膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(共13頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上膝關節(jié)骨性關節(jié)炎第一節(jié) 概 述過去認為，膝關節(jié)的局部損傷、炎癥及慢性勞損均可引起關節(jié)面軟骨變性。軟骨下骨板反應性損傷，導致膝關節(jié)出現(xiàn)一系列癥狀和體征，稱為增生性關節(jié)炎。由于上述病理改變的存在，臨床上又常把增生性關節(jié)炎稱為骨性關節(jié)炎，或叫退行性關節(jié)炎。西醫(yī)學把膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。所謂繼發(fā)性是指該病繼發(fā)于關節(jié)的先天或后天畸形及關節(jié)損傷；而原發(fā)性則多見于老年人，發(fā)病原因多為遺傳和體質虛弱等。針刀醫(yī)學認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎根本原因在于膝關節(jié)周圍軟組織的積累性損傷，導致膝關節(jié)動態(tài)平衡失調，使附著于脛股關節(jié)和髕股關節(jié)的韌帶、肌肉、肌腱及局部脂肪墊、筋膜之間產(chǎn)生

2、粘連、瘢痕和攣縮，從而破壞了膝關節(jié)內部的力學平衡，使正常負重的力線發(fā)生變化，關節(jié)軟骨面有效負重面積減少，單位面積內骨小梁壓力增高，引起骨質增生和微小骨折，進而引起骨質塌陷。當這種力平衡失調超過人體自我修復能力時，即可引發(fā)臨床表現(xiàn)。針刀可治療本病在西醫(yī)臨床分期中14期的患者。第二節(jié) 對本病的認識一、中醫(yī)學對本病的認識 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，中醫(yī)內科學指出其發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內因是發(fā)病的基礎，素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹癥的內在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪后，易使肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡痹阻而形成痹癥。 二、西醫(yī)學對

3、本病的認識 西醫(yī)學認為，退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病理變化是從關節(jié)面的承重不均開始，導致關節(jié)軟骨的破壞退化，進一步由于骨與軟骨的修復、硬化、增生（即骨刺生成），因而產(chǎn)生了關節(jié)的慢性病變。這些原因包括關節(jié)自然的老化過程造成軟骨逐漸磨損破裂、關節(jié)過度承重（肥胖、職業(yè)上經(jīng)常負重或屈膝），以及外傷后的局部結構異常；尤其是肥胖，除了加重關節(jié)的負擔及加速關節(jié)的老化外，也會加劇其嚴重程度。 三、針刀醫(yī)學對本病的認識 針刀醫(yī)學認為，膝關節(jié)內形成骨質增生的根本原因是膝關節(jié)內部的力平衡失調，造成力平衡失調的主要病理因素是膝關節(jié)周圍軟組織起止點處所產(chǎn)生的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，使膝關節(jié)內部產(chǎn)生高應力點，導致膝關節(jié)受力

4、的力線發(fā)生變化，形成骨刺、骨節(jié)錯位及關節(jié)間隙變窄。第三節(jié) 臨床表現(xiàn)與診斷要點一、臨床表現(xiàn) 主要癥狀是關節(jié)疼痛，行走不便，關節(jié)伸屈受限，下蹲及上下樓困難，或突然活動時有刺痛，并常伴有腿軟的現(xiàn)象。膝關節(jié)伸直到一定程度時引起疼痛，并且在膝關節(jié)的伸屈過程中往往發(fā)出捻發(fā)音，并可出現(xiàn)關節(jié)積液。另外，嚴重者甚至有肌肉萎縮。 二、診斷要點 1.患者有明確的膝關節(jié)勞損病史。 2.患膝關節(jié)疼痛，行走不便，關節(jié)伸屈受限，下蹲及上下樓困難，或突然活動時有刺痛，并常伴有腿軟的現(xiàn)象。 3.患側膝關節(jié)伸直到一定程度時引起疼痛，并且在膝關節(jié)的伸屈過程中往往發(fā)出捻發(fā)音，并可出現(xiàn)關節(jié)積液。 4.嚴重者甚至有肌肉萎縮。 5.X線檢

