常人軀干屈曲并雙腿下壓，小腦病變患者在屈曲軀干的同時(shí)髖部也屈曲，雙下肢抬離床面，起坐困難，稱聯(lián)合屈曲征。三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)視頻6.閉目難立征閉目難立征： 被檢者足眼并攏站立，雙手向前平伸，閉目。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不

40、穩(wěn)，則為感覺性共濟(jì)失調(diào)，稱Romberg征（）。睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，提示小腦病變，蚓部病變向后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。臨床意義臨床意義小腦性共濟(jì)失調(diào)：小腦性共濟(jì)失調(diào)：與視覺無關(guān)，無感覺與視覺無關(guān)，無感覺障礙。見于小腦腫瘤、小腦炎等。障礙。見于小腦腫瘤、小腦炎等。前庭性共濟(jì)失調(diào)：前庭性共濟(jì)失調(diào)：伴眩暈、惡心、嘔吐伴眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。見于梅埃尼病、橋小腦角和眼球震顫。見于梅埃尼病、橋小腦角綜合征等綜合征等感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)：與視覺有關(guān)，如多發(fā)：與視覺有關(guān)，如多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓性神經(jīng)炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、腦部病變等?？斩窗Y、腦部病變

41、等。 姿勢和步態(tài)的異常與肌力、姿勢和步態(tài)的異常與肌力、 肌張力、深感覺、小腦、錐外肌張力、深感覺、小腦、錐外 系的功能障礙有關(guān)。系的功能障礙有關(guān)。 痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性偏癱步態(tài) 見于腦血管病見于腦血管病 痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)）痙攣性截癱步態(tài)（剪刀狀步態(tài)） 見于截癱見于截癱 醉漢樣步態(tài)醉漢樣步態(tài) 見于共濟(jì)失調(diào)見于共濟(jì)失調(diào) 慌張步態(tài)慌張步態(tài) 見于帕金森氏癥見于帕金森氏癥 跨閾步態(tài)跨閾步態(tài) 見于腓神經(jīng)麻痹見于腓神經(jīng)麻痹 搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)）搖擺步態(tài)（鴨步態(tài)） 見于肌營養(yǎng)不良癥見于肌營養(yǎng)不良癥 檢查前讓患者了解檢查檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使之能充分的方法和意義，使之能充分合作。注意左右側(cè)

42、和遠(yuǎn)近端合作。注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的比較。忌暗示，必要部分的比較。忌暗示，必要時(shí)多次重復(fù)。時(shí)多次重復(fù)。感覺系統(tǒng)檢查淺感覺1. 1.痛覺：痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。 2. 2.觸覺：觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3. 3.溫度覺：溫度覺：用盛有熱水(40 50 )或冷水(5 10 )的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。四、感覺系統(tǒng)檢查深感覺1 1、運(yùn)動(dòng)覺：、運(yùn)動(dòng)覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動(dòng)幅度或測試較大的關(guān)節(jié)。2、

43、位置覺：位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請(qǐng)患者描述該姿勢或用對(duì)側(cè)肢體模仿。3、振動(dòng)覺：振動(dòng)覺：用振動(dòng)著的音叉柄置于骨隆起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動(dòng)感覺和持續(xù)時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比。四、感覺系統(tǒng)檢查復(fù)合感覺檢查1 1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點(diǎn)辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常值指尖為24mm，手背23mm，軀干67mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、

44、十字等)，讓患者辨出。4.實(shí)體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱稱。兩手比較。兩手比較。： 舌尖舌尖1mm1mm指尖指尖2-4mm2-4mm指背指背4-6mm4-6mm 手掌手掌8-12mm8-12mm 手背手背20-30mm20-30mm疼痛疼痛感覺減退或消失感覺減退或消失感覺異常感覺異常感覺過敏感覺過敏感覺分離感覺分離。 感覺障礙的類型感覺障礙的類型感覺障礙的類型感覺障礙的類型感覺障礙的類型感覺障礙的類型脊髓感覺定位歌訣 頸頸3 3肩肩4 4三角三角5 5，頸，頸6 6外側(cè)到拇指，外側(cè)到拇指， 7 7食食8 8無中間分無中間分， 胸胸1

