涂銀萍：肝膿腫的診斷和治療

1、北京市垂楊柳醫(yī)院感染科涂銀萍2014.08.03是由溶組織阿米巴原蟲或是由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起的肝組織細菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個或多發(fā)的化膿性病內(nèi)單個或多發(fā)的化膿性病變，是肝臟的繼發(fā)性感染變，是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病性疾病病因?qū)W：病因?qū)W：有明確的肝外感染病灶（遷移性）有明確的肝外感染病灶（遷移性）無明確的肝外感染病灶（隱匿性）無明確的肝外感染病灶（隱匿性）國外報道隱匿性肝膿腫占國外報道隱匿性肝膿腫占20-60 %，國內(nèi)占，國內(nèi)占26-53 %一般認為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時已治愈一般認為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時已治愈細菌學(xué)：細菌學(xué)：致病菌通常與原發(fā)灶細菌一致致病菌通常

2、與原發(fā)灶細菌一致純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好混合感染時預(yù)后介于兩者之間混合感染時預(yù)后介于兩者之間感染途徑感染途徑：膽道系統(tǒng)、肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他膽道系統(tǒng)、肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系細菌性肝膿腫感染途徑細菌性肝膿腫感染途徑門靜門靜脈系脈系統(tǒng)統(tǒng)23.8%23.8%膽道膽道逆行逆行感染感染60.6%肝動肝動脈感脈感染染14.7%14.7%臨近臨近器官器官直接直接侵襲侵襲4.0%病理（感染初期）病理（感染初期）病理（繼續(xù)發(fā)展）病理（繼續(xù)發(fā)展）肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維

3、組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫全身全身：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：肝區(qū)疼痛、食欲不：肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心和嘔吐振、惡心和嘔吐 715例細菌性肝膿腫例細菌性肝膿腫高熱 81.4 右季肋區(qū)疼痛 53.0 體重下降 27.7 肝大 47.0 惡心、嘔吐 25.7 黃疸 25.3 食欲減低 25.6 胸腔積液 14.3 右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3 虛弱、不適 21.1 粗啰音 6.3 寒戰(zhàn) 9.8 肝摩擦感 0.8 腹痛 8.0 肝膿腫的檢查血液檢查：WBC、肝功能（酶、黃疸）X線：右膈肌抬高，局限性隆起和活動受限B超：首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%

4、以上CT:陽性率90%病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理 BUS可測定膿腫部位、大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點或手術(shù)引流進路提供方便穿刺液可做細菌培養(yǎng)及藥敏，病理 首選首選1.單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊2.膿腫壁表現(xiàn)強回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。3.膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫4.膿腔的無回聲、膿腫壁的強回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。5.膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長帶狀強回聲。肝膿腫的CT表現(xiàn) 肝右葉膿腫 CT平掃（平掃（BC）示肝）示肝右葉一類圓形分房狀不右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區(qū)，邊緣模均勻低密度區(qū)，邊緣模糊 ； 增 強 掃 描 動 脈 期糊

5、； 增 強 掃 描 動 脈 期（FG）呈邊緣性強化，）呈邊緣性強化，其內(nèi)多灶分隔影明顯強其內(nèi)多灶分隔影明顯強化；靜脈期（化；靜脈期（JK）掃描）掃描邊界環(huán)形強化帶顯示更邊界環(huán)形強化帶顯示更加清楚，其內(nèi)液化壞死加清楚，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見強化（穿刺證實區(qū)未見強化（穿刺證實) 肝右葉膿腫 CT平掃（平掃（A、B）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，中間可見少許分隔。增強掃描（中間可見少許分隔。增強掃描（CH）見病灶周邊及分隔）見病灶周邊及分隔部分有輕到中度強化，中央低密度區(qū)無強化，病灶周圍可部分有輕到中度強化，中央低密度區(qū)無強化，病灶周圍可見充血帶見充血帶CT平掃：可見

