糖尿病病人的護(hù)理

1、膄糖尿病病人的護(hù)理蒃一、病因和發(fā)病機(jī)制罿糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了?？赡芘c一下因素有關(guān)：莆 1.遺傳因素糖尿病是多基因遺傳疾病。1 型糖尿病一串易感性與某寫(xiě)HLA 基本位點(diǎn)相關(guān)； 2 型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，同卵孿生子患病一致率高達(dá)90%-100%。羂 2.自身免疫病毒（柯薩奇病毒、 ECHO病毒、巨細(xì)胞病毒、 風(fēng)疹病毒等） 感染可啟動(dòng)胰島 細(xì)胞的自身免疫反映。在 1 型糖尿病病人體內(nèi)存在胰島素細(xì)胞抗體，并可見(jiàn)到免疫性胰島炎病變。薁 3.環(huán)境因素 如都市化生活、高熱量飲食、缺乏體育鍛煉等均與糖尿病的發(fā)生有關(guān)。葿各種因素共同作用是胰島 細(xì)胞功能受損，胰島素分泌減少，胰島素釋放缺陷或胰島

2、素受體缺乏、親和力下降、受體抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。肇二、臨床表現(xiàn)羃本病多數(shù)起病緩慢，逐漸進(jìn)展，早期可無(wú)癥狀，在某些應(yīng)激情況下發(fā)??；或以急慢性并發(fā)癥就診，如酮癥酸中毒昏迷或肢體麻木、皮膚瘙癢、癤腫等。典型的“三多一少”癥狀僅見(jiàn)于部分病人。蠆（一）代謝紊亂綜合癥袈 1.多尿、煩渴、多飲 由于血糖升高產(chǎn)生滲透性利尿， 病人出現(xiàn)多尿， 病人排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多， 可大 2-3L/d 以上。多尿失水，病人常煩渴多飲。袇 2.善饑多食 由于機(jī)體內(nèi)葡萄糖大量丟失，不能充分利用，體內(nèi)能量來(lái)源減少而易饑餓、食欲亢進(jìn)、進(jìn)食量明顯增加。肄 3.消瘦、疲乏無(wú)力、體重減輕 葡萄糖供能不足，身體內(nèi)貯存的脂肪、蛋

3、白質(zhì)轉(zhuǎn)變成能量以使身體利用，如此惡性循環(huán)實(shí)用脂肪、蛋白質(zhì)不斷消耗體重下降。肂（二）并發(fā)癥芇 1.急性并發(fā)癥薈（ 1）糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見(jiàn)于1 型糖尿病， 2 型糖尿病在某些誘因情況下也可以發(fā)生。袂 1）誘因：胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；感染；生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩）；飲食不當(dāng)。膀 2）臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等。繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（ Kussmaul 呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味（丙酮所致） ；后期脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷以致

4、死亡。蚇 （2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：多見(jiàn)于50-70 歲的老年人，約2/3 病人發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅為輕癥。莈 1）誘因：常見(jiàn)誘因有感染、急性胃腸炎、胰島炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫仰制劑等的應(yīng)用等。偶有病人從為診斷為糖尿病因輸入葡萄糖液，或因口渴而大量引用含糖飲料引起。袃 2）臨床表現(xiàn)： 起病時(shí)先有多尿、 多飲，但多食不明顯， 或反而食欲減退， 是隨病程逐漸加重， 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、偏癱等。最后陷入昏迷。薃 （3）感染：可引起全身各部位各種感染，以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見(jiàn)。莀 2.慢性并發(fā)癥

