母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請書模板

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請書申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制頁腳.表一母嬰保健技術服務職業(yè)許可申請表被申請機關：申請單位：地址機構類別：所有制形式：申請技術服務項目始前醫(yī)學檢查結扎手術、終止妊娠手術產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他(章)(章)提交文件目錄：(1)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本：(2)有關醫(yī)師的母嬰保健技術考核合格證書;(3)(4)(5)申請單位：年月日頁腳.表2母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構性質(zhì)日月年申請日期批準文號號字（）第中華人民共和國衛(wèi)生部制頁腳.表2-1填表說明1、此我為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健

2、技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表22隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填個。4、附表2一2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填個。5、附衣2一一2服務對象填寫要求同4。6、附表2一2法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名：醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代衣人姓名=7、附表2一3在科室設置情況表的口內(nèi)用劃“J”方式填報。8、附表2一3醫(yī)療保健機構凡在某級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；

3、未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報的級科目：未開展的服務科目不必填報。9、附表2一4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10、附表2一4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11、附表2一-5設備醫(yī)療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。頁腳.表2一2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱|機構評審批準登記:_¥登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）

4、屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別男女主要負責人姓名性別男女出生年月專業(yè)專業(yè)出生年月職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注頁腳.請在口中劃“表2-3醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表備注診療科目備注代碼代碼診療科目內(nèi)科口06. 01.婦女保健科青春期保健0L 01保健更年期保健0L04眼科口08.婦女營養(yǎng)0L06外科口07, 01.03 圍產(chǎn)期01.05婦女心理行為耳鼻喉科口090

5、1.07 女職工職業(yè)保健 10. 口腔科02.兒童保健科 02.01 集體兒童保健口11. 皮膚科02.02 兒童生長發(fā)育02. 03 兒童營養(yǎng)口12. 精神科02.04兒童心理行為13. 傳染科兒童五官保健14. 麻醉科（手術室）兒童康復15. 醫(yī)學檢驗科其他 02. 05 02. 06 02. 07常規(guī)檢驗口生化檢驗口 15.02 03. 15.03 03.01男性婚檢臨床免疫03. 02 女性婚檢遺傳檢驗：細胞檢驗 15. 05分子檢驗婦產(chǎn)科其他口15.06 04.01婦科產(chǎn)科04.02病理科口16.04. 03 04. 04內(nèi)分泌口17.醫(yī)學影像科04. 05生殖健康17.01X線診斷

6、專業(yè)其他17. 02超聲診斷專業(yè)業(yè)口 17.0305.15.01婚檢?？苾?nèi)分泌檢驗 15.04 04.計劃生育 04. 06心電診斷專兒科腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 17. 04 05.01兒傳染病新生兒急救神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口17.05 05. 02 小其它口17.0605.03 小兒消化吸口18. 中醫(yī)科小兒心臟病 05.04 D05. 05小兒呼小兒腎病口 05.06其他口19.小兒血液病口 05.0705. 08小兒神經(jīng)病學口 05. 09小兒內(nèi)分泌口小兒遺傳病口05.10小兒免疫05.11小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.1205.13其他口頁腳.女婦健?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士

7、童兒健?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)檢婚專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師師醫(yī)士醫(yī)婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)肺師醫(yī)醫(yī)士助產(chǎn)±兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師士醫(yī)遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)肺醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師師醫(yī)士醫(yī)檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師師技技術員其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)表24人員情況職工總數(shù)護理專業(yè)主任護師副主任護師主治護師護師護士護理員頁腳.表25母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床型超聲診斷儀）B

8、（1（2）男、女婚檢常規(guī)器械<2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它）自動純水蒸餡器、負壓吸引（5器終止妊娠、結扎手術設備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱）照明燈、紫外線消毒（3燈9（）低壓、高壓電泳儀4）常用消毒藥品或制劑10（）恒溫水浴搖床、恒溫宸蕩器）必備搶救設施及物品5（11）普通天平、分析天平6）手術包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器）供血、配血、輸血設（7備（13）

9、磁力加熱攪拌器、酚蒸馀器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施16（）醐標儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設備17()其它注：欄目不夠請另附頁頁腳.表26提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署見意年月日（章）頁腳.表2-7審查、主管領導意見、局長核批查審人員見意B簽字：年月主簽字：年月日管領導意見局長簽字：年月核批日表28核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）：醫(yī)療保健機構類別：名稱地址：郵編：:法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象：服務方式：申請技術服務審