45、1小指通上肩，小指通上肩， 2 2角角4 4乳乳6 6劍突，劍突，8 8弓弓1010臍臍1212恥恥， 腰腰1 1腹溝下腰腹溝下腰2 2，膝蓋上下是腰，膝蓋上下是腰3 3， 小腿內(nèi)小腿內(nèi)4 4外腰外腰5 5，足底小腿后骶足底小腿后骶1 1， 大腿后面是骶大腿后面是骶2 2，骶，骶345345臀內(nèi)肛臀內(nèi)肛 。 機(jī)體對(duì)于環(huán)境刺激的不隨意定型反機(jī)體對(duì)于環(huán)境刺激的不隨意定型反 應(yīng)，包括淺反射、深反射、病理反應(yīng)，包括淺反射、深反射、病理反 射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。射，其解剖基礎(chǔ)為反射弧。 感覺器傳入神經(jīng)（感覺神經(jīng)）感覺器傳入神經(jīng)（感覺神經(jīng)） 反射中樞（腦、脊髓）反射中樞（腦、脊髓） 傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）

46、傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)） 效應(yīng)器（肌肉、分泌腺等）效應(yīng)器（肌肉、分泌腺等）反射檢查注意事項(xiàng)反射檢查注意事項(xiàng)1 1、了解所檢查反射的臨床意義。、了解所檢查反射的臨床意義。2 2、意識(shí)狀態(tài)。、意識(shí)狀態(tài)。3 3、叩診錘及叩診方法。、叩診錘及叩診方法。4 4、肢體充分暴露。、肢體充分暴露。5 5、三個(gè)一樣：姿勢、部位、強(qiáng)度。、三個(gè)一樣：姿勢、部位、強(qiáng)度。6 6、反射加強(qiáng)法。、反射加強(qiáng)法。 反射系統(tǒng)檢查淺反射 刺激皮膚、粘膜、角膜等引起的肌肉收縮反應(yīng)反射系統(tǒng)檢查淺反射1.1.角膜反射（角膜反射（oorneal reflexoorneal reflex）：）：囑患者向一側(cè)注視，檢查者以捻成囑患者向一側(cè)注視，檢

47、查者以捻成細(xì)束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向細(xì)束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向?qū)?cè)的角膜，正常反應(yīng)為雙眼的瞬對(duì)側(cè)的角膜，正常反應(yīng)為雙眼的瞬目動(dòng)作，觸及角膜側(cè)為目動(dòng)作，觸及角膜側(cè)為直接角膜反直接角膜反射射。未觸及側(cè)為。未觸及側(cè)為間接角膜反射間接角膜反射。 反射通路：角膜反射通路：角膜 三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核三叉神經(jīng)感覺主核雙側(cè)面神經(jīng)雙側(cè)面神經(jīng)核核面神經(jīng)面神經(jīng)眼輪匝肌。眼輪匝肌。五、反射系統(tǒng)檢查淺反射2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)(abdominal reflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓松

48、弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣下緣 (T(T7 7 8 8) )、臍孔水平、臍孔水平(T(T9 9 1010) )及腹股溝上及腹股溝上(T(T11 11 1212) )的平行方向的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部應(yīng)是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。分偏移。3.3.提睪反射提睪反射(cremasteric reflex)(cremasteric reflex)反射中心反射中心L L1 1 2 2。 與檢查腹壁反射相同，竹簽由與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚，反下而上輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚，反應(yīng)為該側(cè)提睪肌收縮

