深靜脈血栓病人護理查房 精美版

1、重癥醫(yī)學科主要內容病因病因1臨床表現臨床表現2輔助檢查輔助檢查3診斷及治療診斷及治療4健康教育健康教育6護理診斷及措施護理診斷及措施5病 史 患者羅某某，男，患者羅某某，男，49歲，于歲，于2015年年12月月05日日19時時03分因分因“頭痛失語，右側肢體偏癱半小時頭痛失語，右側肢體偏癱半小時”急診入院?；颊呷朐杭痹\入院?；颊呷朐?+小時前情緒激動后出現右側肢體乏力，站立不穩(wěn)伴吐詞不清，小時前情緒激動后出現右側肢體乏力，站立不穩(wěn)伴吐詞不清，后逐漸出現無法站立，倒地伴無法言語，呼之不應，不伴四后逐漸出現無法站立，倒地伴無法言語，呼之不應，不伴四肢抽搐，大小便失禁及惡心嘔吐等，遂被家人急診送至我

2、院肢抽搐，大小便失禁及惡心嘔吐等，遂被家人急診送至我院就診。既往高血壓病史就診。既往高血壓病史10余年，右手利。余年，右手利。病 史 入院查體：神志清楚，對答可，反應遲鈍，查體欠合作，入院查體：神志清楚，對答可，反應遲鈍，查體欠合作，雙側瞳孔等大形圓，直徑雙側瞳孔等大形圓，直徑3mm，光敏，雙眼球自主活動，鼻，光敏，雙眼球自主活動，鼻唇溝未變淺，伸舌居中，頸阻可疑陽性，四肢有自主活動，唇溝未變淺，伸舌居中，頸阻可疑陽性，四肢有自主活動，肌力、肌張力及感覺系統查體不能合作，病理征未引出。急肌力、肌張力及感覺系統查體不能合作，病理征未引出。急診行頭顱診行頭顱CT提示提示“左側腦出血左側腦出血”。入

3、院診斷：自發(fā)性腦出。入院診斷：自發(fā)性腦出血，左側基顳葉腦出血，顱內動脈瘤破裂出血。血，左側基顳葉腦出血，顱內動脈瘤破裂出血。病 史 患者于患者于12月月06日日04時時20分急診入手術室于全麻下行分急診入手術室于全麻下行“左側左側頸內后交通動脈瘤夾閉頸內后交通動脈瘤夾閉+左側大腦中動脈瘤夾閉左側大腦中動脈瘤夾閉+腦內血腫清腦內血腫清除除+外減壓外減壓+顱內壓探頭植入術顱內壓探頭植入術”，術后帶管轉入，術后帶管轉入ICU，予地，予地佐辛鎮(zhèn)痛，尼莫地平降血壓，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶佐辛鎮(zhèn)痛，尼莫地平降血壓，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶止血，甘露醇脫水降顱內壓治療止血，甘露醇脫水降顱內壓治療 。病

4、 史 12月月06日日14時時18分病員因瞳孔不等大、顱內壓升高，經神分病員因瞳孔不等大、顱內壓升高，經神經外科會診后再次在急診全麻下行經外科會診后再次在急診全麻下行“內減壓內減壓+腦內血腫清除腦內血腫清除術術”術后再次返回術后再次返回ICU，繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、腦，繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、腦保護、營養(yǎng)神經、頭孢西丁感染治療。保護、營養(yǎng)神經、頭孢西丁感染治療。病 史 12月月08日日01時時39分應患者家屬要求請省醫(yī)院神經外科教授分應患者家屬要求請省醫(yī)院神經外科教授來院再次為患者急診行來院再次為患者急診行“腦內血腫清除腦內血腫清除+內外減壓術內外減壓術”，術，術后診斷：后診斷：1）