5、查 從X線片上可以將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分為4期。 （1）第1期 只有關節(jié)邊緣骨質增生，關節(jié)間隙并不狹窄，說明關節(jié)軟骨的厚度沒有改變。 （2）第2期 除有關節(jié)邊緣骨質增生外，還有關節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關節(jié)軟骨正在逐漸變薄。 （3）第3期 除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上的差別。 （4）第4期 關節(jié)已經(jīng)損壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，呈X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。 劃分疾病的早、中、晚期，可參照X線片上的表現(xiàn)?？梢哉J為第1期屬于早期病變，第2期與第3期的早期尚處于病變的中期，而第3期的后期與第4期處于病變的晚期。 6.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在

6、臨床上也可分為4期。 （1）關節(jié)炎的發(fā)生前期 關節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴有關節(jié)的疼痛及腫脹，X線及CT不能發(fā)現(xiàn)明顯軟骨損害跡象。 （2）關節(jié)炎改變的早期 活動增多時有明顯的疼痛，休息后減輕，X線觀察，改變較少，只有CT可見軟骨輕度損害，同位素檢查，被損關節(jié)可見凝聚現(xiàn)象。 （3）骨性關節(jié)炎的進展期 骨軟骨進一步損害，造成關節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關節(jié)間隙變窄，關節(jié)周圍骨發(fā)生囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。 （4）骨關節(jié)炎的晚期 骨質增生、軟骨剝落，導致功能完全喪失，關節(jié)畸形明顯，X線示關節(jié)間隙變窄，增生嚴重，關節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷。 第四節(jié) 針刀治療與術后護理 一、針刀治療 針刀

7、醫(yī)學認為，膝關節(jié)內形成骨質增生的根本原因是膝關節(jié)內部的力平衡失調，從而產(chǎn)生上述的臨床癥狀和體征。造成力平衡失調的主要病理因素是膝關節(jié)周圍軟組織起止點處所產(chǎn)生的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，使膝關節(jié)內部產(chǎn)生高應力點，導致膝關節(jié)受力的力線產(chǎn)生變化，形成骨刺、骨節(jié)錯位及關節(jié)間隙變窄。 依據(jù)網(wǎng)眼理論，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病理架構是膝關節(jié)周圍的軟組織產(chǎn)生廣泛的粘連、瘢痕和攣縮。針刀松解的關鍵點是膝關節(jié)周圍的肌肉、韌帶的起止點及滑囊液、脂肪墊等，術后配合手法，以恢復膝關節(jié)正常受力線，解除拉應力和壓應力的不平衡，使膝關節(jié)內部的力平衡得到恢復，本病可得到根本性的治療。 膝關節(jié)整體松解術是依據(jù)網(wǎng)眼理論的總體思路，根據(jù)疾

8、病的X線片分期及臨床分期，分次松解關節(jié)內外、前后的病變關鍵點，以恢復膝關節(jié)的力平衡。 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病變點包括：髕上囊、髕股韌帶、髕下脂肪墊、髕骨內外側支持帶、腓側副韌帶、脛側副韌帶、鵝足囊、髕韌帶止點、前交叉韌帶起點內外緣及后交叉韌帶起點內外緣。這些主要的粘連瘢痕點分布在膝關節(jié)的前側、內側、外側及后側，是疾病病理架構的主要病變點和連接點，松解這些病變關鍵點，可破壞疾病的整體病理架構。 1.膝關節(jié)前側松解術、 （1）體位 仰臥位，膝關節(jié)屈曲60°，雙足平放在手術床上，如關節(jié)強直，不能彎曲，可在腘窩下放置一棉墊。 （2）體表定位 膝關節(jié)前部體表標志：中央部的髕骨、髕骨上延股四頭肌腱

