嗜鉻細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展cdh

1、嗜鉻細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展前 言腎上腺內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞瘤（Phaeochromocytomas PHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀 腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤（extra-adrenal phaeochromocytomas ）或副神經(jīng)節(jié)瘤（Paragangliomas PGL）：起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者前 言10 腫瘤 1 0 為 惡 性 1 0 為雙側(cè)病 灶 1 0 為無 功能 性 腫瘤 1 0 腫 瘤 為 家 族 遺 傳 致 病 1 0 的病 例為兒 童 發(fā)病機(jī)制及原因1.發(fā)

2、病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳有關(guān)2.遺傳因素：研究表明約30%有家族遺傳背景1）多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病II型（Multiple Endocrine Neoplasia Type 2，MEN 2A、 MEN 2B ），RET基因突變2）林 道 奇 ?。?von Hippel-Lindau Disease，VHL），VHL基因突變3）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病I型（Neurofibromatosis Type 1，NF1），NF1基因突變4）家族性PHEO-PGL綜合征：SDHD、SDHB 或 SDHC 基因突變臨床表現(xiàn)高血壓：是最常見的臨床癥狀， 發(fā)生率約 80%90%。50%60%為持續(xù)性， 40%50%為發(fā)

3、作性，10%50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常?？砂橛械湫偷念^痛、心悸、多汗 “三聯(lián)征”，其發(fā)生率為 50%以上心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降家族性 PHEO/PGL 可以相關(guān)綜合征的臨床癥狀和體征為主要表現(xiàn)急癥形式：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、 嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、高熱診斷進(jìn)展可疑病例的篩查指征：（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓（2）頑固性高血壓（3）血壓易變不穩(wěn)定者（4） 麻醉、 手術(shù)、 血管造影檢查、 妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者， 不能解釋的低血壓（5）PHEO/PGL 家族遺傳背景者（6）腎上腺偶發(fā)瘤（7

4、）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病診斷進(jìn)展嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷定性診斷定性診斷定位診斷定位診斷遺傳性綜合征的遺傳性綜合征的診斷和基因篩查診斷和基因篩查解剖影像學(xué)解剖影像學(xué)功能影像學(xué)功能影像學(xué)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷定性診斷定性診斷診斷進(jìn)展定性診斷兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)。兒茶酚和胺基通過酪氨酸在交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞位置的酶化步驟結(jié)合。兒茶酚胺是指去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺兒茶酚胺的代謝診斷進(jìn)展定性診斷兒茶酚胺（CA）的代謝1） Epinephrine2） Norepinephrine3） Dopamine主要代謝產(chǎn)物1）Metanephrine（MN，3-

5、甲氧基腎上腺素） 2）Normetanephrine（NMN,甲氧去甲腎上腺素） 3）VMA（香草扁桃酸）診斷進(jìn)展定性診斷兒茶酚胺（catecholamines，CA）的合成1）Epinephrine：腎上腺PHEO；偶爾發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素2）Norepinephrine：腎上腺外PHEO； 1/3腎上腺PHEO僅產(chǎn)生去甲腎上腺素3）Dopamine ：腎上腺外PHEO；以多巴胺為主的雖有報(bào)道，但相當(dāng)罕見 這些CA產(chǎn)量不同與其合成酶分布不同有關(guān)診斷進(jìn)展定性診斷24小時(shí)尿CA：（推薦） 主要指標(biāo)。敏感性84%， 特異性81%， 假陰性率14%。 結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建

6、議重復(fù)多次和/或高血壓發(fā)作時(shí)留尿測定，陰性不排除診斷血漿游離MNs：（推薦） 包括MN和NMN。 敏感性97%99%， 特異性82%96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測。 陰性者幾乎能有效排除PHEO/PGL， 假陰性率僅1.4 %24h 尿分餾的 MNs：（推薦） 須經(jīng)硫酸鹽的解離，特異性高達(dá) 98%，但敏感性略低，約 69%， 適于低危人群的篩查24h 尿 VMA ：（可選）敏感性僅 46%67%， 假陰性率 41%， 但特異性高達(dá) 95%血漿 CA：（可選） 結(jié)果受多種生理、病理因素及藥物的影響* 若 MN s 高于正常參考值4倍以上 ，100 %能明確診斷。若輕 度升高 ， 則應(yīng)重復(fù)檢測

7、診斷進(jìn)展定性診斷其他檢測1）血漿嗜鉻粒蛋白A： 敏感度為86%，特異度為74%；如聯(lián)合檢測血漿CA濃度，在被檢測者肌苷清除率至少為80 mL/min時(shí)，其陽性預(yù)測率高達(dá)98%。2）激發(fā)實(shí)驗(yàn)： 胰高糖素興奮試驗(yàn)；可樂定抑制試驗(yàn)。診斷進(jìn)展定性診斷標(biāo)本采集1）血漿： 被檢測者檢測前一夜應(yīng)充分休息；抽血前至少平臥15分鐘；預(yù)先留置靜脈導(dǎo)管至少20分鐘。檢測MN并不需要在癥狀發(fā)作時(shí)或誘導(dǎo)發(fā)作時(shí)抽取血樣，以最大程度降低假陽性率。2）24小時(shí)尿液： 受影響因素較多；檢測CA時(shí)，尿液標(biāo)本需要HCL酸化，檢測MN不需酸化；均需要低溫冷藏。診斷進(jìn)展影像診斷解剖顯像一、B超1.表現(xiàn)為均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫

