關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷_第1頁
關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷_第2頁
關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷_第3頁
關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷_第4頁
關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷_第5頁
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文檔簡介

1、關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷上肢關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)橈尺關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)足節(jié)關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面(軟骨)關(guān)節(jié)囊(纖維膜、滑膜)關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松癥 代謝性骨病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病脊柱關(guān)節(jié)病 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 感染性關(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎 鏈球菌感染后綜合征鏈球菌感染后綜合征 成人成人StillStill病病 SLE SLE、SSSS等等 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病脊柱關(guān)節(jié)病 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 成人成人StillStill病病 痛風(fēng)痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病

2、痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易感基因(HLA-DR4)免疫細(xì)胞的活化免疫球蛋白、致炎性細(xì)胞因子及氧自由基等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多環(huán)境因素(感染)血管炎、滑膜增生、軟骨及骨破壞類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為滑膜的血管增生和炎性細(xì)胞浸潤,及滑膜炎導(dǎo)致的滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞基本病理改變:滑膜炎滑膜炎所有滑膜關(guān)節(jié)均可受累所有滑膜關(guān)節(jié)均可受累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)外病變:l類風(fēng)濕結(jié)節(jié):多發(fā)于尺骨鷹嘴下方、膝關(guān)節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。l血管炎l淋巴結(jié)病l心、肺、腎、神

3、經(jīng)、l血液等臟器病變類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)3 10 至少一個為個為小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)5血清學(xué)清學(xué)抗體檢測檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰陰性0 RF或抗CCP至少一項項低滴度陽陽性2 RF或抗CCP至少一項項高滴度陽陽性3滑膜炎持續(xù)時間續(xù)時間 (0-1) 級,單側(cè)級311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、銀屑病或虹膜炎212、服NSAID癥狀改善,停藥后加重2分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)Amor標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷:積分滿診斷:積分滿6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

4、歐洲分類標(biāo)準(zhǔn)歐洲SpA研究組標(biāo)準(zhǔn)研究組標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)炎性下腰痛或非對稱性、下肢為主的滑膜炎次要標(biāo)準(zhǔn)1、陽性家族史2、銀屑病3、炎性腸病4、尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂關(guān)節(jié)炎診斷:主要標(biāo)準(zhǔn) + 一條次要標(biāo)準(zhǔn),可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎敏感性78.4%,特異性89.6%如有X線證實的骶髂關(guān)節(jié)炎線證實的骶髂關(guān)節(jié)炎,敏感性87%,特異性86.7%強直性脊柱炎強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎肌腱端炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎 慢性下腰背痛慢性下腰背痛:隱襲起病,為最具特征性的早期癥狀, 常在18-22歲出現(xiàn)。常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部。 背部發(fā)僵背部發(fā)僵:晨起為著,輕微活動或熱水浴后可減輕。

5、有時夜間從沉睡中痛醒,需活動數(shù)分鐘方能重新入睡。 外周關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎:以肩髖為多,膝踝關(guān)節(jié)也可受累。 肌腱端炎肌腱端炎:關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛,常見部位為 胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、足跟足跟等。胸椎受累 (如肋脊、橫突關(guān)節(jié)、胸肋區(qū)的肌腱端炎)可引起 胸痛,并在咳嗽或打噴嚏時加重。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)強直性脊柱炎強直性脊柱炎Schober試驗Patrick試驗(“4”字試驗)側(cè)臥位按壓骨盆仰臥位按壓髂骨翼關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)強直性脊柱炎強直性脊柱炎 急性虹膜炎(前色素膜炎):典型的為單側(cè)急性發(fā)作,主要癥狀包括眼痛、畏光、流淚和視物模糊。 心血管系統(tǒng):少見,主要包括升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙

