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1、絨毛取材術(shù)知情同意書(shū)絨毛取材術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議因 _ ,需行絨毛取材術(shù)。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng),制備染色體,行染色體核型分析,明確胎兒有無(wú)染色體異常;對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng),測(cè)定其酶活性,明確胎兒有無(wú)代謝性疾?。粚?duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行 DNA 分析,明確胎兒有無(wú)單基因??;其他_ 。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù),鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因,即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下,該項(xiàng)檢查仍有局限性,即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先
2、天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法,一旦發(fā)生將給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),盡管存在風(fēng)險(xiǎn),仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查,希望患者及家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作,盡最大努力減少上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1)我了解孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)可能。2)我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可高達(dá)1/3000 ,而背景發(fā)生率為6/10000
3、。但孕 9 周以后行絨毛取材術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低,且并不比普通人群的風(fēng)險(xiǎn)更高。3)我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。4)我了解受培養(yǎng)條件的影響,絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。5)絨毛細(xì)胞來(lái)源于胎盤,其染色體和可能出現(xiàn)局限性胎盤嵌合體,這種情況下需進(jìn)一步行羊膜腔刺術(shù)、羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析,甚至行臍靜脈穿刺術(shù)和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析。6)通過(guò)本次檢查,可以排除擬診斷的染色體異常疾病,但首現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制,有時(shí)難以分辨染色體的某些微小異常,也不能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓!?)受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響,絨毛細(xì)胞的生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。8)我
4、了解絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染,從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗,無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。9)我了解發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)的可能。10)我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可訥格。11)其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?;颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?;颊吆灻灻掌谀暝氯栈颊吲渑己灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者
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