腦梗護理常規(guī)修改版PPT課件

1、腦梗塞護理常規(guī)腦梗塞護理常規(guī)神經內科神經內科 劉淑萍劉淑萍1;.腦腦血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA腦卒中腦卒中缺血性缺血性（腦梗死）（腦梗死）出血性出血性腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞腦出血腦出血蛛網膜下蛛網膜下腔出血腔出血2;. 腦 梗 死（cerebral infarction，CI） 概述： 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性 腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性 腦卒中。 占全部腦卒中的60%90%。 發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓 形成和腦栓塞。3;. 腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見的類型。由于腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各

2、類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。4;. 病 因 最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。 5;.6;. 發(fā)病機制睡眠 血管壁病變失水 血壓下降 休克 血流緩慢 血栓形成腦梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固異常 栓子脫落栓塞紅細胞增多癥7;. 病理改變h內組織改變不明顯

3、，可逆。1h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清。 天后腦組織軟化、壞死并開始液化。周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。8;. 病理改變（續(xù)） 缺血半暗帶(ischemic penumbra) 中心壞死區(qū)神經細胞已經死亡，半暗帶由于部分側支血液供應，其損傷可逆。及時恢復血流，恢復半暗帶細胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關鍵。9;. 臨床表現好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動脈 硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驅癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。10;. 臨床表現（續(xù)）起病形式：多數在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現不能說話，一側肢體

4、癱瘓。通常在13天內病情發(fā)展達到高峰。常表現為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。 11;. 臨床類型可逆性缺血性神經功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在13周內完全恢復，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷，多見于血栓-栓塞。12;. 臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重， 可持續(xù)6h至數日，可出現對側偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關。13;.臨床類型（續(xù)）前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性

5、梗死14;.頸內動脈系統(tǒng)：供應眼部和大腦頸內動脈系統(tǒng)：供應眼部和大腦半球前半球前3/5部分。（前循環(huán)）部分。（前循環(huán)） 椎椎-基底動脈系統(tǒng)：基底動脈系統(tǒng)：供應大腦半球后供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內側）、（枕葉及顳葉內側）、丘腦、內囊后肢后丘腦、內囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液全部腦干和小腦的血液 。（后。（后循環(huán)）循環(huán)）15;. 實驗室及其他檢查 血液檢查 血糖、血脂、血液流變學、 血常規(guī)檢查等。CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現低密度灶。MRI、TCD、DSA16;.17;. 診斷要點 中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、

6、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷18;. 治療要點 急性期治療急性期治療1.早期溶栓早期溶栓發(fā)病后6h內采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。 常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。 2.調整血壓調整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。19;. 治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療 20;. 治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療

7、10.腦保護治療 11.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經活絡12.外科治療 13.血管內介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復期治療恢復期治療：目的是促進神經功能康復。 21;. 腦血栓形成的護理 護理評估 常用護理診斷/問題 護理目標 護理措施及依據 護理評價 健康指導22;. 護理評估1. 病史評估 起病情況：起病情況： 如起病的時間、方式、有無明顯的前 驅癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險因素：病因和危險因素： 年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。23;. 護理評估（續(xù)） 生活方式與飲食習慣：生活方式與飲食習慣： 注意是否長期攝入高

8、鈉鹽、高動物脂肪， 有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。 心理心理- -社會狀況：社會狀況：病人、家屬和照顧者2. 2. 身體評估身體評估 意識與精神狀態(tài)意識與精神狀態(tài) 24;. 護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：生命體征監(jiān)測： T、P、R、BP。 25;. 肌力的評估肌力的評估0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級： 肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動關節(jié)）2級： 肌肉收縮

9、可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級： 正常肌力。 護理評估（續(xù)）26;.27;. 護理評估（續(xù)）3. 3. 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查 TCD檢查 28;. 常用護理診斷/問題 軀體活動障礙軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關 吞咽障礙吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關 語言溝通障礙語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關 29;. 護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合

10、進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當的進食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復正常。能描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。30;.護理措施及依據1.1.軀體活動障礙軀體活動障礙 （1）生活護理：臥位（強調急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理： 護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等31;.（3）康復護理）康復護理早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內容卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為

11、卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質量。 32;.u肢體功能康復肢體功能康復保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側臥位最重要）重視患側刺激床上運動訓練Bobath握手橋式運動關節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓練）綜合康復治療（針灸、理療按摩等）33;.Bobath握手手指伸展與手部背屈運動34;.手部運動訓練磨砂板手撐板木釘板35;.36;.護理措施及依據(續(xù))（4）用藥護理：）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，觀察有無皮膚及消化道

12、出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢，同時應監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。（5）心理支持）心理支持37;.護理措施及依據(續(xù))2.2.吞咽障礙吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。38;.護理措施及依據（續(xù)）（3 3）防止窒息：）防止窒息： 保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供充足的進餐時間掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床 頭，盡量端

13、坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水39;.護理措施及依據（續(xù)） （4 4）留置胃管的護理：）留置胃管的護理： 1）飲食原則與內容： 進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。 40;. 護理措施及依據（續(xù)） 2 2）鼻飼方法與注意事項：）鼻飼方法與注意事項： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內后灌食 每次200ml左右，每天56次，間隔23h， 適宜溫度為38左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應緩慢41;. 護理措施及依據（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病

14、人反應定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換42;.護理措施及依據（續(xù)）3.3.語言溝通障礙語言溝通障礙溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。43;.44;.鼓腮鼓腮吹吸訓練吹吸訓練舔舌舔舌45;. 護理評價 1. 病人能適應運動障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。2配合和堅持語言或肢體康復訓練，掌握正確的進食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復，營養(yǎng)充足，語言和日 常生活活動能力逐步增強。3. 病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關的自我護 理措施，未出現各種并發(fā)癥。46;.健康教育健康教育1、環(huán)境 2、飲食指導3、日常活動4、心理指導 5、醫(yī)療護理措施的配合47;.1、環(huán)境 創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證