6、單個或多個圓形或卵圓形低密度低密度病灶、病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見氣泡。膿腫周圍常出現(xiàn)環(huán)狀帶環(huán)狀帶，稱靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強后膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征“。多房膿腫示單個或多個分隔，分隔多有強化，呈蜂窩樣改變。l感染病史：感染病史：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大lX線、線、B超：超：肝內(nèi)厚壁囊性病灶，l穿刺：穿刺：抽出膿液、培養(yǎng)有確診有確診價值價值u原發(fā)性肝癌：肝炎病史、原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、等、等u肝囊腫合并感染：無強肝囊腫合并感染：無強化

7、、邊界清楚化、邊界清楚u肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征多發(fā)、周邊分布、牛眼征u肝上間隙的膈下膿腫u往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎u其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著uX線胸片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同u決定性診斷有時需依賴手術(shù)檢查阿米巴肝膿腫 肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥，即血源播散、繼發(fā)細菌感染及膿腫穿破膈下膿腫膈下膿腫胸腔積液和膿胸胸腔積液和膿胸急性腹膜炎急性腹膜炎膽道出血膽道出血u早期診斷、積極治療早期診斷、積極治療u營養(yǎng)支

8、持和對癥治療營養(yǎng)支持和對癥治療u合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素u手術(shù)治療手術(shù)治療抗生素治療抗生素治療l全程、足量、規(guī)律使用全程、足量、規(guī)律使用l未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類頭孢、甲硝唑、氨基苷類l藥敏試驗藥敏試驗-選擇有效抗生素選擇有效抗生素 經(jīng)驗性治療原則經(jīng)驗性治療原則u藥物獲得性u感染途徑：u可能致病菌經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療u根據(jù)可能根據(jù)可能的的致病菌致病菌u大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑u克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑u第三代頭孢菌素、喹諾酮類u青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達到較高濃度u氨基苷類及氯霉素則否病情病情-重度感染（尤其病因

9、未重度感染（尤其病因未明）、危重院內(nèi)感染明）、危重院內(nèi)感染u單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素-亞胺培南：對陽性菌、陰性菌，需氧菌和厭氧菌，產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌u不宜作為一線藥物使用在全身使用抗生素的同時，對于單個較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。u對于較大的肝膿腫，估計有穿破可能u已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫在全身應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)積極在全身應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)積極進行膿腫外科切開引流術(shù)進行膿腫外科切開引流術(shù)4.抗生素抗生素+外科切除外科

10、切除u對于對于慢性厚壁肝膿腫慢性厚壁肝膿腫u肝膿腫切開引流后肝膿腫切開引流后膿腫壁不膿腫壁不塌陷塌陷、留有死腔或竇道長期、留有死腔或竇道長期流膿不愈合流膿不愈合u肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者破壞、失去正常功能者肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù)不統(tǒng)一u體溫正常體溫正常2周周u膿腔小于膿腔小于4CMu療程滿療程滿30du抗生素單獨治療抗生素單獨治療至少至少6周周；如果有效；如果有效引流，則在膿腔閉合并且全身癥狀引流，則在膿腔閉合并且全身癥狀消失后需要消失后需要繼續(xù)使用繼續(xù)使用7天天u充分引流并靜脈使用抗生素充分引流并靜脈使

11、用抗生素至少至少3周周，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定，然后改口服繼續(xù)治療而定，然后改口服繼續(xù)治療1-2個月個月，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防復(fù)發(fā)約翰霍普金斯大學(xué)肝膿腫指南約翰霍普金斯大學(xué)肝膿腫指南u抗生素治療一般需要抗生素治療一般需要2-6周周u療程可根據(jù)療程可根據(jù)發(fā)熱發(fā)熱是否消退，是否消退，白細白細胞胞計數(shù)是否正常來決定計數(shù)是否正常來決定u病死率可高達11%31%u死亡原因主要是敗血癥或感染性休克預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后相關(guān)因素u年齡年齡u體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥）素血癥）u原發(fā)病：膿腫數(shù)目：多發(fā)性：原發(fā)?。耗撃[數(shù)目：多發(fā)性：75