6、。 肺:少見的晚期表現(xiàn),以緩慢進展的肺上段纖維化為特點。 神經(jīng)系統(tǒng):常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征有關(guān)。 骨折常發(fā)生于頸椎,由此而引起四肢癱。 腎臟:淀粉樣變性,表現(xiàn)為蛋白尿或進行性加重的氮質(zhì)血癥。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強直性脊柱炎強直性脊柱炎1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨 床標(biāo)準(zhǔn)下腰背持續(xù)至少3個月,活動(而非休息)后可緩解腰椎在垂直和水平面的活動受限擴胸度較同年齡、性別的正常人減小骶 髂關(guān)節(jié)X線 改變 分期0級:正常級:可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎級:輕度骶髂關(guān)節(jié)炎,局限性的侵蝕、硬化,關(guān)節(jié)邊緣模糊,但關(guān)節(jié)間隙無改變級:中度或進展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴以下1項或以上變化:近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)

7、間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直級:嚴(yán)重異常,骶髂關(guān)節(jié)強直、融合,伴或不伴硬化確 診標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)3-4級或雙側(cè)2-3級X線骶髂關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)至少1條強直性脊柱炎強直性脊柱炎機械性下腰痛機械性下腰痛項目炎性下腰痛機械性下腰痛1、發(fā)病年齡40歲歲任何年齡2、起病慢急3、癥狀持續(xù)時間3月月4周4、晨僵1小時30分鐘5、夜間痛常有常有無6、活動后改善改善加劇7、骶髂關(guān)節(jié)壓痛多有無8、背部活動各方向受限僅屈曲受限9、擴胸度常減少正常10、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常少見多見11、血沉增快常有常有多無12、骶髂關(guān)節(jié)X線異常常有常無強直性脊柱炎強直性脊柱炎 髂骨致密性骨炎:常見于青年女性,出現(xiàn)局限于髂骨 面的骨硬化,在X

8、線上呈特征性扇形分布的高密度區(qū); 彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH):常見于老年人, 以前縱韌帶和肌腱、韌帶骨附著處的層狀骨肥厚為特征。 惡性腫瘤: 甲狀腺旁腺功能亢進或減退: 其他:盆腔炎性疾病,化膿性椎間盤炎,化膿性骶髂關(guān)節(jié) 炎,骨氟中毒,結(jié)核性脊柱炎,Paget病等髂骨致密性骨炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng)痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病痛風(fēng)痛風(fēng) 高尿酸血癥高尿酸血癥為痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ),約5-12%的高尿酸血癥最終可發(fā)展為痛風(fēng)。 引起高尿酸血癥的病因主要有:高嘌呤飲食高嘌呤飲食、細(xì)胞破壞增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄減少等。 原發(fā)性痛風(fēng)1-2%

9、是由于酶分子缺陷所致,而大多數(shù)原因不明;繼發(fā)者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因所致。痛風(fēng)痛風(fēng)人體內(nèi)尿酸有兩個來源:外源性:從富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是為,約占20%;內(nèi)源性:由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物從頭合成、旁路合成及核酸分解代謝而來,約占80%。對于高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性代謝紊亂較外源性更重要;限制嘌呤攝入后,血尿酸水平降低十分有限。痛風(fēng)痛風(fēng)大多數(shù)病人即使進食無嘌呤飲食,仍不能糾正高尿酸血癥,說明高嘌呤飲食不是痛風(fēng)的發(fā)病原因,但大量吸收嘌呤可引起細(xì)胞外液尿酸水平迅速發(fā)生變化,卻常常是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。人體內(nèi)血尿酸大部分以游離尿酸鹽形式隨尿排出,腎排泄尿酸

10、有賴于腎小球濾過、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原發(fā)性痛風(fēng)病人中有腎排泄缺陷者達90%,主要為腎小管分泌尿酸減少。痛風(fēng)痛風(fēng)血液中98%的尿酸以鈉鹽形式存在,在體溫37、PH7.4的生理條件下,尿酸溶解度約為6.4mg/dl,加之與血漿蛋白結(jié)合的0.4mg/dl,尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值,呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織及腎臟等器官,引起急性炎癥和慢性損傷。(1mg/dl=59.48umol/L)痛風(fēng)痛風(fēng) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變腎臟病變痛風(fēng)痛風(fēng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 誘因:

