冠心病患者心率管理與交感興奮

1、.1冠心病患者心率管理與交感興奮冠心病患者心率管理與交感興奮.2 心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過度激活的危害交感神經(jīng)過度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦指南推薦 受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇內(nèi)內(nèi) 容容.3 交感神經(jīng)過度激活，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度激活，主要表現(xiàn)為 心跳呼吸加快、血壓升高心跳呼吸加快、血壓升高 血糖升高、周圍血管舒縮障礙血糖升高、周圍血管舒縮障礙 多汗、瞳孔擴(kuò)大、眼裂增寬多汗、瞳孔擴(kuò)大、眼裂增寬 眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等眼球突

2、出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等 通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的波動波動心率加快心率加快交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社;2008:56SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 .4Kolloch J. et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34靜息心率每增加靜息心率每增加5bpm，不良終點事件發(fā)生風(fēng)險增加，不良終點事件發(fā)生風(fēng)險增加6%心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險增加心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險增加 95 10050201040

3、30 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點事件發(fā)生率 (%)估計的風(fēng)險率終點事件 （%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險率隨訪時的平均心率 (bpm) 50 50 55 55 60 60 65 65 70 80 85 85 90 70 75 75 80 90 95 100INVEST研究: n=22，576.心率加快增加高血壓患者的死亡率心率加快增加高血壓患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率

4、 （bpm）心率84次/分組，與心率65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。Framingham 研究： 5209例男性隨訪36年.心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險P = 0.0066危害比 = 1.46 (1.11 1.91)00.511.5208462HR 70次/分HR 70 次/分時間（年）事件發(fā)生率（%） Lang CC et al.Atherosclerosis 2010; 212:18.心率減慢改善冠心病患者心肌缺血心率減慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率降低心梗后死亡率Fox K. et al. J Am Coll Cardiol 2007;5

5、0:82330.心率減慢與心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率減慢（bpm）運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血時間的變化（S）心率減慢與心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10 15 20 25心率減慢（bpm）死亡率降低（%）. 心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過度激活的危害交感神經(jīng)過度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦指南推薦 受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇內(nèi)內(nèi) 容容.心率加快只是交

6、感神經(jīng)過度激活的一個標(biāo)志交感神經(jīng)過度激活是關(guān)鍵在控制心率的同時，需更加關(guān)注抑制交感神經(jīng)過度激活.交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響 心輸出量和心輸出量和心率心率 心臟作功心臟作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的發(fā)心律失常的發(fā)生生 胰島素抵抗胰島素抵抗 血脂異常血脂異常 血小板活化血小板活化 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 血管肥厚血管肥厚 內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙 血管重構(gòu)血管重構(gòu) 動脈粥樣化形動脈粥樣化形成成 NaNa潴留潴留 腎血管收縮腎血管收縮 RAAS激活激活朱大年朱大年.生理學(xué)生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2001. Weber MA. Am J Cardiol

7、. 2002;89(suppl)27A33A交感神經(jīng)過度激活引發(fā)心血管事件交感神經(jīng)過度激活引發(fā)心血管事件交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血壓血壓（血壓晨峰）（血壓晨峰）左心室搏出做功左心室搏出做功冠脈血管張力冠脈血管張力血流速度血流速度血小板凝聚力血小板凝聚力纖溶活性纖溶活性斑塊破裂斑塊破裂動脈血栓形成動脈血栓形成高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)心血管事件心血管事件.高血壓：高血壓：交感神經(jīng)過交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致度激活導(dǎo)致心肌肥厚心心肌肥厚心室擴(kuò)大室擴(kuò)大心肌梗死：心肌梗死：交感神經(jīng)交感神經(jīng)過度激活使過度激活使心腔構(gòu)型改心腔構(gòu)型改變，易形成變，易形成室壁瘤室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)J

8、essup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜平滑肌動脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動脈內(nèi)膜受損動脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會支持不足內(nèi)皮因子.當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、高脂血

9、癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、血管緊張素水平增高、交交感神經(jīng)過度激活感神經(jīng)過度激活等因素都等因素都增加斑塊破裂增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,1999；11：11-13. 心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過度激活的危害交感神經(jīng)過度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦指南推薦 受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇內(nèi)內(nèi) 容容. 交感神經(jīng)過度激活-在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的

