醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查表

1、醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時間：檢查人：得分:項目檢杳內(nèi)容病歷1病歷2住院號入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄（3分）是否在患者入院后24小時內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、 輔助檢查、初步診斷是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（10 分）首次病程記錄是否在 8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診

2、療操作當天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后 6小時內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時間及措施、參加搶救醫(yī)務人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名有無術前小結(jié)手術類病歷有無術前討論記錄（中等及以上手術）手術記錄是否在術后24小時內(nèi)完成并術者簽字有無術后首次病程記錄和術后連續(xù)三天病程記錄有無術前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分 值，在備注欄中記錄）知 情 同丿意、書（5分）手術類有無手術知情冋意書手術類有無麻

3、醉知情冋意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情冋意書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情冋意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意書。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類 （5分）醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請 單及 化驗 單質(zhì) 量（5分）患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤疋否有申請科至和醫(yī)師簽名申請單疋否有擬診診斷化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結(jié)果標

4、示書 寫 問 題（2分）有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤備 注醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時間：檢查人：得分:項目檢查內(nèi)容病歷1病歷2住院號入院時間存在冋題扣分存在冋題扣分入院 記錄（10 分）疋否在患者入院后 24小時內(nèi)兀成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、 輔助檢查、初步診斷是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（40 分）首次病程記錄是否在 8小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成（D型病例上級醫(yī)帥查

5、房記錄入院后12小時內(nèi)完成）副主任醫(yī)師查房記錄是否在入院后72小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少 1次/35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（1次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)是否及時會診及書寫會診記錄（關聯(lián)科室情況不扣分，記錄備注）搶救記錄是否在搶救后6小時內(nèi)完成，搶救記錄與醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶

6、救時間及措施、參加搶救醫(yī) 務人員及職稱有無術前小結(jié)手術類病歷有無術前討論記錄（二類及二類以上手術）手術記錄是否在術后 24小時內(nèi)完成并術者簽子有無術后首次病程記錄和術后連續(xù)二天病程記錄有無術前麻醉醫(yī)師查看病人記錄及術后訪視記錄 （不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書（15 分）有無醫(yī)患談話，醫(yī)患談話是否及時完成（24小時內(nèi)）病重、病危病人是否有病危告知書手術類有無手術知情冋意書手術類有無麻醉知情冋意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中 記錄）輸血類有無輸血知情冋意書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情冋意書。有無特殊治

7、療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、 溶栓等）知情同意書?；颊呋蚣覍偌搬t(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類 （10 分）醫(yī)囑開具不及時藥物用法、用量、途徑不清楚缺重要醫(yī)囑合理用藥（15 分）有無指針使用及更改抗生素有無指針使用藥物（除抗生素外）保外藥品是否告知家屬并簽字合理檢查（10 分）是否有不合理檢查現(xiàn)象備注（關 聯(lián)科室情況）人民醫(yī)院科月輸血病歷質(zhì)控表患者姓名：住院號：主管醫(yī)師:檢杳項目評審標準評審結(jié)果備注病歷首頁輸血、品種、數(shù)量與輸血記錄單符合品種數(shù)量是否是否血型是否填寫是否輸血反應是否填寫是否入院記錄是否描述既往輸血史是否輸血前檢測輸血前檢測9項是否齊全是否檢測9項醫(yī)囑是否輸血前開出是否病

8、歷中是否有檢驗9項報告單是否9項結(jié)果是否以陽性、陰性表示是否緊急輸血，檢測結(jié)果未回是否注明是否最末一次輸血后有無輸血后檢查是否輸血知情同意書有無輸血治療知情同意書是否有無患者(患者家屬)簽字是否有無醫(yī)師簽字及填寫日期是否患者姓名、性別、年齡、科別、病案號是否填全是否診斷是否有是否擬輸血成分是否有是否輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果是否輸血記錄單是否填寫不全是否輸血指征原則上：內(nèi)科指征：1、血紅蛋白v 60g/L。2、紅細胞壓積v 22%。3、或出現(xiàn)失血性休克時 考慮輸血。4、失血量占總量 10%-20%, (500-1000ml ) HCT無變化，輸晶體、膠體、代血漿。5、失血量占總量 20%-3

9、0%, (1000-1500ml),血壓波動，HCT下降，輸紅懸。6、失血量占總 量30%，可輸全血、紅懸。外科指征：1、血紅蛋白v 70g/L，出血量大于人體總血量的30%。2、血紅蛋白70-100之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺的代償功能，有無代謝率增咼及年齡等因素決定。3、血小板50-100X 109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口決定。5、如術中出現(xiàn)不可抗拒滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。如有其它理由請列出：輸血指征合理欠合理不合理輸血病程記錄檢查輸血記錄以此格式為準：患者因“黑便3小時”入院，急查血常規(guī)示：HGB 46g/L,具備輸血指征（1、輸 血指征），為糾正貧血

10、（2、輸血目的），與家屬及患者充分溝通，告知輸血風險， 患者同意簽字輸血（3、輸血知情溝通情況）以后經(jīng)交叉合血、輸血前檢測（4、交叉合血、輸血前監(jiān)測情況），并雙人核對無誤后，于 2021.01.01.13:25 （輸血開 始時間記錄到時分）予以 0型紅細胞懸液1.5U （血袋號* ）先慢后快輸注，至 2021.01.01.15:12（&輸畢結(jié)束時間記錄到時分）輸血過程中無輸血反應（7、輸血反應），輸畢后復查血常規(guī)、輸血后檢測（&輸血后檢測），繼續(xù)觀察患者疾病 變化，是否按上述格式書寫，列出不合理的。輸血病程記錄1、輸血指征有無記錄有否2、輸血目的有無記錄有否3、輸血知情溝通情況有無記錄有否4、交叉配血、輸血前檢測情況有無記錄有否5、輸血開始時間記錄到時分有無記錄有否&輸血結(jié)束時間記錄到時分有無記錄有否7、輸血反應有無記錄有否8、輸血后檢測如患者需多次輸血可在最末一次輸血記錄中寫此條，有無有否對輸血效果進行 評價記錄輸血后24小時內(nèi)有無對輸血效果