投標(biāo)資格證明文件通用文件格式樣本(三)

1、投標(biāo)資格證明文件通用文件格式樣本（三）附件1（生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)使用）安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01資格證明材料（投標(biāo)人主體冊）投標(biāo)人名稱投標(biāo)人序號投標(biāo)品種數(shù)（加蓋投標(biāo)人公章）附件7 （生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)使用）投標(biāo)人基本情況投標(biāo)人名稱投標(biāo)人序號投標(biāo)人所在地投標(biāo)人聯(lián)系電話投標(biāo)人傳真投標(biāo)人通信地址郵政編碼投標(biāo)人開戶名稱投標(biāo)人開戶銀行投標(biāo)人開戶賬號投標(biāo)人納稅人登記號投標(biāo)人2007年全年銷售額投標(biāo)人法人代表（簽字）被授權(quán)代表人姓名（簽字）被授權(quán)人聯(lián)系電話（包括手機）投標(biāo)產(chǎn)品基本情況匯總表第一頁共一頁共計品種招標(biāo)序號通用名劑型規(guī)格包裝（小包裝）（大包裝）包裝材質(zhì)

2、單位取新零售價（元）質(zhì)量層次生產(chǎn)企業(yè)一級配送商分配送商（待定）備注1甲磺酸培氟沙星注射液注射液5ml:0.4g5支/盒300盒/件支XXGMPXXXXXXXXX電子文檔6注射用頭胞拉定精氨酸鹽溶媒結(jié)晶粉針1.0g10支/盒50盒/件支XX專利XXXXXXXXX8頭抱氨芳片糖衣片0.25g24粒/盒200盒/件鋁泊板盒XXGMPXXXXXXXXX汪忠：1、投標(biāo)人應(yīng)提供本表格的打印件一份，當(dāng)提供的生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)書、投標(biāo)產(chǎn)品基本情況匯總表和產(chǎn)品證明材料中的投標(biāo)品種不一致時，以授權(quán)書為準(zhǔn)。2、投標(biāo)人在劑型”一欄中應(yīng)詳細注明，如片劑分為普通片、腸溶片、含片、分散片；膠囊劑分硬膠囊、軟膠囊、腸溶膠囊；口服顆

3、粒、口服溶液、口服干混懸劑、糖漿劑；粉針劑、凍干粉針劑、溶媒結(jié)晶粉針劑；小容量注射液、大容量注射劑；等等。在規(guī)格”一欄中應(yīng)注明裝量和有效成分含量，如2g:0.1g。3、在包裝材質(zhì)”一欄中應(yīng)詳細注明，如玻璃瓶、塑料瓶、軟袋、鋁泊板等。4、在單位”一欄中應(yīng)詳細注明，注射劑、軟膏劑、乳膏劑為支（或瓶），片劑、膠囊劑、顆粒劑、口服液為盒、袋、瓶等。單位”應(yīng)與最新零售價”相對應(yīng)。最新零售價”應(yīng)為最新正式公布零售價格。5、藥品排列順序應(yīng)以生產(chǎn)企業(yè)為單位（即同一廠家的產(chǎn)品排在一起，與資格證明材料的裝訂順序一致）。有電子文檔，請在備注”欄內(nèi)注明。6、以上均為舉例品種。安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購（

4、招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01資質(zhì)證明材料（產(chǎn)品冊）投標(biāo)人名稱投標(biāo)人序號本冊投標(biāo)產(chǎn)品（名稱、劑型、規(guī)格、包裝）1、2、3、4、5、安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01資質(zhì)證明材料（配送商冊）投標(biāo)人名稱投標(biāo)人序號一級配送商（加蓋投標(biāo)人公章）配送商基本情況匯總表序號配送茴性質(zhì)地址聯(lián)系傳真聯(lián)系人手機備注名稱電話注：性質(zhì)”指一級配送商或分配送商（待定）附件7（生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)使用）一級配送商配送承諾書作為合法的藥品經(jīng)營（生產(chǎn)）企業(yè)，（寫藥品經(jīng)營或生產(chǎn)企業(yè)名稱）完全具備安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購文件（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01要