49、使睪丸上提。應(yīng)為該側(cè)提睪肌收縮使睪丸上提。腹壁反射、提睪反射腹壁反射、提睪反射五、反射系統(tǒng)檢查淺反射4. 4.跖反射跖反射(plantar reflex) (plantar reflex) ：反射中心：反射中心S S1 12 2。被檢者仰臥、下肢伸直，被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈（即根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈（即BabinskiBabinski征陰性征陰性) )。5. 5.肛門反射：反射中心肛門反射：反射中心S S4 45 5。用竹簽輕

50、劃肛門周圍皮膚，可引起肛門用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。外括約肌收縮。五、反射系統(tǒng)檢查深反射 刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射腱反射。五、反射系統(tǒng)檢查深反射1 1、肱二頭肌腱反射、肱二頭肌腱反射(biceps reflex) (biceps reflex) （C C5 5 6 6，肌皮神經(jīng)），肌皮神經(jīng)） 患者肘部半屈，患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。作。反射系統(tǒng)檢查深

51、反射2. 2.肱三頭肌反射肱三頭肌反射(triceps reflex) (triceps reflex) （C C6 67 7，橈神經(jīng)），橈神經(jīng)） 患者上臂外展，肘患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前三頭肌收縮，引起前臂伸展。臂伸展。反射系統(tǒng)檢查深反射3.3.橈骨骨膜反射橈骨骨膜反射(radioperiosteal (radioperiosteal reflex) reflex) （C C5 56 6，橈神，橈神經(jīng)）經(jīng)） 患者前臂半屈半旋患者前臂半屈半旋

52、前位，以叩診錘叩擊橈前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。旋前動(dòng)作。反射系統(tǒng)檢查深反射4.4.膝反射膝反射(knee reflex)(knee reflex)（L L2 2 4 4) ) 坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約使之屈曲約120120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射

53、系統(tǒng)檢查深反射5. 5.踝反射踝反射(ankle reflex) (ankle reflex) （S S1 1 2 2） 又稱跟腱反射。又稱跟腱反射。 患者仰臥，屈膝約患者仰臥，屈膝約9090，檢查者左手將其足部背檢查者左手將其足部背屈成直角，以叩診錘叩擊屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足跖屈；或俯臥位，屈，足跖屈；或俯臥位，屈膝膝9090，檢查者用左手按，檢查者用左手按足跖，再扣擊跟腱；或患足跖，再扣擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外者跪于床邊，足懸于床外，扣擊跟腱，扣擊跟腱 。反射系統(tǒng)檢查深反射視頻6. 6.陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)的表現(xiàn)。陣攣：是腱反射高

54、度亢進(jìn)的表現(xiàn)。 髕陣攣（髕陣攣（knee clonus)knee clonus)：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩：患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動(dòng)，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動(dòng)，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動(dòng)。下顫動(dòng)。 踝陣攣（踝陣攣（ankle clonus)ankle clonus)：檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前：檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并持續(xù)施壓，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交部突然推向背屈，并持續(xù)施壓，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動(dòng)作。替性屈伸動(dòng)作。反射反射 12345678 1

55、2345678像數(shù)數(shù)字一樣簡單像數(shù)數(shù)字一樣簡單 踝反射：踝反射：S 12S 12 膝反射：膝反射：L34L34 肱二頭肌反射：肱二頭肌反射：C56C56 橈骨膜反射橈骨膜反射:C78:C78 深反射減弱或消失深反射減弱或消失臨床意義臨床意義反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，如周圍神經(jīng)、脊髓射減弱或消失，如周圍神經(jīng)、脊髓前根、后根、后根節(jié)、脊髓前角、前根、后根、后根節(jié)、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病變。后角、脊髓后索、肌肉的病變。深反射減弱或消失深反射減弱或消失臨床意義臨床意義中樞性腦、脊髓休克：由于脊髓及中樞性腦、脊髓休克：由于脊髓及腦干的低級(jí)運(yùn)動(dòng)中