11、關(guān)節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、飽餐飲酒、 過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術(shù)等。 起病方式:常于夜間或清晨突然發(fā)病,癥狀一般在數(shù) 小時內(nèi)發(fā)展至高峰。 關(guān)節(jié)表現(xiàn):受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織呈暗紅色,明顯腫脹, 局部發(fā)熱,疼痛劇烈難忍。初次發(fā)病時絕大多數(shù)僅侵犯 單個關(guān)節(jié),以踇趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)最常見。 持續(xù)時間:持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解,僅炎癥皮膚 區(qū)色澤變暗及關(guān)節(jié)不適。以后進入無癥狀的間歇期, 多數(shù)于一年內(nèi)復(fù)發(fā),愈發(fā)愈頻,受累的關(guān)節(jié)也越來越多。 全身表現(xiàn):可伴體溫升高、頭痛等,并可出現(xiàn)WBC、 ESR、CRP升高。痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 典型的痛風(fēng)石位于耳輪,也常見

12、于踇趾、指、腕、肘、 膝等處。由于未系統(tǒng)治療,關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作進入慢性期, 引起骨質(zhì)缺損及周圍組織纖維化,結(jié)節(jié)由軟變硬,長大 增多,使關(guān)節(jié)發(fā)生僵直畸形。痛風(fēng)痛風(fēng)腎臟病變腎臟病變 尿酸鹽腎?。耗I小管濃縮功能下降,夜尿多,尿比重 偏低。晚期腎小球功能受損,肌酐清除率下降,進而 發(fā)展為尿毒癥。 尿酸性腎結(jié)石:單純尿酸結(jié)石X線上不顯影。 急性梗阻性腎?。阂娪谘蛩岷湍蚰蛩崦黠@升高時, 由大量尿酸鹽結(jié)晶廣泛性梗阻腎小管所致;或由于 白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后,大量細(xì)胞壞 死,尿酸突然增加造成。痛風(fēng)痛風(fēng)臨床診斷臨床診斷 中老年男性肥胖者,突然反復(fù)發(fā)作的單個跖趾、 跗跖、 踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛,可自行緩解及

13、間歇 期無癥狀者,應(yīng)首先考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者 可診斷為痛風(fēng)。 滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者可確診。痛風(fēng)痛風(fēng)1977年年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)1、滑囊液中查見特異性尿酸結(jié)晶,或1.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢,證實含尿酸鈉結(jié)晶,或3、具備下列臨床實驗室和X線征象12項中的6項者:(1)一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作(2)炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達高峰炎癥反應(yīng)在一天內(nèi)達高峰(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作單關(guān)節(jié)炎發(fā)作(4)患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色患病關(guān)節(jié)皮膚暗紅色(5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)

14、節(jié)(8)有可疑痛風(fēng)石(9)高尿酸血癥高尿酸血癥(10)X線示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹(11)X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕(12)關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)痛風(fēng)與其他關(guān)節(jié)病變鑒別與其他關(guān)節(jié)病變鑒別急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎丹毒銀屑病性關(guān)節(jié)炎峰窩組織炎骨腫瘤創(chuàng)傷及化膿性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別繼發(fā)性高尿酸血癥的鑒別 核酸分解代謝增加的疾?。簮盒阅[瘤放化療、 溶血性貧血 尿酸排泄障礙:原發(fā)或繼發(fā)于腎臟病變 藥物所致:噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、 抗結(jié)核藥、受體阻滯藥等,使尿酸排泄減少。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛

15、風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人Still病骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎,其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 年齡年齡:為最重要因素 遺傳因素:有家族聚集傾向,有遺傳相關(guān)。 關(guān)節(jié)損傷和過度使用關(guān)節(jié)損傷和過度使用:無準(zhǔn)備的沖擊負(fù)荷 是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨損傷的重要因素。 肥胖肥胖:增加了負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)荷。 其他:性激素等。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 軟骨細(xì)胞不能有效地補充蛋白多糖的降解, 使蛋白聚糖進行性減少和結(jié)構(gòu)變化;加之膠 原纖維的損傷,軟骨的彈性和硬度下降,易 出現(xiàn)軟骨損傷。 關(guān)