5、螄 （1）心血管病變：是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥?；静±頌閯?dòng)脈硬化及微血管病變。血管病變所致心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病人的主要死亡原因。羄 （2）腎臟病變：糖尿病腎病指毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，是糖尿病微血管病變之一，多見(jiàn)于糖尿病史超過(guò)10 年者，是 1 型糖尿病病人的主要死亡原因。病人可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退以致腎衰竭；血漿蛋白逐漸低下、血脂顯著升高、伴氮質(zhì)血癥和尿毒癥。蟻（ 3）神經(jīng)病變：非常多見(jiàn)，以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。最初表現(xiàn)為肢端感覺(jué)異常如襪子或手套狀分布，伴四肢麻木、刺痛感、蟻?zhàn)吒?、感覺(jué)過(guò)敏或小時(shí)。晚期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌張力降低，肌

6、無(wú)力。肌萎縮以致癱瘓。袀（ 4）眼部病變：視網(wǎng)膜血管硬化、脆弱、出血、纖維增生，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。除視網(wǎng)膜病變外，白內(nèi)障、青光眼均易發(fā)生。薅（ 5）糖尿病足：糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等各種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)），好發(fā)于組不和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛的骨質(zhì)破壞和畸形。Charcot螂三、輔助檢查蝿 1.血糖空腹和餐后2 小時(shí)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)?？崭寡?.0mmol/L （126mg/dl ），和（或）餐后（從吃第一口

7、飯起計(jì)數(shù)時(shí)間）2 小時(shí)血糖 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）可確診本病。艿尿糖 簡(jiǎn)便易行，除老年及腎功能不全者外，可作為判斷療效指標(biāo)。尿糖測(cè)定包括餐前一次尿糖定性、分段尿糖定性、定量、 24 小時(shí)尿糖定量，可根據(jù)需要選擇應(yīng)用。芅 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）對(duì)診斷有疑問(wèn)這可進(jìn)行。與服糖或靜脈注射葡萄糖溶液后0.5、 1、 2、3 小時(shí)取血測(cè)血糖。螃 4.糖化血紅蛋白（GHB）測(cè)定可反映缺血前2-3 個(gè)月的血糖水平。膂 5.血脂測(cè)定 本病多半有血脂異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清膽固醇，三酰甘油，高、低密度脂蛋白等。蚈四、治療原則肅（一）飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應(yīng)以控制

8、總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。裊 1.熱量計(jì)算按照理想體重計(jì)算每日總熱量。理想體重（kg） =身高 -105；± 10%均屬于理想體重，以理想體重結(jié)合病人的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算；承認(rèn)休息狀態(tài)下每日83.7-125.5kJ（ 20-30kcal） /kg ，輕體力勞動(dòng)125.5-146.4kJ（ 30-35kcal） /kg ，中等體力勞動(dòng)146.4-167.4kJ（ 35-40kcal） /kg ，重體力勞動(dòng)167.4kJ（ 40kcal） /kg 以上。生長(zhǎng)發(fā)育期

9、、孕婦、哺乳期婦女、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應(yīng)增加10%-20%。10%-20%，過(guò)重或肥胖者相應(yīng)減少芀 2.食物營(yíng)養(yǎng)成分分配 糖類占總熱量 55%-60%，以主食為主，脂肪 30%，蛋白質(zhì) 15%（平均特殊情況可酌情增減蛋白質(zhì)。每克糖及每克蛋白質(zhì)釋放熱量 16.7kJ（ 4kcal），每克脂肪釋放熱量1g/kg 理想體重），37.6kJ（ 9kcal）。根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。肈 3.三餐熱量分配可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5 、2/5 、2/5或 1/3 、1/3 、1/3等均可， 彈藥基本固定， 主張少食多餐，這樣可防止血糖波動(dòng)過(guò)大。對(duì)用胰島素的病人，為避

10、免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中。螆 （二）運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)對(duì) 2 型糖尿病特別是肥胖病人更為有利螞 1.原則 強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。螞 2.運(yùn)動(dòng)的種類 根據(jù)個(gè)人興趣和已掌握的成都選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。薇 3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)至1 小時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)5 天。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：靶心率1 小時(shí)可達(dá)較好降糖=170-年齡。薆（三）藥物治療螃 1.口服降糖藥 分為：螁（ 1）胰島素促泌劑類：適用于輕中度2 型糖尿病、尚有一定殘存胰島素功能者。本類藥物又可分為