5、求的配送能力?，F(xiàn)在此承諾，作為（寫中標(biāo)企業(yè)名稱）參加本次招標(biāo)采購的中標(biāo)藥品（寫藥品名稱、齊U型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)等，或另設(shè)附表）的一級配送商，承擔(dān)（寫安徽省直或某某市名稱）參加本次招標(biāo)采購所有醫(yī)療機構(gòu)采購上述藥品的組織供應(yīng)、配送等工作，我企業(yè)將嚴(yán)格執(zhí)行上述招標(biāo)采購文件和省藥招辦規(guī)定，并按照醫(yī)療機構(gòu)的要求，在整個采購周期內(nèi)及時提供全面、完善的服務(wù)。如本配送商或委托的分配送商，不能滿足醫(yī)療機構(gòu)采購上述藥品的組織供應(yīng)、配送等相關(guān)服務(wù)需求，愿意按照上述招標(biāo)采購文件和省藥招辦有關(guān)規(guī)定接受處理。藥品配送企業(yè)和中標(biāo)人及生產(chǎn)企業(yè)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，與招標(biāo)人無關(guān)。承諾期限為：年月日至本次藥品集中采購期限屆滿。藥

6、品購銷合同規(guī)定的采購期限如延期，本承諾期限自動相應(yīng)順延。特此承諾。一級配送商蓋章:法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)蓋章:法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月日中標(biāo)企業(yè)蓋章:法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月日注：1）如一級配送商發(fā)生變更，原一級配送商和新一級配送商均需蓋章、并需報省藥招采購中心審核、備案；2）生產(chǎn)企業(yè)具有配送資質(zhì)而要求自行配送時也填此表；3）此承諾書一式四份。分配送商配送承諾書作為合法的藥品經(jīng)營企業(yè)（寫分配送企業(yè)名稱）完全具備安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購文件（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01要求的配送能力。根據(jù)與（寫一級配送商名稱）所達成的協(xié)議，在此

7、承諾對（寫醫(yī)療機構(gòu)名稱）承擔(dān)（寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)等，或另設(shè)附表）配送，嚴(yán)格執(zhí)行上述招標(biāo)采購文件和省藥招辦規(guī)定，并按照醫(yī)療機構(gòu)的要求，在整個采購周期內(nèi)及時提供全面、完善的服務(wù)。如本配送商或委托的分配送商，不能滿足醫(yī)療機構(gòu)采購上述藥品的組織供應(yīng)、配送等相關(guān)服務(wù)需求，愿意按照上述招標(biāo)采購文件和省藥招辦有關(guān)規(guī)定接受處理。藥品配送企業(yè)和中標(biāo)人及生產(chǎn)企業(yè)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，與招標(biāo)人無關(guān)。承諾期限為：年月一日至本次藥品集中采購期限屆滿。藥品購銷合同規(guī)定的采購期限如延期，本承諾期限自動相應(yīng)順延。特此承諾。分配送商蓋章：法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月日一級配送商蓋章:法人代表簽字:聯(lián)系電話：

8、日期：年月日醫(yī)療機構(gòu)蓋章：日期：年月日注：1）生產(chǎn)企業(yè)具有配送資質(zhì)而要求自行配送時也填此表；2）醫(yī)療機構(gòu)沒有提出分配送商、一級配送商自動作為分配送商時，可不需醫(yī)療機構(gòu)蓋章；3）此承諾書一式四份。附件11 （經(jīng)營企業(yè)使用）安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01資格證明材料（生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品冊）投標(biāo)人名稱投標(biāo)人序號生產(chǎn)企業(yè)名稱本冊投標(biāo)產(chǎn)品（名稱、劑型、規(guī)格、包裝）1、2、3、4、（加蓋投標(biāo)人公章）注：投標(biāo)人應(yīng)根據(jù)所投藥品的廠家，每一廠家準(zhǔn)備一冊生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品冊藥品生產(chǎn)企業(yè)基本情況生產(chǎn)企業(yè)名稱（加蓋企業(yè)公章）生產(chǎn)企業(yè)所在地生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話生產(chǎn)企業(yè)傳真生產(chǎn)企業(yè)通信地