9、，下續(xù)髕韌帶，直達脛骨結節(jié)，股四頭肌腱中間可捫及股直肌。深面為髕上囊，股直肌兩側分別為股內側肌和股外側肌，髕骨下緣，髕韌帶兩側可捫及輕微的凹陷，分別為外側膝眼和內側膝眼，髕骨內外側緣分別有內側髕股韌帶（髕內側支持帶深層）和外側髕骨支持帶（髕外側支持帶深層）。 病變關鍵點定位：髕上囊，髕下脂肪墊，髕骨內外側支持帶，內外側髕骨韌帶。 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。 （4）針具 對粘連輕、病程短、膝關節(jié)功能基本正常者，使用漢章型針刀；對粘連瘢痕重、病程長、膝關節(jié)功能明顯受限者，使用漢章型針刀。 （5）針刀松解術 第一支針刀松解髕上囊：針刀體與皮膚垂直，刀口線與股四頭肌方向一致，按針刀四步進針規(guī)程

10、近針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿過股四頭肌后有落空感時，即到達髕上囊，先縱疏橫剝2刀，然后將刀體向大腿方向傾斜45°，針刀沿股骨凹面，提插2刀，以疏通髕上囊與關節(jié)囊的粘連點。第二支針刀松解髕下脂肪墊：針刀體與皮膚垂直，刀口線與髕韌帶走行方向一致，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿過髕韌帶后有明顯的落空感時，再進針刀1cm，即到達髕下脂肪墊，縱疏橫剝2刀。第三支針刀松解髕外側支持帶：在髕骨中點外緣旁開2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸一致，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，刀下有韌性感，深入其中，縱疏橫剝2-3刀，范圍不超過1cm。第四支針刀松解髕內側支

11、持帶：在髕骨中點內緣旁開2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與下肢縱軸一致，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，刀下有韌性感，深入其中，縱疏橫剝2-3刀，范圍不超過1cm。第五支針刀松解外側髕股韌帶外上緣：髕股韌帶是髕內外側支持帶的深層，起于髕骨側緣，止于髕骨內外髁。在髕骨外上緣定位，刀口線與下肢縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，針刀緊貼髕骨外上緣骨面鏟剝2-3刀，深度不超過0.5cm。第六支針刀松解外側髕股韌帶外下緣：在髕骨外下份定位，刀口線與下肢縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，針刀緊貼髕骨外下緣骨面鏟剝2-3刀，深度不超過0.5cm。第七支針刀松解外側髕股韌帶內上緣：在髕骨

12、內緣上份定位，刀口線與下肢縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，針刀緊貼髕骨內上緣骨面鏟剝2-3刀，深度不超過0.5cm。第八支針刀松解外側髕股韌帶內下緣：在髕骨內緣下份定位，刀口線與下肢縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，針刀緊貼髕骨內下緣骨面鏟剝2-3刀，深度不超過0.5cm。如膝關節(jié)內有積液，在抽出針刀時，會有部分積液通過針眼流出，只要針刀手術精確到位，整體松解術后，積液自然會吸收，不必用注射器將關節(jié)積液抽出。2.膝關節(jié)外側松解術（1）體位 同膝關節(jié)前側松解術。（2）體表定位 腓側副韌帶起止點。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）針具 對粘連輕、病程短、膝關節(jié)功能基本正常者，使用漢章型

13、針刀；對粘連瘢痕重、病程長、膝關節(jié)功能明顯受限者，使用漢章型針刀。（5）針刀松解術第一支針刀松解腓腸肌內側頭：先觸摸到腘動脈搏動，確定血管走行后，在腘動脈搏動內側2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織到達股骨內側髁后面肌肉內側頭起點處骨面，調轉刀口線90°，鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。第二支針刀松解腓腸肌外側頭：先觸及到腘動脈搏動，確定血管走行后，在腘動脈搏動外側2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織到達股骨外側髁后面肌肉外側頭起點處骨面，調轉刀口線90