12、.7%，單發(fā)性：單發(fā)性：23.9%u病菌的種類與毒性：耐藥菌、厭氧菌病菌的種類與毒性：耐藥菌、厭氧菌u治療開始的早晚、徹底性治療開始的早晚、徹底性u有無并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸有無并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸文獻復(fù)習(xí)文獻復(fù)習(xí) 回顧性分析 北京協(xié)和醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例 發(fā)熱、腹痛癥狀多見,有糖尿病史者占86.21 均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,并進行血、膿腫穿刺細菌培養(yǎng)細菌來源：最常見為隱源性,其次為膽源性前三位病原菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌抗生素：以頭孢類聯(lián)合硝咪唑類為多,其次為喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素應(yīng)用時間：最短9d,最長87 d.n治療

13、方式：16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,5例行B超引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療n預(yù)后：本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1.721.下列哪些疾病，最容易合并細下列哪些疾病，最容易合并細菌性肝膿腫菌性肝膿腫nA.下肢化膿性骨髓炎nB.壞疽性闌尾炎nC.膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎nD.開放性肝臟損傷nE.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎2.細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，下列哪細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，下列哪項是錯誤的（項是錯誤的（ ）。）。 A.寒戰(zhàn)、高熱、肝大、肝區(qū)痛 B.嚴重時出現(xiàn)黃疸 C.有膿血癥的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性膿腫 D.少數(shù)病人有膽道出血 E.多有反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液3.

14、下列哪一項是典型肝膿腫的下列哪一項是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)表現(xiàn)A.中心區(qū)為囊性的占位病變B.病灶周圍有水腫C.中心有分隔D.增強掃描后壁強化E.低密度病變區(qū)內(nèi)可見氣體密度影4.細菌性肝膿腫的最常見致病菌是細菌性肝膿腫的最常見致病菌是A. 大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌B. 大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌C. 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌D. 糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌E. 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌5.細菌性肝膿腫的主要治療是細菌性肝膿腫的主要治療是nA. 抗生素治療B. 穿刺抽膿，膿腔注入抗生素C. 切開引流D. 理療E. 內(nèi)引流術(shù)答案：A補體結(jié)合試驗陽性 B甲胎蛋白陽性 C右上腹

15、絞痛及黃疸 D穿刺抽出棕褐色膿液 E突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大 6.細菌性肝膿腫的特點是 7.阿米巴肝膿腫的特點是（ amebic liver abscess）n是腸阿米巴病最常見的并發(fā)是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥癥n主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等血等52發(fā)病機制溶組織內(nèi)阿米巴入肝的溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑途徑 經(jīng)門靜脈 經(jīng)淋巴 直接蔓延入肝53臨床表現(xiàn)n輕重與膿腫的位置、大小及有否繼發(fā)細菌感染等有關(guān)n起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、型居多，常伴有

16、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降n因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼痛可向右肩部放射；若壓迫右肺，則發(fā)生痛可向右肩部放射；若壓迫右肺，則發(fā)生右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；位于肝包右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；位于肝包膜處，較痛，易發(fā)生穿破膜處，較痛，易發(fā)生穿破n此外尚可引起急性腹膜炎、膈下膿腫、腎此外尚可引起急性腹膜炎、膈下膿腫、腎周膿腫周膿腫54 阿米巴肝膿腫56n肝膿腫穿破可引起多種并發(fā)癥，其肝膿腫穿破可引起多種并發(fā)癥，其中以中以急性腹膜炎急性腹膜炎、膈下膿腫膈下膿腫和和右胸右胸腔積膿腔積膿較為多見較為多見n合并細菌感染合并細菌感染57診 斷n血象檢查血象檢查n糞便檢查糞便檢查n膿腫穿刺液檢查膿腫穿刺液檢查n肝功能檢查肝功能檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查n分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查58治治療