10、作用始終是第一位的，并早于RAAS 激活 兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過 1受體通路介導(dǎo) 受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活產(chǎn)生心血管保護(hù)作用 受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病志.2009;37(3):195-209.MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管合作項目：05101520253035 7070-79 80 100100-139 140隨訪2年中的死亡危險（%）用受體阻滯劑不用受體

11、阻滯劑n在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無關(guān).MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 121086420倍他樂克緩釋片 95mg/天倍他樂克平片 200mg/天倍他樂克平片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14倍他樂克緩釋片2.68P0.001P0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級別：B）如果沒有禁忌證（如心力衰竭）不論是否進(jìn)行PCI治療24小時內(nèi)給予

12、-阻滯劑（通過常規(guī)口服途徑）。 除非有禁忌證，所有康復(fù)后UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用受體阻滯劑。如果開始沒有及時應(yīng)用，應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開始治療；并長期使用。（證據(jù)級別：B）中度或重度左心衰竭的康復(fù)后UA/NSTEMI患者阻滯劑治療宜從小劑量開始并逐漸加量。（證據(jù)級別：B）2011年年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛和非非ST段抬高心肌梗死診療指南更新段抬高心肌梗死診療指南更新Anderson JL et al. JACC 2011；e215367.2010年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)

13、揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險. 2002年年ACC/AHA 慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦 靜息心率：靜息心率：55-60次次/分分 2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦與治療指南推薦 靜息心率：靜息心率：50-60次次/分分 2007年年ESC非非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦 目標(biāo)心率：目標(biāo)

14、心率：50-60次次/分分l2011年年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦指南推薦 靜息心率：靜息心率：50-60次次/分分指南推薦心率控制目標(biāo)指南推薦心率控制目標(biāo)中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660. Anderson JL et al. JACC 2011；e215367.基本情況患者：潘XX，男 ，43歲，住院號：278369主訴：出現(xiàn)箭突下疼痛16小時主要臨床表現(xiàn)：入院前16小時無明顯誘因出現(xiàn)箭突下疼痛，持續(xù)不能緩解，

15、伴有大汗、頭暈、乏力、嘔吐2次，無咖啡色內(nèi)容物 。到醫(yī)院急診就診。既往史：發(fā)現(xiàn)高血脂癥、高血壓2年，未藥物控制。最高130/110mmHg 。20年前曾自發(fā)性氣胸，否認(rèn)吸煙、偶有飲酒。.急診心電圖（、a VF ST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日 06:18.體檢體檢基本生命體征： T：36.5，BP：129/98mmHg，HR：70次/分， RR：20次/分心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無浮腫。.心肌酶學(xué)指標(biāo)心肌酶學(xué)指標(biāo).輔助檢查.輔助 檢查.輔助檢查 時間：5月5日胸部正位片結(jié)果：（床邊） 雙肺滲出性病變 兩側(cè)胸腔積液待排 心影飽滿，必要時進(jìn)一步檢查.輔助檢查 時間：5月8日胸部正

16、位片結(jié)果：（床邊） 兩肺滲出性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)； 心影較飽滿。.輔助檢查（影像學(xué)檢查） 時間：5月2日.診斷診斷1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心臟不大 竇性心律 心功能I級（killip分級）2：高血壓病2級（極高危組）3：高脂血癥4：低鉀血癥.2013年年5月月2日行冠脈造影術(shù)，對日行冠脈造影術(shù)，對LAD行行PCI術(shù)成功術(shù)成功.PTCA、Stent術(shù)報告單術(shù)報告單.入科心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號：278369 日期：5月2日13:12 ）.心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號：278369 日期：5月2日14:23 ）.治療方案治療方案一、藥物治療： 阿司匹林

17、腸溶片 0.1g 1次/日 硫酸氫氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀鈣片 10mg 1次/晚 美托洛爾緩釋片 23.75mg 1次/日-95mg 2次/日 培哚普利片 4mg 1次/日 呋塞米片 20mg 1次/日 螺內(nèi)酯片 20mg 1次/日 雷貝拉唑腸溶片 10mg 1次/日(術(shù)中并予以美托洛爾注射液5mg 靜注).治療方案治療方案美托洛爾緩釋片劑量變化美托洛爾緩釋片劑量變化.心電圖心電圖（竇性心律，（竇性心律，T波異常）波異常）心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號：278369 日期：5月4日15:53 ）.心電圖心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號：278369 日期：5月6日