16、節(jié)過度磨損、過度負(fù)荷或負(fù)荷不均關(guān)節(jié)過度磨損、過度負(fù)荷或負(fù)荷不均,致軟 骨細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶等,作用于膠原和 蛋白聚糖的各個部位,使軟骨基質(zhì)成分破壞。 IL-1和和TNF-可抑制軟骨主要基質(zhì)成分型 膠原和蛋白聚糖的合成,促進其降解骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛:關(guān)節(jié)疼痛:早期關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛酸脹, 休息可減輕。初期晝重夜輕,間歇性疼痛, 后疼痛逐漸加重,呈持續(xù)性,夜間可痛醒。 受累關(guān)節(jié)被動活動可誘發(fā)疼痛?;顒邮芟蓿夯顒邮芟蓿涸缙谳p微,關(guān)節(jié)膠化現(xiàn)象:關(guān)節(jié) 從靜止到活動有一段不靈活的時間,如在晨 起或久坐后感覺關(guān)節(jié)活動不靈便,站立行走, 需站立片刻并緩慢活動一會兒才能邁步。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎可

17、出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時“絞鎖現(xiàn)象絞鎖現(xiàn)象”,因關(guān)節(jié) 內(nèi)的游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致。 晨僵:晨僵:時間較短,一般持續(xù)5-15分鐘,不超過30分鐘。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)肥大腫脹關(guān)節(jié)肥大腫脹,可由關(guān)節(jié)積液、滑囊增厚、軟骨及骨邊緣增生而致。后期呈骨性肥大,部分患者可捫及骨贅。 急性炎癥發(fā)作時可表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫、熱、痛,一般持續(xù)1-7天,休息后消失。 在手、趾、膝關(guān)節(jié)可觸及無癥狀的骨凸出物: 手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出稱Heberden結(jié)節(jié), 近端指間關(guān)節(jié)背面的骨性突出物稱Bouchard結(jié)節(jié)。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動時摩擦音關(guān)節(jié)活動時摩擦音:多見于大關(guān)節(jié),一般由 關(guān)節(jié)表面粗糙不平引起,提示關(guān)節(jié)

18、軟骨損傷、 關(guān)節(jié)表面不平、骨表面裸露。關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動受限:因關(guān)節(jié)表面不平整、肌肉痙攣 和攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮或者骨贅、游離體導(dǎo)致的 活動阻滯所致。關(guān)節(jié)固定畸形關(guān)節(jié)固定畸形:晚期骨關(guān)節(jié)炎由于軟骨丟失、 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)塌陷、囊腫形成和骨的過度 生長而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或半脫位。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 好發(fā)部位: 手:遠(yuǎn)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié) 膝:疼痛為最主要癥狀,長距離行走、劇烈運動、受涼或陰雨天氣時加重,長時間不活動后關(guān)節(jié)僵硬 髖:常致隱痛,隨后發(fā)生跛行 足:以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見 頸椎:局部疼痛、壓痛、活動受限 腰椎:以第3、4腰椎最常受累骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、一月來大

19、多數(shù)日子膝痛1、一月來大多數(shù)日子膝痛2、關(guān)節(jié)活動時骨響聲2、X片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅3、晨僵15度3、X片示股骨頭或髖臼骨贅炎4、ESR45mm/h4、X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5、ESR未查,髖屈曲115度6、晨僵60分鐘7、年齡50歲注:具備1、2、4或1、2、5或1、3、6、7可診斷。注:具備1、2、3或1、2、4或1、3、4可診斷。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎1、一月來大多數(shù)日子手痛、發(fā)酸、晨僵2、雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)這10個指定的指關(guān)節(jié)中2個或以上關(guān)節(jié)出現(xiàn)硬性組織肥大3、指關(guān)節(jié)腫脹不多于2個4、一個以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹5、以上10個指定的指關(guān)節(jié)中1個或以上關(guān)節(jié)