5、自發(fā)性蛛網膜下腔出血，顱內多發(fā)動脈瘤，左）自發(fā)性蛛網膜下腔出血，顱內多發(fā)動脈瘤，左側后交通動脈瘤，左側大腦中動脈瘤，左側顳葉腦內血腫；側后交通動脈瘤，左側大腦中動脈瘤，左側顳葉腦內血腫；2）高血壓病三級極高危組。繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、）高血壓病三級極高危組。繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、腦保護、營養(yǎng)神經、抗感染治療。腦保護、營養(yǎng)神經、抗感染治療。病 史 12月月18日日12：30發(fā)現病員雙下肢不對稱，聯系床旁彩超，發(fā)現病員雙下肢不對稱，聯系床旁彩超，提示右下肢淺靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后提示右下肢淺靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓形成（完全栓塞）。請胃

6、腸血管外科會診靜脈、腓靜脈血栓形成（完全栓塞）。請胃腸血管外科會診后，后，12月月18日日21時時40分患者在醫(yī)護人員陪同下入介入室行分患者在醫(yī)護人員陪同下入介入室行“下腔靜脈造影下腔靜脈造影+濾器植入術濾器植入術”，術后返回，術后返回ICU。病 史 入室查體：雙下肢不對稱，右側肌力入室查體：雙下肢不對稱，右側肌力0級，左側肢體可見級，左側肢體可見自主運動，右下肢較左下肢明顯腫脹。自主運動，右下肢較左下肢明顯腫脹。 術后予依諾肝素鈉抗術后予依諾肝素鈉抗凝、嚴密觀察大腿周徑，定時復查凝血功能，繼續(xù)脫水調控凝、嚴密觀察大腿周徑，定時復查凝血功能，繼續(xù)脫水調控顱內壓，腦保護，營養(yǎng)心肌及解痙等積極對癥

7、治療，加強氣顱內壓，腦保護，營養(yǎng)心肌及解痙等積極對癥治療，加強氣道管理。道管理。病 史 12月月21日抗凝過程中發(fā)現病員胃液呈深咖啡色，考慮急性日抗凝過程中發(fā)現病員胃液呈深咖啡色，考慮急性上消化道出血，予抑酸治療并暫?？鼓惶欤瑑纱挝敢宏幮陨舷莱鲅?，予抑酸治療并暫停抗凝一天，兩次胃液陰性后病員病情相對穩(wěn)定，于后病員病情相對穩(wěn)定，于12月月23日轉回神經外科繼續(xù)治療。日轉回神經外科繼續(xù)治療。定 義深靜脈血栓深靜脈血栓DVTDVT（Deep Venous Thrombosis)Deep Venous Thrombosis)： 指血液非正常的在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致指血液非正常的在深靜

8、脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。靜脈回流障礙的一種疾病。下肢靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。下肢靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。血流緩慢：長期臥床、手術、肢體制動靜脈壁損傷：化學性、感染性、機械性損傷血液高凝狀態(tài)：妊娠、產后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等病 因123病 因分 型中央型混合型周圍型下肢下肢DVTDVT的類型的類型病 因體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征?；颊咄蝗话l(fā)生不明理生理綜合征?；颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、原因的虛

9、脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。惡心、抽搐和昏迷。肺栓塞肺栓塞臨床表現疼痛疼痛股青腫股青腫患肢腫脹患肢腫脹靜脈曲張靜脈曲張患肢腫脹：患肢腫脹： 是深靜脈血栓形成后最常是深靜脈血栓形成后最常見的癥狀見的癥狀 。急性期患肢組織。急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。張力高，呈非凹陷性水腫。皮色泛紅，皮溫較健側稍高。皮色泛紅，皮溫較健側稍高。腫脹嚴重時，皮膚可出現水腫脹嚴重時，皮膚可出現水泡。泡。臨床表現疼痛：疼痛： 壓痛，發(fā)熱：疼痛的原因主要有兩方面：（壓痛，發(fā)熱：疼

10、痛的原因主要有兩方面：（1）血栓在靜）血栓在靜脈內引起炎癥反應，使患肢局部產生持續(xù)性疼痛；（脈內引起炎癥反應，使患肢局部產生持續(xù)性疼痛；（2）血栓）血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側肢體脹痛，直立時疼堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側肢體脹痛，直立時疼痛加重。疼痛主要局限于靜脈血栓產生炎癥反應的部位，如痛加重。疼痛主要局限于靜脈血栓產生炎癥反應的部位，如股靜脈或小腿處。小腿腓腸肌壓痛又稱股靜脈或小腿處。小腿腓腸肌壓痛又稱Homans征陽性。征陽性。臨床表現靜脈曲張：靜脈曲張：下肢深靜脈血栓形成后期，由于靜脈功能不下肢深靜脈血栓形成后期，由于靜脈功能不全，靜脈回流障礙，長期瘀滯，可出現靜脈全

