精索靜脈曲張病歷

1、精索靜脈曲張病歷主訴： 左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 現(xiàn)病史：患者于2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無(wú)尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來(lái)患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無(wú)明顯消瘦。 既往史：既往健康，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史，慢性支氣管炎病史，藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史。 個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍 ，生活條件一般 ，在遼寧省撫順市當(dāng)兵，無(wú)水疫區(qū)居住史，未到過(guò)血吸蟲流行區(qū)，有吸煙、飲酒史。 生育史: 27歲結(jié)婚，未生育，愛(ài)人體檢，家庭關(guān)系和睦。 家族史：否認(rèn)家族成員中有類似病患者，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病、傳染病、精神病 患者，家族中未

2、發(fā)現(xiàn)高血壓、腫瘤、結(jié)核等疾病。 體 格 檢 查 T: 36.0 P: 76 次/分， R: 16 次/分 BP: 110 / 60 mmHg 發(fā)育正常 ,營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動(dòng)體位 ，查體合作 。皮膚微濕，彈性 正常，無(wú)水腫， 無(wú)黃疸，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣 。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、無(wú)壓痛。頭顱無(wú)畸形、無(wú)腫塊，眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。外耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，通氣好，無(wú)異常分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛。口唇無(wú)

3、發(fā)紺，齒齦無(wú)出血、無(wú)溢膿。 姓名：+ 床號(hào)：+ 住院號(hào)： + 腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓痛，肛門及外生殖器見(jiàn)專科檢查。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？茩z查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過(guò)長(zhǎng)。站立時(shí)左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)

4、的精索靜脈團(tuán)，Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張(左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變)；血常規(guī)： HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、 N：65%、RBC:4.8X1012/L、 PLT:128X109/L?？崭寡?5.18mmol/L。凝血四項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。 初步診斷: 1、左側(cè)精索靜脈曲張； 2、包皮過(guò)長(zhǎng)。 醫(yī)師簽名： 確定診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張； 2、包皮過(guò)長(zhǎng)。 確診日期： 2012年 6 月 25 日 醫(yī)師簽名： 姓名：+ 床號(hào)：+ 住院號(hào)： + 2012-6-25 12：40 首次病程記錄 患者：+，男，

5、27歲，左側(cè)陰囊墜脹痛2年 患者于2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無(wú)尿頻、尿痛，今到我院就診，門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來(lái)患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無(wú)明顯消瘦。 T 36.0 ，P 76 次/分， R 16 次/分， BP 110 / 60 mmHg 發(fā)育正常 ,營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動(dòng)體位 ，查體合作 。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)觸及無(wú)腫大，頭顱及其五官無(wú)明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大.等圓，瞳孔對(duì)光反射正常。頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音

6、。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無(wú)壓痛，肛門及外生殖器見(jiàn)?？魄闆r。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：外生殖器發(fā)育正常，包皮過(guò)長(zhǎng)。站立時(shí)左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團(tuán)，Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張(左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.3cm靜脈壁呈迂曲樣改變)；血常規(guī)： HB：131g/L; WBC：6.1X109/L、 N：68%、RBC:4.6X1012/L、 PLT:128X109/L

7、。血糖 6.8mmol/L。凝血四項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。 初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張；2、包皮過(guò)長(zhǎng)。 診斷依據(jù)：1、主訴：左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 2、專科檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過(guò)長(zhǎng)。站立時(shí)左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團(tuán)，Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 3、輔助檢查： B超提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）。左側(cè)睪丸鞘膜積液。 鑒別診斷: 1、左側(cè)精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無(wú)回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時(shí)，可隨之而上下移動(dòng)。但無(wú)咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 2、左側(cè)精索腫瘤：有左側(cè)睪丸

8、脹痛病史，但該類患者包塊質(zhì)地偏硬，陰囊彩超可鑒別。 姓名：+ 床號(hào)：+ 住院號(hào)： + 3、左側(cè)腹股溝斜疝：有陰囊墜脹病史，但此類病包塊可還納腹腔，指壓腹股溝淺環(huán)，患者咳嗽時(shí)有明顯的沖擊感，指壓腹股溝深環(huán)時(shí)包塊不出現(xiàn)。 4、左側(cè)交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺(jué)后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 診療原則：1、完善各項(xiàng)輔助檢查； 2、行抗炎、對(duì)癥治療； 3、擇期手術(shù)治療。 醫(yī)師簽名： 2012-6-25 12：50 術(shù)前小結(jié) 患者+，男，27歲。 患者因“左側(cè)陰囊墜脹痛2年”為主訴就診，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”為診斷收入院。專科檢查：外生殖器發(fā)

9、育正常，包皮過(guò)長(zhǎng)。站立時(shí)左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團(tuán)，Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)前診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。 手術(shù)指征：1、27歲男性，左側(cè)陰囊墜脹痛2年。 2、專科情況：外生殖器發(fā)育正常，包皮過(guò)長(zhǎng)。站立時(shí)左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊皮膚可見(jiàn)曲張的淺表靜脈。左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團(tuán)，Valsalva實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，余無(wú)明顯異常。 3、輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）。 4、患者及家屬有手術(shù)治療意愿，無(wú)手術(shù)禁忌癥。 手術(shù)名稱：左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 麻醉方式：雙腔阻滯麻醉 注意事項(xiàng)：1、完善

10、術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備； 2、術(shù)中仔細(xì)操作，仔細(xì)處理血管； 3、術(shù)后積極預(yù)防感染，對(duì)癥處置。 患者+ 男，27歲，佟恩橋主治醫(yī)師查看患者后指出：患者癥狀體征典型，診斷明確，有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備手術(shù)治療。 醫(yī)師簽名： 姓名：+ 床號(hào)：+ 住院號(hào)： + 2012-6-22 15:40 術(shù)后首次記錄 患者+, 男，27歲，于2012年6月25日14時(shí)35分步入手術(shù)室，在雙腔阻滯麻醉下行“左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)”，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，在左側(cè)腹股溝上方，自內(nèi)環(huán)到外環(huán)做長(zhǎng)約4cm的腹股溝切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織后切開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，找到精索后，鈍性分離精索內(nèi)

11、的組織，找到精索靜脈兩條，見(jiàn)精索靜脈迂曲擴(kuò)張，用7號(hào)線雙重結(jié)扎后切斷，查無(wú)活動(dòng)出血，輕點(diǎn)器械，紗布無(wú)誤，逐層縫合。然后距離冠狀溝約1cm處行包皮環(huán)形切除術(shù)，術(shù)中結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合包皮外板和內(nèi)板，傷口用紗布加壓包扎。術(shù)程順利，麻醉滿意，病人安返病房。術(shù)后治療見(jiàn)醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名： 2012-6-23 8:00 +主治醫(yī)師查房記錄 左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常,大便未解。自訴手術(shù)切口處有輕微疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無(wú)脫落、少許滲出，手術(shù)切口對(duì)合良好，無(wú)紅腫，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：患者目前病情穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： 2012-6-24 8:00 +主治醫(yī)師查房記錄 左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后第二天，患者一般情況良好，大、小便正常，可下床活動(dòng)。自訴手術(shù)切口處疼痛減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無(wú)脫落，手術(shù)切口對(duì)合良好，無(wú)紅腫及滲液，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：今日傷口換藥及對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察患者