9、址、郵政編碼生產(chǎn)企業(yè)法人代表生產(chǎn)企業(yè)開戶銀行生產(chǎn)企業(yè)開戶帳號生產(chǎn)企業(yè)2007年全年銷售額合肥辦事處聯(lián)系人聯(lián)系電話附件17附件11（經(jīng)營企業(yè)使用）藥品生產(chǎn)企業(yè)（或進口藥品總代理商）對藥品經(jīng)營企業(yè)的授權(quán)書作為生產(chǎn)（或代理）（寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、包裝等，或另設(shè)附表）的（寫生產(chǎn)企業(yè)或藥品總代理商的名稱）在此授權(quán)（寫藥品經(jīng)營企業(yè)名稱），用我企業(yè)生產(chǎn)（或代理）的上述藥品參加安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購的投標(biāo)活動。根據(jù)安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購文件（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01的規(guī)定，上述藥品一旦中標(biāo)，我企業(yè)將按上述招標(biāo)采購文件和省藥招辦的有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)上述藥品貨源和質(zhì)量

10、、配送保證。承諾期限為：年月一日至本次藥品集中采購期限屆滿。藥品購銷合同規(guī)定的采購期限如延期，本承諾期限自動相應(yīng)順延。此授權(quán)書一經(jīng)授出，在投標(biāo)截止期后將不作任何修改。生產(chǎn)企業(yè)（藥品總代理商）蓋章：法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月日日投標(biāo)企業(yè)蓋章：法人代表簽字:聯(lián)系電話：日期：年月注：1、本授權(quán)書應(yīng)為藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品總代理商（藥品生產(chǎn)企業(yè)不在中國大陸）出具并蓋章的原件，請投標(biāo)人做好備份。2、本授權(quán)書必須為打印件，不得手寫（法定代表人簽字除外）或行間插字。如有修改，須在修改處加蓋授權(quán)方公早。安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01產(chǎn)品資格證明文件封面投標(biāo)人（

11、蓋章）投標(biāo)人序號投標(biāo)藥品序號生產(chǎn)企業(yè)名稱投標(biāo)藥品名稱、劑型、規(guī)格、包裝安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購?fù)稑?biāo)函（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01致：安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司在審閱了所有招標(biāo)文件后，我方?jīng)Q定按照招標(biāo)文件的規(guī)定和作為合同一部分的電子投標(biāo)報價表確定的藥品及價格參與投標(biāo)。故聲明，我方自愿接受其約束，并特別承諾以下義務(wù)：1、如果我方藥品中標(biāo)，我方將無條件履行招標(biāo)文件要求、并主動簽訂“中標(biāo)藥品成交確認(rèn)合同”和“中標(biāo)藥品購銷合同”，保證在采購周期內(nèi)按照合同和招標(biāo)人的要求，及時配送中標(biāo)藥品，提供相關(guān)伴隨服務(wù)。2、我方同本項目的招標(biāo)代理機構(gòu)沒有產(chǎn)權(quán)關(guān)系，不會為達成此項目同招標(biāo)人進行任

12、何不正當(dāng)聯(lián)系，不會在投標(biāo)過程中有任何不正當(dāng)競爭或欺詐行為。3、我方將按照招標(biāo)文件的規(guī)定，繳納有關(guān)費用；4、我方藥品如果在評標(biāo)時入圍，在其他中標(biāo)人出現(xiàn)違約行為而需入圍品種替代中標(biāo)品種時，我方在此次集中招標(biāo)采購中的投標(biāo)報價仍有效。鑒于本公司經(jīng)招標(biāo)經(jīng)辦機構(gòu)的資格審查后，將被授予密碼進行藥品投標(biāo)活動，現(xiàn)對以下事項做出承諾：（一）授權(quán)代表本公司在辦理本次招標(biāo)采購過程中，領(lǐng)取密碼、進行投標(biāo)報價、開標(biāo)及簽訂中標(biāo)藥品成交確認(rèn)合同等相關(guān)事務(wù)，此授權(quán)代表的簽字與公章具有同等的法律效力。（二）鑒于密碼的重要性，我公司對因密碼泄漏或錯誤操作而造成的不良后果承擔(dān)完全責(zé)任。我方完全能夠理解投標(biāo)品種可能由于種種原因不能中標(biāo)

