呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)

1、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié) 無論何種通氣模式均需對(duì)吸氣觸發(fā)、吸氣控制、吸呼 切換這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行參數(shù)設(shè)置。1觸發(fā)參數(shù)設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用在于決定呼吸機(jī)何時(shí)向患者送氣。按 觸發(fā)信號(hào)的來源可分為由呼吸機(jī)觸發(fā)和病人觸發(fā)。1. 1呼吸機(jī)觸發(fā)一般是指時(shí)間觸發(fā)，參數(shù)為呼吸頻 率(f)。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率定時(shí)給病人送氣。 此種觸發(fā)方式多用于病人自主呼吸較弱或無自主呼 吸時(shí)，如昏迷狀態(tài)、全麻術(shù)后恢復(fù)期病人等。呼吸頻 率在成人通常設(shè)為12 一 20次/ min，取決于欲達(dá)到 的理想每分通氣量和 PaCO目標(biāo)值。1. 2病人觸發(fā)此種觸發(fā)方式需要病人存在自主呼吸， 觸發(fā)信號(hào)為患者吸氣動(dòng)作導(dǎo)致的管路內(nèi)流速或壓

2、力 的變化。這種變化在呼吸機(jī)上體現(xiàn)為觸發(fā)靈敏度 (trigger sen sitivity)，相應(yīng)的有流速觸發(fā)靈敏度和壓力觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為3 5L/min,壓力觸發(fā)靈敏度通常設(shè)為-0.5-2cmH2O現(xiàn) 在大多采用的是流速觸發(fā)。上述兩種觸發(fā)方式可以單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合應(yīng)用。相 對(duì)應(yīng)于自主呼吸由無到有的過程，觸發(fā)方式一般是從呼吸機(jī)觸發(fā)向患者觸發(fā)逐漸過渡的。2控制參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用在于呼吸機(jī)怎樣按照預(yù)設(shè)的目標(biāo)向 病人送氣。按照控制目標(biāo)可分為容量控制和壓力控 制。2. 1容量控制是指呼吸機(jī)以一個(gè)預(yù)設(shè)的潮氣量 (Vt) 為目標(biāo)送氣。這一潮氣量通常可按照68ml/kg來計(jì)算，

3、需注意達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)氣道壓力不可過高， 以防氣壓傷。此控制方式下還需要設(shè)置吸氣峰流速 (peak flow)、氣體的流速波形、吸氣時(shí)間 仃i)。 吸氣峰流速一般情況下以使氣流滿足患者吸氣努力 為目標(biāo)，成人通常設(shè)為40 80L/min。吸氣時(shí)間通常 設(shè)為0.8 1.2秒。流速與送氣時(shí)間的積分即為潮氣 量，所以潮氣量設(shè)定后吸氣峰流速與吸氣時(shí)問只需設(shè) 定其一。流速波形通常選用方波和減速波。減速波因 與正常吸氣時(shí)的正弦波較接近，比較符合生理狀態(tài)， 而較多采用。2. 2壓力控制 呼吸機(jī)以一個(gè)預(yù)設(shè)的吸氣壓力(in . spiratory pressure)為目標(biāo)送氣。此壓力目標(biāo)通常設(shè)為35cmH2(以下

4、，以達(dá)到合適的潮氣量且防止 肺內(nèi)壓過高。還需要設(shè)置吸氣觸發(fā)后達(dá)到目標(biāo)壓力所 需的時(shí)間，這一參數(shù)在有些呼吸機(jī)上為壓力上升時(shí)間(risetime)，通常設(shè)為0.05 0.1秒，在有些呼吸機(jī) 上為壓力上升的斜率(ramp),通常設(shè)為75%左右，一 般以使吸氣流速晗好滿足患者吸氣努力為目標(biāo)。3切換參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)此類參數(shù)的作用是決定吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)，可分 為時(shí)間切換、流速切換兩種方式。3. 1時(shí)間切換在呼吸頻率確定后，吸呼比(I : E)或 吸氣時(shí)間決定了吸氣向呼氣切換的時(shí)間點(diǎn)。吸呼比通 常設(shè)為1: 21: 1. 5。3. 2流速切換是以吸氣流速的下降到峰流速的某一 百分比值或某一絕對(duì)值作為切換信