11、磺脲類和非磺脲類（苯甲酸衍生物類） ?；请孱惖谝淮幬镉屑妆交嵌‰澹?D-860）等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等；非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。本類藥物的主要不良反應(yīng)是低血糖、可與劑量過(guò)大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑等有關(guān)。芁（2）雙胍類：最適合超重的2 型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的可以與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于1 型糖尿病。單獨(dú)應(yīng)用本藥不會(huì)導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)包括乳酸酸中毒、2 型糖尿病，也胃腸道反應(yīng)等。芆（ 3）葡萄糖苷酶抑制劑：常用藥包括阿卡波糖、伏格列波糖、均需與第一口主食同時(shí)嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服用。主要不

12、良反應(yīng)為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。螅 （4）噻唑烷二酮類（格列酮類） ：尤其適用于胰島素抵抗顯著的類藥物主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。2 型糖尿病患者。常用羅格列酮、吡格列酮。本衿 2.胰島素蝕 （1）適應(yīng)癥： 1 型糖尿病；糖尿病急性并發(fā)癥；酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；對(duì)口服降糖藥無(wú)效的 2 型糖尿?。惶悄虿『喜?yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。肇 （2）劑型：根據(jù)作用時(shí)間分為超短效、短效（普通） 、中效及長(zhǎng)效制劑。各類胰島素均可皮下注射，僅短效制劑還可以靜脈注射。薂 （3）劑量及其調(diào)整：

13、胰島素個(gè)人劑量差異很大，需嚴(yán)格個(gè)體化。一般初始先用速效制劑，小量開(kāi)始，逐漸增量。根據(jù)病情輕重，開(kāi)始可按0.2-1.0U/kg 計(jì)算一日總量，早、中、晚餐前或加上睡前分別皮下注射；依據(jù)各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每 3-4 日調(diào)整 1 次劑量，每次可增減 2-4U，至血糖水平達(dá)到空腹 5-6.7mmol/L （ 90-120mg/dl ），餐后 8.3mmol/L （ 150mg/dl ）為宜，老年人治療標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬；血糖達(dá)穩(wěn)定水平后，可繼續(xù)用速效制劑維持治療，也可改為中、長(zhǎng)效制劑。節(jié) 3.酮癥酸中毒的處理聿（ 1）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4-6U/h ，每 2 小時(shí)依據(jù)血

14、糖調(diào)整胰島素劑量。初始在生理鹽水中加胰島素命脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L （ 250mg/dl ），改為 5%葡萄糖液或5%葡萄糖鹽液，按照每3-4g 葡萄糖加 1U 胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽(yáng)性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8U 左右， 1 小時(shí)后停用靜脈胰島素，改用皮下注射。螇（ 2）補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，左右，先快后慢（前 4 小時(shí)給予總量的需給予大量補(bǔ)充。 補(bǔ)液量根據(jù)脫水成都及心功能情況決定， 一般為體重的 10% 1/3 ，前 8 小時(shí)加至總量的 1/2 ，其余 1/2 在 24 小時(shí)內(nèi)輸入） ；血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。蚃（ 3）補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒

15、病人體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對(duì)有尿的病人， 治療開(kāi)始即應(yīng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀持續(xù)至少1 周時(shí)間，并需要時(shí)檢測(cè)血鉀水平。莀（ 4）糾正酸中毒：血 PH 7.0，CO?CP 10.0mmol/L （ 20 體積 %）或 HCO3- 10.0mmol/L 時(shí)補(bǔ)充 5%碳酸氫鈉溶液（不用乳酸鈉） ，待血 PH 7.2， CO?CP 15.0mmol/L （ 30 體積 %）時(shí)停止補(bǔ)堿。葿 （5）治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心力衰竭等。蒈五、護(hù)理措施蚅（一）預(yù)防感染螂 1.病情觀察 密切觀察血糖、尿糖變化。了解病人有無(wú)感覺(jué)異常、感染及破損，特別注意檢查足部皮膚。有無(wú)咳嗽、咳痰，有無(wú)腹痛及排尿異常。評(píng)估病