56、樞突然失去了上腦干的低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞突然失去了上位中樞包括大腦、前庭脊髓束及腦位中樞包括大腦、前庭脊髓束及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性影響所致。干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性影響所致。肌張力過高、骨關(guān)節(jié)病。肌張力過高、骨關(guān)節(jié)病。深反射活躍或亢進(jìn)深反射活躍或亢進(jìn)臨床意義臨床意義 錐體束在正常情況下對(duì)深反射的反錐體束在正常情況下對(duì)深反射的反射弧起抑制作用，錐體束受損而反射弧起抑制作用，錐體束受損而反射弧未中斷時(shí)，深反射的抑制作用射弧未中斷時(shí)，深反射的抑制作用減弱，出現(xiàn)深反射活躍或亢進(jìn)。如減弱，出現(xiàn)深反射活躍或亢進(jìn)。如腦血管病、腦血管病、反射的標(biāo)記反射的標(biāo)記反射消失（反射消失（- -）反射減低（反射減低（+ +）反射正常（

57、反射正常（+）反射活躍（反射活躍（+）反射亢進(jìn)（反射亢進(jìn)（+） 如何判斷反射異常如何判斷反射異常腱反射消失的判斷腱反射消失的判斷腱反射減低的判斷：腱反射減低的判斷：兩側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)一側(cè)明顯減低，且程度相差兩側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)一側(cè)明顯減低，且程度相差大，可視為該側(cè)減低。大，可視為該側(cè)減低。兩側(cè)都低，且程度相近，較難判斷。兩側(cè)都低，且程度相近，較難判斷。腱反射活躍或亢進(jìn)的判斷：腱反射活躍或亢進(jìn)的判斷：一側(cè)增強(qiáng)一側(cè)增強(qiáng)，同時(shí)伴反射域擴(kuò)大，該側(cè)亢進(jìn)。同時(shí)伴反射域擴(kuò)大，該側(cè)亢進(jìn)。兩側(cè)增強(qiáng)，判斷是否有陣攣。兩側(cè)增強(qiáng)，判斷是否有陣攣。反射系統(tǒng)檢查病理反射 錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。

58、意義：錐體束病損。錐體束病損。昏迷、深睡、使用大量鎮(zhèn)靜劑?；杳浴⑸钏?、使用大量鎮(zhèn)靜劑。反射系統(tǒng)檢查病理反射1.Babinski1.Babinski巴賓斯基征巴賓斯基征 取位與檢取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為踇趾背屈，其向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。余各趾呈扇形展開。2.Chaddock2.Chaddock查多克征查多克征 用竹簽用竹簽在外在外踝下方足背外緣，由后向前劃踝下方足背外緣，由后向前劃至趾至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同BabinskiBab

59、inski征征。3.Oppenheim3.Oppenheim奧本海姆征奧本海姆征 醫(yī)生用醫(yī)生用拇指及示指拇指及示指沿被檢者脛骨前緣沿被檢者脛骨前緣用力用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同BabinskiBabinski征。征。4.Gordon4.Gordon戈登征戈登征 檢查時(shí)用手以一檢查時(shí)用手以一定力量定力量捏壓腓腸肌捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同，陽性表現(xiàn)同BabinskiBabinski征。征。反射系統(tǒng)檢查病理反射5.Hoffmann5.Hoffmann霍夫曼征（霍夫曼征（C C7 7 T T1 1，正中神經(jīng)），正中神經(jīng)） 為上肢錐體束征。檢為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引被檢者的中指指甲，引起其余四指輕度屈曲反起其余四指輕度屈曲反應(yīng)則為陽性。應(yīng)則為陽性。反射系統(tǒng)檢查病理反射6.Rossolimo 6.Rossolimo 羅索里摩征（羅索里摩征（L L5 5 S S1 1, ,脛神經(jīng)）脛神經(jīng)） 患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者用手指掌面彈擊患者