5、號(hào)，呼吸機(jī)上一般 稱為“呼氣觸發(fā)靈敏度”，在一些呼吸機(jī)上是可以調(diào) 節(jié)的，通常設(shè)為25%左右或35L/min。4吸氧濃度(FiO :)的設(shè)定與調(diào)節(jié)吸入氣體氧濃度指 呼吸機(jī)送入氣體中氧氣所占的百分比，此參數(shù)的調(diào)節(jié) 以能維持患者的血氧飽和度正常為目的。機(jī)械通氣初 始階段可給高Fi02以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后通常 設(shè)為能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度，一般應(yīng) 低于50%，以防氧中毒。5呼氣末正壓(PEEP)的設(shè)定與調(diào)節(jié)PEEP指在呼氣末 維持氣道內(nèi)壓為正壓，PEEPM有較為復(fù)雜的生理效 應(yīng)，應(yīng)用PEE阿增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的開放，使萎陷的肺泡復(fù)張，增加肺的順應(yīng)性；能對(duì)肺水

6、的分布產(chǎn)牛有利影響，改善通氣/血流比例；還可減少由 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)造成的吸氣功增加等。應(yīng)用PEEP小當(dāng)可導(dǎo)致氣道壓增加；使心血量減少， 心輸出量降低。對(duì)COP患者，PEEP通常設(shè)為3 5cmH2O 對(duì) ARDS患者，PEEP可設(shè)為 10 20cmH2O 調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下逐步進(jìn)行，以避免對(duì)病人 產(chǎn)生不利影響。一、呼吸機(jī)的作用及適應(yīng)癥：1作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸(Respiratory ) 做功。(主要是改善通氣功能，對(duì)改善換氣功能能力 有限)2. 適應(yīng)癥：呼吸功能不全、呼吸衰竭；呼吸肌肉和神 經(jīng)等不可逆損害的替代治療；危重病人的呼吸支持； 術(shù)中及術(shù)后病人等。二、

7、呼吸機(jī)的組成、驅(qū)動(dòng)、原理：1. 組成部分：(1) 主機(jī)(ventilator ):正壓呼吸控制器、通氣 模式控制器、持續(xù)氣流控制器、空氧混合器、壓力感 受器、流量感受器、呼氣末正壓發(fā)生器、觸發(fā)裝置、 閥門系統(tǒng)、報(bào)警及監(jiān)測裝置等（由微電腦及電路等控 制）。（2）空氣壓縮機(jī)（compressor）:中心供空氣時(shí)不 需要工作。（3） 外部管道系統(tǒng)：吸氣管道（inspiratory tube ）、 氣體加溫濕化裝置（humidifier ）、呼氣管道（expiratory tube ）、集水杯。2. 驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)方式：（1）電動(dòng)電控：不需空氣壓縮機(jī)，驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)均由電 源控制。（2）氣動(dòng)氣控：需空、氧氣源，邏

8、輯元件調(diào)節(jié)參數(shù)。（3）氣動(dòng)電控：多數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)調(diào)節(jié)方式。3. 工作原理：（1）切換方式：吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：時(shí) 間、流速、壓力、容量切換（2）限制方式：吸氣時(shí)氣體運(yùn)送的方式（吸氣氣流 由什么來管理）。分為：流速、壓力、容量限制（多 數(shù)靠設(shè)置流速或壓力）。（3）觸發(fā)方式：呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換的方式。分為：機(jī) 器控制（時(shí)間觸發(fā)）和病人觸發(fā)（流量觸發(fā)和壓力觸 發(fā)）。三、呼吸機(jī)的調(diào)試與監(jiān)測：1. 呼吸機(jī)的檢測：依呼吸機(jī)類型而定2. 控制部分：（1）模式選擇：依據(jù)病情需要（2）參數(shù)調(diào)節(jié)： 潮氣量（Tidal Volume）: 815ml/kg ;定容：VT=FlowXTi （三者設(shè)定兩者）；定壓