16、人的營(yíng)養(yǎng)狀況、衛(wèi)生狀況。羈 2.控制血糖 嚴(yán)格遵守飲食治療的規(guī)定按時(shí)按量服用降糖藥物，不得私自停減藥物。羋 3.保持身體情節(jié)、避免損傷經(jīng)常用溫水擦洗身體，特別應(yīng)注意保證口腔、會(huì)陰、足部的清潔。蒂 4.防止上呼吸道感染注意室內(nèi)通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖；囑病人避免接觸上呼吸道感染人員。袁 5.積極處理皮膚損傷及感染一旦發(fā)現(xiàn)損傷及感染，應(yīng)積極清創(chuàng)、消毒、包扎，應(yīng)用抗感染藥物，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生處理。莇（二）足部護(hù)理螄 1.囑病人定期檢查足部皮膚出現(xiàn)雞眼、裂縫、潰瘍、趾甲異常時(shí)勿自行處理，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生處理。薄 2.促進(jìn)足部血液循環(huán)按摩足部、注意保暖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、臨睡前溫水泡足，實(shí)用熱水袋水溫不宜超過(guò)罿

17、 3.選擇合適的鞋襪穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環(huán)。50。螇 4.禁煙尼古丁刺激血管收縮，家中肢體末端缺血。蒅（三）藥物護(hù)理薅 1.口服降糖藥莁（ 1）胰島素促泌劑應(yīng)在飯前半小時(shí)口服。用藥劑量過(guò)大、進(jìn)食少、活動(dòng)量大、老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)；較少見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)有皮疹、粒細(xì)胞減少等。蒀（2 ）雙胍類藥物進(jìn)餐時(shí)或餐后服， 苯乙雙胍胃腸反應(yīng)較大， 可引起酮尿、 高乳酸血癥， 禁用于肝腎功能不良、 心、肺功能不全、低氧血癥等。用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿酮體及肝功能。二甲雙胍有輕度胃腸反應(yīng)，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。芅 （3）葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼服，不

18、良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉。莂 （4）噻唑烷二酮類（格列酮類）主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。蒀 2.胰島素袀（ 1）不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險(xiǎn)性也較大，主要與用量過(guò)大、進(jìn)食過(guò)少或運(yùn)動(dòng)過(guò)多有關(guān)。過(guò)敏反應(yīng)：局部注射部位可發(fā)生紅腫、痛癢、皮疹；全身反應(yīng)包括皮疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。注射部位脂肪萎縮。羅（ 2）注意事項(xiàng)：劑量應(yīng)準(zhǔn)確：胰島素劑型不一，特別注意每毫升的含量，以免發(fā)生劑量不準(zhǔn)；注射時(shí)間：一般中長(zhǎng)效胰島素與進(jìn)餐關(guān)系可不嚴(yán)格，但速效制劑必須強(qiáng)調(diào)在進(jìn)餐前半小時(shí)注射；注射部位的選擇與輪換：常用不為有臀大肌、上臂外側(cè)、腹部、股外側(cè)，將每個(gè)部位分為 15 個(gè)注射點(diǎn)，每天 3 次，可用 5 日， 1 周內(nèi)同一部位不應(yīng)注射 2 次；胰島素保存： 5冰箱保存（長(zhǎng)效及中效可保存 3 年，普通胰島素保存 3 個(gè)月）禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用前 1 小時(shí)自冰箱取出恢復(fù)至室溫；混合注射胰島素時(shí)，先抽普通胰島素，再抽中長(zhǎng)效胰島素。蒄（四）酮癥酸中毒的護(hù)理螂 1.病情觀察 檢測(cè)生命體征及神志變化，尤其注意