13、。本投標(biāo)函（含附件）及貴方的中標(biāo)通知書等將構(gòu)成約束我們雙方的協(xié)議。本函自報送之日起生效，有效期至本次藥品集中采購期限屆滿；若安徽省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要求調(diào)整采購周期，則本函的有效期將相應(yīng)調(diào)整。投標(biāo)人（蓋章）：授權(quán)代表（簽字）：聯(lián)系電話：日期：年一月日安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購紙質(zhì)備用投標(biāo)報價表（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01投標(biāo)序號：投標(biāo)人名稱（蓋章）：招標(biāo)序號藥品通用名商1一，一一一、，一品劑型就雷yKJ零售價攜生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號小包裝材質(zhì)層次位價格名例：018甲磺酸培氟沙星注射液阿莫西林膠囊萬輔注射劑5ml:0.4g每盒兩支GMP盒130.00116.8

14、0XX冽業(yè)有限責(zé)任公司國約準(zhǔn)字XXXXt例：028膠囊24粒/盒鋁泊板GMP盒12.008.40XXX1|J藥廠國約準(zhǔn)字XXXXt汪忠：1上述為舉例品種2投標(biāo)價格以最小包裝計算（投標(biāo)報價小于10元的精確到小數(shù)點后二位，10元及10元以上的精確到小數(shù)點后一位。）。3紙質(zhì)備用投標(biāo)報價表用一檔案袋或信封密封后，在封口處加蓋投標(biāo)人公章，于開標(biāo)當(dāng)天7:308:30交至開標(biāo)現(xiàn)場。開標(biāo)時，如投標(biāo)人的電子投標(biāo)報價表無法解密，將以紙質(zhì)備用投標(biāo)報價表的內(nèi)容為準(zhǔn)。第一頁，共一頁安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購入網(wǎng)信息確認(rèn)函（招標(biāo)編號：AHZB-AH2008-01鑒于我單位已通過了安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)

15、（議價）采購?fù)稑?biāo)人主體資格和投標(biāo)品種的資格審查，根據(jù)安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購文件的規(guī)定，為確保入網(wǎng)藥品信息登錄準(zhǔn)確無誤，現(xiàn)對已在注冊登錄的藥品信息予以確認(rèn)（見附件），經(jīng)審核確認(rèn)無誤。并在此重中，我單位的入網(wǎng)信息確認(rèn)函與投標(biāo)人資格證明文件同為我單位投標(biāo)文件的組成部分。本確認(rèn)函一式兩份，我單位及安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司各持一份。投標(biāo)人（簽章）：投標(biāo)人序號：經(jīng)辦人：日期：年月日安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)采購法定代表人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊于（公司地址）的公司（公司名稱）的（法定代表人姓名、職務(wù)），代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人所在單位）的在下面簽字的（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為公司的

16、合法代理人，負責(zé)本次安徽省醫(yī)療機構(gòu)第一輪藥品集中招標(biāo)（議價）采購活動中提交投標(biāo)文件、領(lǐng)取投標(biāo)報價登錄密碼、確認(rèn)投標(biāo)（議價）相關(guān)信息、參與議價、簽訂藥品中標(biāo)（議價成交）確認(rèn)合同及執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。本公司認(rèn)可，被授權(quán)人的簽字與本公司公章具有相同的法律效力。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。授權(quán)法定代表人簽字（蓋章）授權(quán)法定代表人簽字日期：年月日代理人（被授權(quán)人）簽字（蓋章）代理人（被授權(quán)人）簽字日期：年月日代理人（被授權(quán)人）居民身份證復(fù)印件粘貼處法定代表人授權(quán)書遞交時間：200孫月一日一一月日法定代表人授權(quán)書遞交地點：安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公