9、：C=AV/AP （根 據(jù)監(jiān)測到的潮氣量來設(shè)置吸氣壓力 In spiratorPressure ） 吸氣時(shí)間：Ti=60/RR，一般吸呼比（I:E ）為1:1.52 ;吸氣停頓時(shí)間：屬吸氣時(shí)間，一般設(shè)置呼吸周期的10% 秒（應(yīng)20% 吸氣流速：Peak Flow鍵；流速波形：遞增、正弦 波、方波、遞減 通氣頻率（RR :接近生理頻率 氧濃度（FiO2, 21%100% :只要PaO2/FiO2滿意，F(xiàn)iO2應(yīng)盡量低，F(xiàn)iO2高于60%為高濃度氧 觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)壓力下0.51.5cmH2O;流速觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)氣流下13L/mi n 呼氣靈敏度（Ese ns）: 般設(shè)置20

10、25% 呼氣末正壓(PEEP :生理水平為35 cmH20 壓力支持水平(Pressure Support):初始水平1015 cmH2O 壓力支持水平(Pressure Support):初始水平1015 cmH2O 吸氣上升時(shí)間百分比(Insp RiseTime% )、壓力上 升梯度、壓力斜坡(Pressure Scope )、流速加速百 分比(2) 其它特殊功能鍵： 吸氣暫停鍵(InspPause):吸氣末阻斷法測定氣道平臺(tái)壓 呼氣暫停鍵(Exp Pause):呼氣末阻斷法測定autoPEEP 手動(dòng)呼吸鍵(Manual Breath、Manual Insp、Start Breath )

11、氧霧化鍵(Nebulization ) 100% 02鍵 嘆氣功能鍵(Sigh )3. 報(bào)警設(shè)置(1) 分鐘通氣量(minute ventilation， MV VE)上(下)限：高(低)于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量1015%(2) 呼氣潮氣量上(下)限：高(低)于設(shè)定或目標(biāo)潮氣量1015%（3）氣道壓（airway pressure ）上（下）限：高（低） 于平均氣道壓 510 cmH2O（4）基線壓（baseline pressure ）上（下）限：PEEP 值上（下）3 cmH2O（5）通氣頻率上（下）限：機(jī)控時(shí)設(shè)定值上（下）5bpm撤機(jī)時(shí)視情況而定。（6）FiO2 :設(shè)定值上下5 10%4.

12、 呼吸機(jī)的監(jiān)測系統(tǒng)（有些呼吸機(jī)有監(jiān)測顯示屏）（1）數(shù)據(jù)監(jiān)測：（2）呼吸力學(xué)曲線監(jiān)測： 三條動(dòng)態(tài)曲線：壓力-時(shí)間（P-T）、容量-時(shí)間（V-T）、 流速-時(shí)間（F-T） 兩個(gè)環(huán)：壓力-容量環(huán)（P-V）、流速-容量環(huán)（F-V）四、通氣模式及方式簡介：1. 常見通氣模式簡介：（1）按壓力或容量是否恒定分為：定壓（如 PC、 定容（如VC（2）按是否需要病人的觸發(fā)分為：CMV（又稱IPPV）、A/C（3）按病人和呼吸機(jī)承擔(dān)呼吸功的多少分為： 完全通氣支持：如 CMV A/C、近正常呼吸頻率的SIMV 部分通氣支持：女口 PSV低頻率的SIMV或+PSVMMV VSV PAV APRV （ BiPA巳有

13、兩種類型）、 CPAP（4）按指令方式分為： CMV IMV、SIMV MMV（5）伺服-控制通氣模式：Servo300A的PRVC VSV 自動(dòng)轉(zhuǎn)換（automode）； BearlOOO 的 PA（又稱 VAPSV ；伽利略的ASV APV（6）撤機(jī)方法：T型管試驗(yàn)、SIMV/IMV、PSV SIMV+PSV 各種伺服-控制通氣模式。2. 特殊通氣方式簡介：（1） 分隔肺通氣（independent lung ventilation， ILV）:兩側(cè)肺分別進(jìn)行獨(dú)立通氣或一側(cè)肺進(jìn)行選擇 性通氣，可用于氣道隔離、雙側(cè)肺病變嚴(yán)重不對(duì)稱、 雙側(cè)急性肺損傷。（2） 反比通氣（inverse tati