20、畸形注:具備1、2、3、4或1、2、3、5可診斷。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎診斷中重要的是尋找關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失和關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成的依據(jù),如診斷標(biāo)準(zhǔn)中的骨贅形成、骨摩擦音、骨響聲等。 若不具備以上條件,即缺乏關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨贅形成的依據(jù),即使具備所有其他條件都不能診斷為骨關(guān)節(jié)炎。重要說明重要說明骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 痛風(fēng) 感染性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎項目項目骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、膝、髖關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和近端指間晨僵時間半小時1小時ESR正常升高RF/CCP陰性陽性X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅、

21、關(guān)節(jié)間隙狹窄軟組織腫脹、近骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊性變、半脫位和強直 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 成人Still病風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱為A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病,可引起全身結(jié)締組織病變,尤其好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚,偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺腎等,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑及舞蹈病。有反復(fù)發(fā)作傾向。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 免疫發(fā)病機制免疫發(fā)病機制:鏈球菌菌體的多種結(jié)構(gòu)成分的分子結(jié)構(gòu)與人體某些組織的分子結(jié)構(gòu)相同或極相似,從而出現(xiàn)交叉免疫反應(yīng),即“分子模擬”現(xiàn)象。 超抗原的作用超抗原的作用:A組鏈球菌胞壁M蛋白具

22、有超抗原作用,激活大量自身反應(yīng)性T細(xì)胞,而導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱前驅(qū)癥狀:前驅(qū)癥狀:在典型臨床癥狀出現(xiàn)前2-5周,常有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的表現(xiàn),如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 發(fā)熱發(fā)熱 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎(1)游走性、多發(fā)性,同時侵犯數(shù)個大關(guān)節(jié),以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)常見。(2)急性發(fā)作時受累關(guān)節(jié)呈紅腫熱痛和壓痛,活動受限;急性期后不遺留關(guān)節(jié)畸形。(3)關(guān)節(jié)癥狀受天氣影響較大,常在天氣轉(zhuǎn)變前(尤其是變冷及下雨)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)痛。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 心肌炎:心肌炎:心悸、氣短、心前區(qū)不適、疼痛等。心動過速(入睡后仍心率超過100次/分)。重者可有急性心衰表現(xiàn)。 環(huán)

23、形紅斑:環(huán)形紅斑:淡紅色的環(huán)狀紅暈、中央蒼白,多分布在軀干或肢體的近端,時隱時現(xiàn)。有時幾個紅斑相互融合成不規(guī)則環(huán)形,壓之退色,癢不明顯。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 皮下結(jié)節(jié):皮下結(jié)節(jié):稍硬、無痛的小結(jié)節(jié),多發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織,尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無粘連,無紅腫炎癥,常在心肌炎時出現(xiàn)。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 舞蹈癥:舞蹈癥:(1)發(fā)生在兒童期,4-7歲兒童多見,成人幾乎不發(fā)生。(2)一般出現(xiàn)于初次鏈球菌感染后兩個月以上,因風(fēng)濕熱炎癥侵犯基底節(jié)所致;(3)為一種無目的不自主的軀干或肢體的動作,如面部表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌,肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動

24、作。(4)激動興奮時加重,睡眠時消失,情緒常不穩(wěn)定。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 暴發(fā)型暴發(fā)型:多見于兒童,急性起病,常因嚴(yán)重心肌炎、心衰、風(fēng)濕性肺炎等于短期內(nèi)死亡。 反復(fù)發(fā)作型反復(fù)發(fā)作型:最常見。在復(fù)發(fā)時具有重復(fù)以往臨床表現(xiàn)的特點。常在初發(fā)后5年內(nèi)。 慢性型慢性型(或稱遷延型):病程持續(xù)半年以上,常以心肌炎為主要表現(xiàn),癥狀緩解和加劇反復(fù)交替。 一過性發(fā)作型:一過性發(fā)作型:發(fā)作一次后不再發(fā)作,見于嚴(yán)格執(zhí)行二級預(yù)防者。 亞臨床型亞臨床型(隱性風(fēng)濕熱):無特征性臨床表現(xiàn),僅有疲倦乏力、低熱、肢痛等,體檢僅發(fā)現(xiàn)有頜下淋巴結(jié)壓痛(提示近期有過扁桃體炎)。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)支持過去45天內(nèi)前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)