11、，靜脈回流障礙，長期瘀滯，可出現靜脈曲張，從靜脈怒張到靜脈曲張，以及皮膚微曲張，從靜脈怒張到靜脈曲張，以及皮膚微血管怒張，呈廣泛性下肢靜脈曲張。以小腿血管怒張，呈廣泛性下肢靜脈曲張。以小腿分支靜脈和小靜脈曲張為主，常見小隱靜脈分支靜脈和小靜脈曲張為主，常見小隱靜脈和大隱靜脈瓣膜功能不全。和大隱靜脈瓣膜功能不全。臨床表現股青腫：股青腫：是下肢靜脈血栓最嚴重的一種情況。是下肢靜脈血栓最嚴重的一種情況。臨床表現為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，臨床表現為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮溫冷，足背動脈級脛后動脈搏動不能溫冷，足背動脈級脛后動脈搏動不能捫及

12、。病人全身反應強烈，伴有高熱，捫及。病人全身反應強烈，伴有高熱，神志淡漠，有時有休克表現。神志淡漠，有時有休克表現。臨床表現輔助檢查Your TextYour TextYour Text1234 放射性同位素檢查放射性同位素檢查超聲波檢查超聲波檢查電阻抗體積描記檢查電阻抗體積描記檢查靜脈造靜脈造影影輔助檢查（一）放射性同位素檢查：目前有同位素靜脈造影和放射性（一）放射性同位素檢查：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在臨床應用；后者是應用臨床應用；后者是應用125碘標記人體纖維蛋白元，能被正碘標記人體

13、纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍倍以上，因而形成放射性濃稀現象，在下肢體進行掃描，即能以上，因而形成放射性濃稀現象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現較小靜脈隱匿型血栓。以發(fā)現較小靜脈隱匿型血栓。輔助檢查（二）超聲波檢查：利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈（二）超聲波檢查：利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜

14、脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。輔助檢查（三）電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測定氣（三）電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成醫(yī)學無靜脈血栓形成醫(yī)學|教育網搜集整理。教育網搜集整理。輔助檢查（四）靜脈造影：為最準確的

15、檢查方法，能使靜脈直接顯像，（四）靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情側支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況況診 斷1.多見于產后、盆腔術后、外傷、多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者?；颊摺?.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。脈快。診 斷3.血栓脫落可致肺栓塞。血栓脫落可致肺栓塞。4

16、.放射性纖維蛋白原試驗、放射性纖維蛋白原試驗、多普勒超聲及靜脈血流圖檢多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷可確定診斷診 斷5.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時

17、，小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和征和Neuhof征陽性。征陽性。診 斷6.后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出現淺靜脈曲后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型中央型混合型征。分為：周圍型中央型混合型鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞（一）急性動脈栓塞常表現為單側下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，常表現為單側下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但

18、急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運動及皮膚感覺喪失，足背動脈、脛冷、劇痛、麻木、自主運動及皮膚感覺喪失，足背動脈、脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據以上特點，后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據以上特點，鑒別較易。鑒別較易。鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：（二）急性下肢彌散性淋巴管炎（二）急性下肢彌散性淋巴管炎發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮

19、膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點，可與下肢深靜脈血溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點，可與下肢深靜脈血栓相鑒別。栓相鑒別。鑒別診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別：（三）淋巴水腫（三）淋巴水腫下肢深靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒別下肢深靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒別鑒別診斷鑒別診斷（四）其他疾?。ㄋ模┢渌膊》惨蛐g后、產后、嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺凡因術后、產后、嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應考慮小腿征陽性，首先應考慮小腿深靜脈