14、o ventilation ，IRV）: 可在較低氣道峰壓下改善氣體交換，常用于ARDS（3） 液體通氣（liquid ventilation， LV）:分全（total）液體通氣（TLV）和部分（partial）液體通氣（PLV，液體用全氟化碳（perfluorocarbon ， PFC 作為O2和C O2的載體，有望成為治療 ARDS勺有效 方法。(4) 負(fù)壓通氣(negative pressure ventilation, NPV :將負(fù)壓周期性作用于體表，使肺內(nèi)壓降低而 產(chǎn)生通氣，主要適應(yīng)癥為慢性進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病。(5) 高頻通氣(high frequency ventilation

15、 ，HFV : 一種高頻率(正常呼吸頻率 4倍以上)低潮氣量(W 解剖死腔)的通氣方式，降低肺損傷。分為高頻正壓 通氣(HFPPV, 60100bpm 高頻噴射(jet)通氣(HFJV , 100200bpm 高頻振蕩(oscillation)通氣(HFOV, 200900bpm(6) 無創(chuàng)性通氣(noninvasive ventilation):女口 無創(chuàng)間隙正壓通氣(NIPPV ;美國偉康公司的BiPAP 呼吸機(jī)(模式有S、T、S/T、PC CPAP(7) 氣管內(nèi)吹氣(tracheal gas in sufflation? TGI): 經(jīng)氣管插管放置細(xì)導(dǎo)管，減少死腔通氣，增加肺泡通氣，以便

16、在呼氣相沖淡解剖死腔中的CO23. 通氣模式英文全稱：(1) CMV 持續(xù)控制通氣，continuous mandatory ven tilati on(2) IPPV:間隙正壓通氣，intermittent positive preassure ven tilati on(3) A/CV:輔助 / 控制通氣，assist-controlven tilati on(4) PC:壓力控制，preassure control(5) VC:容量控制，volume control(6) IMV:間隙指令通氣，intermittent mandatory ven tilati on(7) SIMV同步間

17、隙指令通氣，synchronizedintermittent mandatory ventilation(8) PSV 壓力支持通氣，preassure support ven tilati on(9) VSV 容量支持通氣，volume supportven tilati on(10) MMV 指令每分通氣，mandatory minuteven tilati on(11) PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制，preassure regulated volume con trol(12) PAV 成比例輔助通氣，proportional assist ven tilati on(13) APRV氣道壓

18、力釋放通氣，airway preassure release ven tilati on(14) VAPSV容量保障壓力支持通氣,volume assured preassure support ven tilati on(15) PA 壓力擴(kuò)增， preassure augmentation(16) ASV 適應(yīng)性支持通氣，adaptive supportven tilati on(17) APV 適應(yīng)性壓力通氣，adaptive preassureven tilati on(18) BiPAP:雙水平或雙相氣道正壓，bilevel or biphasic positive airway p

19、reassure(19) PEEP 呼氣末正壓，positive end-expiratory preassure(20) CPAP 持續(xù)氣道正壓，continuous positive airway preassure五、其它幾種呼吸治療措施簡介：1. 特殊氣體吸入：(1) 氦-氧混合氣(Heliox ):促進(jìn)氧彌散及二氧化 碳的排除，降低氣道壓和呼吸功耗。濃度：氦60%79% 氧 40%21%(2) 一氧化氮(NO :傳遞信息和調(diào)節(jié)血管張力，選擇性肺血管擴(kuò)張劑。2. 肺外氣體交換：(1) 體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO :利

20、用氧和膜進(jìn)行血液和氣體 交換，使肺處于相對(duì)休息狀態(tài)。（2）血管內(nèi)氧合器（intravascular oxygenator,IVOX）:利用氣體壓力梯度差進(jìn)行交換，全稱為血管 內(nèi)氧合和二氧化碳排除裝置（in travascular oxyge nati on and carb on dioxide tran sfer device）。3. 膈肌起搏：傳遞電流到膈神經(jīng)使膈肌收縮（1）體內(nèi)膈肌起搏： （implanted diaphragm pacing， IDP）（2） 體外膈肌起搏：（external diaphragm pacing， EDP六、相關(guān)公式簡介：1. 肺泡氧分壓（PAO2 =（ PB-47） *FiO2-1.25PaCO2（FiO2 60%系 數(shù)為 1）2. 組織氧含量（CaO2 =1.34*Hb*SaO2+O.OO3* PaO