25、心臟炎1、臨床表現(xiàn):發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛1、ASO或其他鏈球菌抗體滴度增高或正在增高中,或多關(guān)節(jié)炎2、實驗室檢查:急性 期 反 應(yīng) 物 增 加(ESR或WBC增加)舞蹈癥2、咽拭子培養(yǎng)陽性,或環(huán)形紅斑3、心電圖:P-R間期延長3、快速A組鏈球菌抗原試驗陽性,或皮下結(jié)節(jié)4、近期猩紅熱2002-2003年WHO修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱不同類型風(fēng)濕熱的判定初發(fā)風(fēng)濕熱初發(fā)風(fēng)濕熱兩個主要表現(xiàn)或一個主要表現(xiàn)和兩個次要表現(xiàn),加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)再發(fā)風(fēng)濕熱,不伴風(fēng)濕性心臟病同上再發(fā)風(fēng)濕熱,伴風(fēng)濕性心臟病兩個次要表現(xiàn)加上有前驅(qū)A組鏈球菌感染的證據(jù)風(fēng)濕性舞蹈癥不需要其他主要表現(xiàn)或前驅(qū)A組鏈球菌感染的證

26、據(jù)隱匿起病的風(fēng)濕性心肌炎、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病對于已有風(fēng)濕性心臟病病人不需要任何其他標(biāo)準(zhǔn)即可診斷風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎(Poncet病) 其他反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎: 化膿性關(guān)節(jié)炎:以金葡菌敗血癥最常見,初起時有發(fā)熱,多關(guān)節(jié)痛,以后局限于個別關(guān)節(jié)風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 鏈球菌感染后狀態(tài):鏈球菌感染后狀態(tài):可在上呼吸道炎或扁桃體炎后出現(xiàn)ESR增高、低熱、關(guān)節(jié)痛,有時可有心悸,ESG有ST改變。但青霉素和小劑量激素治療后癥狀很快消失,也不再復(fù)發(fā)。風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 亞急性感染性心內(nèi)膜炎:進行性貧血、淤斑、 脾腫大、杵狀指、栓塞等,血培養(yǎng)陽性可確診 病毒性心肌炎:病毒性

27、咽炎以鼻塞、流涕、 流淚等卡他癥狀為主,而鏈球菌上感以咽痛 發(fā)熱為主血液系統(tǒng)疾病:白血病早期先有發(fā)熱、疲乏、 心悸、關(guān)節(jié)痛癥狀,以后才出現(xiàn)血象變化。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 脊柱關(guān)節(jié)病 痛風(fēng) 骨性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱 成人成人StillStill病病 成人成人Still病病是一組病因和發(fā)病機制不明,臨床以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)為主要表現(xiàn),伴周圍血白細(xì)胞增高、肝脾及淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。成人成人Still病病可能是由于易感個體對某些外來抗原如病毒或細(xì)菌感染的過度免疫反應(yīng),造成機體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常,從而出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和外周血白細(xì)胞升高等一系列表現(xiàn)。成人成人Still病病 常為突

28、發(fā)高熱,一天一個高峰,體溫多超過 39-40,一般在午后或傍晚時達高峰; 持續(xù)3-4小時或更長時間后無需處理自行出汗, 在次日晨體溫降至正常; 一般情況良好,熱退后活動、飲食正常, 無明顯中毒癥狀; 抗生素治療效果不佳。 發(fā)熱發(fā)熱成人成人Still病病 85%以上患者在病程中出現(xiàn)皮疹,表現(xiàn)為 彌漫性充血性淡紅色斑丘疹,多無癢感; 一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè),也可 出現(xiàn)于手掌和足跖。 皮疹出現(xiàn)時間無規(guī)律性,多在午后或發(fā)熱 高峰時出現(xiàn),并隨清晨熱退后而消失 大多為一過性,皮疹消退后不留痕跡 皮疹皮疹成人成人Still病病 多為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛 任何關(guān)節(jié)均可受累,最常侵犯膝、腕關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)癥狀和體征常隨體溫下降而緩解 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛成

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