失代償肝硬化臨床路徑

1、失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。 第一診斷為失代償肝硬化（ ICD-10 ：K74 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），實用內(nèi)科學(xué) （第 12 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）， 乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療 的綜合管理 （中華消化雜志， 2014,34 （ 2 ）：77-84） 及2009 年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診 療指南。1. 符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織病理學(xué)診斷或影像學(xué)診 斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能

2、生化、凝血功能等檢查 評估肝臟功能，根據(jù) Child-Turcotte-Pugh 評分， B 級或 C 級為肝功能失代償；2. 出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)： Child-Turcotte-Pugh 評分為 B 級或 C 級，或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝硬 化。滿足如下其中一條標(biāo)準(zhǔn)： Child-Turcotte-Pugh 評分為7 分或以上；有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部移動 性濁音陽性或腹部超聲或 CT 或 MRI 檢查證實存在腹腔積 液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學(xué)會 編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），實用

3、內(nèi)科學(xué) （第 12 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）， 乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療 的綜合管理 （中華消化雜志， 2014,34 （ 2 ）：77-84 ）及2009 年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診 療指南。1. 消除病因及誘因（如抗乙肝 / 丙肝病毒、戒酒、停用 有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營養(yǎng)狀況欠佳等） 。2. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入） 。3. 藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降 低門脈壓力。4. 放腹腔積液治療。5. 預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。6. 預(yù)防消化道大出血。7. 預(yù)防肝腎綜合征及肝

4、性腦?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日。病情復(fù)雜多變，變異度較大，為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10 ：K74 ）。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 入院后 1 3 天必須完成的檢查：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) + 隱血。（ 2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP ）、HBV 血清學(xué)標(biāo)志、 HCV 抗體。（3）腹腔積液常規(guī)、生化檢查。4）血清腹腔積液蛋白梯度（ SAAG ）= 血清白蛋白 -腹腔積液白蛋白（

5、5）腹部超聲、胸正側(cè)位 X 線片。（6）肝纖維化掃描。（7）胃鏡：以了解有無食道靜脈曲張及程度。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）HBV DNA 、HCV RNA 、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、 自身免疫性肝病檢查。（2 ）腹腔積液病原學(xué)檢查，腹部CT 或 MRI ，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。（3）24h 尿鈉排出量或尿鈉 / 鉀比值。（4）腹腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。（5）肌酐清除率，腎小球濾過率。（6）數(shù)字連接試驗。（7）腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、腹腔穿刺術(shù)（ 1）目的：明確腹腔積液性質(zhì) ,輔助治療。2）適應(yīng)證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增 加

6、原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血型、凝血功能；除外合并 明顯出血傾向（如 DIC ）。（4）麻醉方式：局部麻醉。2、大量放腹腔積液（ LVP ）治療（1）適應(yīng)證：緊張性腹腔積液；嚴(yán)格限鹽、利尿后腹 腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥時。（2）術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔穿刺術(shù)相同。（3）麻醉方式：局部麻醉。（ 4）放腹腔積液大于 4L 時補充人血白蛋白，按每升腹 腔積液補充人血白蛋白 8-10g 。（5）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應(yīng)用（1）針對肝硬化病因治療。（ 2）利尿劑：呋塞米聯(lián)合應(yīng)用安體舒通， 比例為 40:100 ， 根據(jù)利尿效果調(diào)整劑

7、量。（3）補充血漿、白蛋白。4、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎（ 1）適應(yīng)證：腹腔積液蛋白水平低，<1g/dL ；腹腔積液細(xì)胞數(shù)> 100/ul ;既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。（2）方案： 諾氟沙星 400mg 口服 2 次/日，頭孢曲松1g 靜滴 1 次/日，療程 7-10 天。5、預(yù)防食道靜脈破裂出血（ 1 ）適應(yīng)證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張;既 往有過食道靜脈破裂出血史者。（2）基本方案：健康宣教，避免堅硬食物，良好心態(tài)，保持大便通暢。普奈洛爾10mg 口服13次/日（根據(jù)心率調(diào)整）。（ 3 ）重度曲張者可行胃鏡下套扎術(shù)。（ 4 ） 經(jīng) 頸 靜 脈 肝 內(nèi) 門 體 靜 脈 內(nèi) 支 架 分

8、 流 術(shù)（ transju g u lar intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）。達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，并可促進(jìn)腹腔積液吸收。適應(yīng)于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者。門脈高壓所致的 頑固性腹腔積液。6、預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病（1）適應(yīng)證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者，有肝功能失代償，黃疸進(jìn)行性加深，同時伴有凝血功能障礙者。（2）基本方案：停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，給予低 蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上 消化道出血、避免

9、大量排放腹腔積液、避免大劑量應(yīng)用利尿 劑、防治感染等。（3）乳果糖1530ml，每日23次，口服；利福昔 明片0.2g，每日4次，口服。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 腹脹癥狀緩解，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2. 對利尿劑反應(yīng)佳，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。3. 影像學(xué)檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4. 消化道癥狀明顯改善，生化學(xué)、凝血指標(biāo)明顯恢復(fù)。5. 無活動性出血，無感染，無肝性腦病。（九）變異及原因分析。1. 頑固性腹腔積液，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2. 出現(xiàn)并發(fā)癥(如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦 病、肝腎綜合征等)，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑，且費用顯著增加。3. 結(jié)核性腹膜炎、布加

10、綜合征、腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肝硬化失代償(ICD-10 : K74)患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日 出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目制訂初步治療方案對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化失代償?shù)男躺霞夅t(yī)師查房，明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿朿檢查冋意書對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液 定位腹腔穿刺術(shù)完成穿刺記錄觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

11、感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記24h液體出入量測體重+腹圍每天一次臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)+隱血、肝功能、 腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝 血功能、AFP、HBV HCV腹部超 聲、胸正側(cè)位X線片必要時行：腹部CT或MRI，胃鏡， 超聲心動檢查，24h尿鈉排出量或 尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記24h液體出入量 測體重+腹圍每天一次；給予利尿劑臨時醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù) 腹腔積液常規(guī)、生化、SAAG，腹腔積液需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查（必要時）白蛋白靜滴（必要時）其他檢查（酌情）主要 護(hù)理 工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者

12、完成相關(guān) 檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時患者體重和腹圍基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：意識變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時 向醫(yī)師匯報并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情 變異 記錄無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1 .2.是否 退出 路徑是 否，原因：1 .2.是 否，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-8天住院第8-14天住院第14-21天主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調(diào)整治療藥 物（無水腫者每天體重減輕 300-500g，有下肢水腫者每天體重減輕800-1000g時，無須 調(diào)整藥物

13、劑量）根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定 是否請相關(guān)科室會診根據(jù)腹腔積液檢測結(jié)果調(diào)整 治療方案（如加用抗感染治 療等）上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，若評價 為難治性腹腔積液，可 選擇：1系列性、治療性腹腔 穿刺術(shù)2 轉(zhuǎn)診行TIPS治療3 .轉(zhuǎn)外科治療上級醫(yī)師查房，確定患者 可以出院完成上級醫(yī)師查房記錄、 出院記錄、出院證明書和 病歷首頁的填寫通知出院向患者交待出院注意事 項及隨診時間 若患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù) 治療的方案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記24h液體出入量 測體重+腹圍，每天一次利尿劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)酌情復(fù)查：24h尿鈉排出量測 定、尿鈉/鉀比值測定、腎功 能、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記24h液體出入量測體重+腹圍，每天一 次利尿劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑：今日出院低鹽飲食出院帶藥囑定