20、血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，深靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可鑒別。小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可鑒別。治 療介入放射手術溶栓抗凝治 療1、抗凝、抗凝普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素華法林華法林治 療2、溶栓、溶栓通過激活纖溶酶原達到溶通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的，臨床上常用的栓的目的，臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激藥物主

21、要有鏈激酶和尿激酶。酶。治 療3、手術治療、手術治療適應癥：嚴重髂骨靜脈適應癥：嚴重髂骨靜脈血栓經溶栓治療無效，血栓經溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可特別是合并股青腫，可能出現患肢壞疽者。能出現患肢壞疽者。治 療4、介入放射、介入放射通過介入放射手段插入溶栓通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內溶栓導管進行選擇性血管內溶栓治療。治療。護理診斷有肺栓塞的危險有肺栓塞的危險-與栓子脫落引起肺動脈栓塞有關與栓子脫落引起肺動脈栓塞有關有出血的危險有出血的危險-與使用溶栓劑治療有關與使用溶栓劑治療有關疼痛疼痛-與深靜脈回流障礙靜脈壓升高有關與深靜脈回流障礙靜脈壓升高有關自理缺陷自理缺陷-與長期臥

22、床有關與長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關與長期臥床有關護理措施一、有肺栓塞的危險一、有肺栓塞的危險護理目標：預防栓子脫落造成肺栓塞護理目標：預防栓子脫落造成肺栓塞護理措施：護理措施： 1、絕對臥床休息，嚴禁熱敷、按摩患側肢體、在患肢抽血及靜脈輸液、絕對臥床休息，嚴禁熱敷、按摩患側肢體、在患肢抽血及靜脈輸液 2、床上活動幅度不宜過大、床上活動幅度不宜過大 3、嚴密觀察病情。若病人出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，應立即讓、嚴密觀察病情。若病人出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，應立即讓患者平臥，避免劇烈翻動，予高濃度吸氧，并告知醫(yī)生患者平臥，避免劇烈翻動

23、，予高濃度吸氧，并告知醫(yī)生護理評價：患者在住院期間未發(fā)生肺動脈栓塞護理評價：患者在住院期間未發(fā)生肺動脈栓塞護理措施二、有出血的危險二、有出血的危險護理目標：嚴密觀察病情變化，預防出血護理目標：嚴密觀察病情變化，預防出血護理措施：護理措施： 1、嚴密觀察患者有無牙齦、消化道或泌尿道出血現象、嚴密觀察患者有無牙齦、消化道或泌尿道出血現象 2、協助醫(yī)生做好凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等的檢測。、協助醫(yī)生做好凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等的檢測。 3、每次皮下注射低分子肝素鈉時使用小針頭，按壓時間至少為、每次皮下注射低分子肝素鈉時使用小針頭，按壓時間至少為10分鐘分鐘護理評價：患者住院期間

24、凝血時間延長，胃液隱血實驗陰性護理評價：患者住院期間凝血時間延長，胃液隱血實驗陰性護理措施三、疼痛三、疼痛護理目標：為患者緩解疼痛護理目標：為患者緩解疼痛護理措施：護理措施： 1、抬高患肢高于心臟水平、抬高患肢高于心臟水平20-30cm 2、遵醫(yī)囑予患者地佐辛鎮(zhèn)痛、遵醫(yī)囑予患者地佐辛鎮(zhèn)痛 3、密切觀察患肢皮溫、感覺運動功能、密切觀察患肢皮溫、感覺運動功能 4、每日測量雙下肢周徑、每日測量雙下肢周徑護理評價：患者因氣管切開無法表達護理評價：患者因氣管切開無法表達護理措施四、自理缺陷四、自理缺陷護理目標：臥床期間，生理需求得到基本滿足護理目標：臥床期間，生理需求得到基本滿足護理措施：護理措施： 1、每天兩次口腔、會陰、擦浴護理、每天兩次口腔、會陰、擦浴護理 2、定時小幅度翻身，增加舒適感、定時小幅度翻身，增加舒適感 3、定期松解約束帶，予健側肢體功能訓練，預防血栓形成、定期松解約束帶，予健側肢體功能訓練，預防血栓形成護理評價：患者在住