18、09:15 ）.心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號：278369 日期：5月8日08:38 ）.出院時生命體征出院時生命體征HR: 70次/分，BP: 107/70mmHg,出院帶藥物： 阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日 硫酸氫氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀鈣片 10mg 1次/晚 美托洛爾緩釋片 95mg 2次/日 培哚普利片 4mg 1次/日 .門診隨診門診隨診HR: 65次/分，BP: 107/70mmHg繼續(xù)服用美托洛爾緩釋片:95mg,每日2次.心率血壓穩(wěn)定，無身體不適。 .心肌酶學(xué)指標(biāo)心肌酶學(xué)指標(biāo).輔助檢查.輔助檢查.診療經(jīng)驗分享診療經(jīng)驗分享此病例在其他藥物劑量不變

19、的情況下，入院時美托洛爾緩釋片的劑量 23.75mg 1次/日第三日調(diào)整為目標(biāo)劑量mg 1次/日。6號改為 mg 2次/日，心率穩(wěn)定在80次左右，患者胸悶痛未再發(fā)作，心功能無異常。表明急性心肌梗死，心功能正常的患者，盡快將倍他樂克加到目標(biāo)劑量是安全和有效的。. 心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過度激活的危害交感神經(jīng)過度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦指南推薦 受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇內(nèi)內(nèi) 容容.n在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（低、中、高在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展

20、水平（低、中、高) )的國家中，評的國家中，評估城市和農(nóng)村地區(qū)的估城市和農(nóng)村地區(qū)的CVDCVD人群使用二級預(yù)防藥物的人群使用二級預(yù)防藥物的情況，包括抗血小板藥物、情況，包括抗血小板藥物、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEACE抑抑制劑或制劑或ARBsARBs，以及他汀類藥物。，以及他汀類藥物。n評估社會層面的因素（國家經(jīng)濟(jì)水平、城市、農(nóng)評估社會層面的因素（國家經(jīng)濟(jì)水平、城市、農(nóng)村）和個人層面的因素（性別、年齡、受教育程村）和個人層面的因素（性別、年齡、受教育程度、吸煙狀況、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病狀況度、吸煙狀況、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病狀況）對這些藥物使用率的影響）對這些藥物使用率的影響Yusu

21、f S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43.Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43. Pure Pure研究中中低收入國家的數(shù)據(jù)約研究中中低收入國家的數(shù)據(jù)約70%70%來自中來自中國，中低收入國家的國，中低收入國家的受體阻滯劑使用率低可反受體阻滯劑使用率低可反映中國的現(xiàn)狀。映中國的現(xiàn)狀。 Pure Pure研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生過冠心病或卒中的研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生過冠心病或卒中的30703070例中國患者中僅例中國患者中僅6.2%6.2%使用使用受體阻滯劑受體阻滯劑 在年輕、女性、受教育較少、吸煙、不肥胖在年輕、女性

22、、受教育較少、吸煙、不肥胖或無糖尿病的患者中或無糖尿病的患者中受體阻滯劑的使用率更低受體阻滯劑的使用率更低Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43.1. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Circulation 2001;104:2158-63.2.我國每年5O余萬人死于心臟性猝死。綜述與進(jìn)展. 2007; 36(1): 98. . 心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過度激活的危害交感神經(jīng)過度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦

23、指南推薦 受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇內(nèi)內(nèi) 容容.82 項隨機(jī)研究（其中項隨機(jī)研究（其中31項為長期隨訪）的薈萃分析表明，長期應(yīng)用項為長期隨訪）的薈萃分析表明，長期應(yīng)用受體阻滯劑，受體阻滯劑，AMI 后的發(fā)病率和死后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低亡率均顯著降低; 受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少 1.2 例死亡例死亡, 減少再梗死減少再梗死 0.9 次次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25長期治療（31項）短期治療（51項）死亡風(fēng)險-4%-23%82 項有關(guān)受體阻滯劑的隨機(jī)對照研究0-5-10-15-20-25長期治療（4項）短期治療（4項）死亡風(fēng)險-12%-20%8項有關(guān)美托洛爾的隨機(jī)對照研究.哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心梗患者的死亡率，獲益貫穿始終顯著降低心梗患者的死亡率，獲益貫穿始終 倍他樂克倍他樂克顯著降低心梗患者急性期和長期死亡率顯著降低心