17、司附件18藥品劑型類別的劃分序號歸類劑型1普通片（膠囊）包括素片、糖衣片、薄膜衣片、異形片、雙層片、浸膏片、普通膠囊2腸溶片（膠囊）包括腸溶片、腸溶丸、腸溶膠囊3軟膠囊包括軟膠囊、腸溶軟膠囊、腸溶微丸膠囊4分散片5速釋片包括口腔崩解片、口服泡騰片、咀嚼片、水溶片6口腔內(nèi)用片劑包括含片、舌下片、潤喉片7緩釋片（膠囊）包括緩釋片、緩釋膠囊、腸溶緩釋膠囊8控釋片（膠囊）包括控釋片、控釋膠囊9口顆粒劑包括散劑、干糖漿顆粒劑、泡騰顆粒劑、沖劑、茶餅劑、混懸顆粒劑、細粒劑、袋泡劑、干混懸劑10服不含糖顆粒劑11制緩釋顆粒劑12劑滴劑包括滴劑、混懸滴劑13口服溶液劑包括合劑、糖漿劑、乳劑14不含糖口服溶液劑

18、15酊劑等包括酊劑、酒劑、酗劑、露劑16膏劑包括浸膏劑、流浸膏劑、煎膏劑17中成藥丸劑包括水蜜丸、小蜜丸、水丸、糊丸、糖丸18濃縮丸包括濃縮水蜜丸、濃縮水丸、濃縮蜜丸、濃縮糖丸一19大蜜丸包括大蜜丸、蠟丸20滴丸劑包括滴丸、微丸21吸入制劑包括氣霧劑、粉霧劑、噴霧劑、霧化溶液、吸入溶液劑、吸入干粉劑22小容量注射劑（50ml）含一針一水，分玻瓶、塑瓶二種不同材質(zhì)，分肌注、靜注二種不同給藥途徑23注大容量注射劑（50ml）分玻瓶、塑瓶、軟袋三種不同材質(zhì)24射粉針分肌注、靜注二種不同給藥途徑25劑凍干粉針、溶媒結(jié)晶含配溶媒，分肌注、靜注二種不同給藥途徑26混懸型注射劑分肌注、靜注二種不同給藥途徑2

19、7外外用半固體制劑包括軟膏劑、乳膏劑、霜劑、外用凝膠劑、油膏、外用糊劑28用外用固體制劑包括橡膠膏劑、巴布膏劑、硬膏、貼劑、橡膠硬膏劑、膏藥劑、貼片、外用敷劑、橡皮膏29制膜劑J包括涂膜劑、牙周緩釋膜、貼膜、口腔膜劑、口腔粘附片30劑噴霧劑包括皮膚、口腔、鼻腔用噴霧劑。不歸類劑型31栓劑陰道栓、肛門栓32外用溶液劑洗劑、沖洗劑、搽劑、酊劑、酯劑、油劑、甘油劑、含漱劑、灌腸劑33五官科制劑滴耳劑、滴眼劑、眼膏劑、眼用凝膏劑34特殊劑型脂微球、脂微乳、脂質(zhì)體、植入劑、微囊，分不同給藥途徑35酸根鹽根各種酸根、鹽根說明：1、歸類劑型，是指所包括的劑型歸為一個劑型單位，再按不同規(guī)格遴選；2、不歸類劑型

20、，是指各劑型分別作為一個劑型單位，再按不同規(guī)格遴選附件19中標(biāo)藥品成交確認(rèn)合同（編號:本合同于7日，由安徽海虹公司（受招標(biāo)人及經(jīng)辦機構(gòu)委托）和（中標(biāo)企業(yè)名稱）按下述條款和條件簽署。本合同在此聲明如下：1 、本合同中的詞語和術(shù)語的含義與招標(biāo)文件的通用合同條款中定義相同。2 、下述文件是本合同的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：（1）中標(biāo)企業(yè)提交的報價函和最終報價表（見存檔資料）；（2）中標(biāo)品種一覽表（見附表）；（3）通用合同條款（見招標(biāo)文件）；（4）招標(biāo)人發(fā)出的中標(biāo)通知書（見存檔資料）。3、招標(biāo)人為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進行集中招標(biāo)采購，并接受了中標(biāo)企業(yè)對附表所列藥品的報價。4、中標(biāo)企業(yè)在此對附表所列藥品及價格予以成交確認(rèn)，保證將全部按照招標(biāo)文件和