14、6;，鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。 （6）注意事項 在膝關節(jié)后側松解術后，進針刀過程中，不可太快，如患者有劇痛感，可能是針刀碰到了膝內上動脈，不能盲目繼續(xù)進針刀，此時應將針刀退到皮下，調整方向再進針刀，即可到達骨面。5.前交叉韌帶起點松解術（1）體位 同膝關節(jié)前側松解術。（2）體表定位 前交叉韌帶起點的內、外緣。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）針具 對粘連輕、病程短、膝關節(jié)功能基本正常者，使用漢章型針刀；對粘連瘢痕重、病程長、膝關節(jié)功能明顯受限者，使用漢章型針刀。（5）針刀松解術第一支針刀松解前交叉韌帶起點的外緣：從外膝眼進針刀，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四

15、步進針規(guī)程進針刀，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，穿過髕外側支持帶，直達脛骨髁間隆起前方外緣，再調轉刀口線90°，在骨面上鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。第二支針刀松解前交叉韌帶起點的內緣：從內膝眼進針刀，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，穿過髕內側支持帶，直達脛骨髁間隆起前方內緣，再調轉刀口線90°，在骨面上鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。6.后交叉韌帶起點松解術（1）體位 同膝關節(jié)后側松解術。（2）體表定位 后交叉韌帶起點的內、外緣。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）針具 對粘連輕、病程短、膝關節(jié)功能基本正常者，

16、使用漢章型針刀；對粘連瘢痕重、病程長、膝關節(jié)功能明顯受限者，使用漢章型針刀。（5）針刀松解術第一支針刀松解后交叉韌帶起點的內緣：確定后交叉韌帶起點的脛骨髁間隆起的后方平面，先觸摸到腘動脈搏動，確定血管走行后，在腘動脈搏動內側2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，直達脛骨髁間隆起后方骨面韌帶起點的內緣，再調轉刀口線90°，在骨面上鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。第二支針刀松解后交叉韌帶起點的外緣：確定后交叉韌帶起點的脛骨髁間隆起的后方平面，先觸摸到腘動脈搏動，確定血管走行后，在腘動脈搏動外側2cm處定位，針刀體與皮膚垂直，刀口線與大腿縱軸平

17、行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，直達脛骨髁間隆起后方骨面韌帶起點的外緣，再調轉刀口線90°，在骨面上鏟剝2-3刀，范圍不超過0.5cm。（6）注意事項 在行膝關節(jié)后側松解術時，進針刀不可太快，如患者有劇痛感，可能是針刀碰到了膝內下動脈或者膝外下動脈，不能盲目繼續(xù)進針刀，此時應將針刀退到皮下，調整方向再進針刀，即可到達骨面。每次針刀術后進行手法治療，讓患者仰臥，醫(yī)生一手握住踝關節(jié)上方，另一手托住小腿上部，在牽拉狀態(tài)下，搖晃、旋轉伸屈膝關節(jié)，然后用在牽引狀態(tài)下的推拿手法，將內、外翻和輕度屈曲畸形糾正。此即糾正膝關節(jié)內部的平衡失調。對于有“O”形腿或者“X”型腿的患者，手術復位后，選用兩塊長

18、條托板，固定于膝關節(jié)的內外側，長度上至臀橫紋，下至踝關節(jié)上緣。用3條紗布繃帶固定，其中2條固定于托板兩端，另一條固定于中間膝關節(jié)下方脛骨結節(jié)下緣。注意在固定時，一定要將患肢的畸形矯正。一般采取在手法矯正后，醫(yī)生不放下患肢即將托板固定的方法。托板一般固定14日，固定期間，應密切觀察下肢血供，防止因為托板太緊引起下肢缺血壞死。針刀術后采用抗生素預防感染，1-2期口服抗生素，連續(xù)3日；3-4期，用青霉素800萬U，靜脈滴注，每日2次，連續(xù)3日。二、術后護理1.生活起居護理 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病程長，受累關節(jié)疼痛明顯，活動受限，生活自理能力有不同程度的下降，并有間歇性疼痛發(fā)作，常給患者帶來身心的痛苦。應指導患者注意休息，適當參加較輕的家務勞動，盡量保持膝關節(jié)的運動功能。疼痛嚴重者應臥床休息。室內干燥，空氣新鮮，地面保持干燥。2.飲食護理（1）給予高蛋白、高維生素