8、瘤較大者因有出血、壞死，回聲不均一。2.雖有一小數(shù)量組數(shù)據(jù)顯示其對(duì)PHEO的敏感度為8389，但總體特異性只有60。3.費(fèi)用低廉，可作為篩查用，不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過敏或無CT、MRI檢查設(shè)備。診斷進(jìn)展影像診斷解剖顯像二、CT1.12cm的PHEO密度均一，值在4050HU，均勻強(qiáng)化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低。2.對(duì)腎上腺的PHEO，可檢測到0.51.0cm；對(duì)腎上腺外的，可檢測到1.02.0cm。3.敏感度：多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺的高達(dá)8594，甚至有100的報(bào)道；對(duì)未手術(shù)的腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90左右；對(duì)術(shù)后的敏感度降為77。大宗病例檢查結(jié)果

9、顯示：腎上腺的PHEO通過CT平掃、增強(qiáng)后的診斷敏感度98、特異度為92 CT 平掃 + 增強(qiáng)（推薦首選）：腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強(qiáng)化為特點(diǎn)，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍組織的解剖關(guān)系診斷進(jìn)展影像診斷解剖顯像三、MRI1.T1期顯像表現(xiàn)為與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號(hào)，較易與脂肪組織區(qū)別開；T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織的高信號(hào)。如有出血、囊性變，其信號(hào)可能不均勻，并應(yīng)注意與腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別。2.敏感度，多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺的高達(dá)93100；對(duì)腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90左右；排除PHEO的診斷特異度為50。3.雖然MRI檢查較CT費(fèi)用高，但因其無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過

10、敏者等；對(duì)懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT。診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像（推薦有條件的地區(qū)選擇）不作一線推薦功能影像檢查的價(jià)值和指征 1）確診定位并利于鑒別診斷 2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL） 3）生化指標(biāo)陽性或可疑，CT/MRI未能定位者 4）術(shù)后復(fù)發(fā)者診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像一、間碘芐胍顯像(Metaiodobenzylguanidine， MIBG)：MIBG為去甲腎上腺素類似物，能被嗜鉻細(xì)胞兒茶酚胺囊泡攝取 131I MIBG的費(fèi)用低，易制作；其半衰期為8.2天，可發(fā)射高水平射線。其診斷PHEO的敏感度為7790；特異度為9510

11、0。同時(shí)它具有治療惡性PHEO的作用 診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像一、MIBG顯像 123I MIBG則相反，它不易制作，半衰期為僅13小時(shí)，發(fā)射低水平射線，顯示的圖像較131I MIBG 清晰，故其敏感度為83100，特異度為95100。適用于檢測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性PHEO，或者是纖維化腫瘤、不常見位置腫瘤以及解剖紊亂部位腫瘤。其診斷應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于131I MIBG 。診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像二、正電子發(fā)射斷層攝影（Positron Emission Tomography，PET） 1. 18FFDG (氟脫氧葡萄糖) PET 利用轉(zhuǎn)移性腫瘤的糖代謝升高的特點(diǎn)，以標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑如18F- flu

12、orodeoxyglucose (FDG)的PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的PHEO，但 因所有代謝旺盛的細(xì)胞都能攝取FDG，故FDG PET顯像特異性不強(qiáng)。雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO 。 FDG PET 較MIBG 顯像更易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其顯像密度低于MIBG 顯像。診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像二、PET 2. 11C-hydroxyephedrine(對(duì)羥麻黃堿)PET 和 11C-epinephrine(腎上腺素)PET 半衰期短，制作費(fèi)用高，對(duì)MIBG攝取影響的藥物亦可對(duì)二者的攝取產(chǎn)生影響 3.18F -dihydroxyphenylalan

13、ine （左旋多巴）(18F-DOPA) PET 18F-DOPA是多巴胺（dopamine，DA）的前體,正常腎上腺組織不攝取，有人利用18F-DOPA PET技術(shù)檢測14例良性腎上腺PHEO，結(jié)果均顯像；3例腎上腺外PHEO有1例顯像，該例經(jīng)MRI證實(shí)，但131I MIBG 顯像為陰性。診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像二、PET 4. 6-18F-fluorodopamine（氟多巴胺） (18FDA) PET DA 是合成CA所必需的，以DA類似物 18FDA 作為示蹤劑進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)18FDA 很好地可定位于腎上腺內(nèi)、腎上腺外，包括轉(zhuǎn)移瘤。在一組28例PHEO中， 18FDA PET顯像

14、均為陽性，其中部分患者M(jìn)IBG顯像卻陰性。 18FDA PET是目前定位診斷PHEO最準(zhǔn)確的檢測方法，僅NIH有該試劑。診斷進(jìn)展影像診斷功能顯像三、生長抑素受體（Somatostatin Receptor ）顯像 73的PHEO細(xì)胞表達(dá)生長抑素受體（主要表達(dá)2和4型），奧曲肽（Octreotide）為生長抑素類似物，與生長抑素受體的親和性依次為2、5、3型 臨床上123I-Tyr3和111In-DTPA標(biāo)記Octreotide進(jìn)行生長抑素受體閃爍顯像,結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯像敏感性不及MIBG，MIBG陽性的PHEO/PGL僅25%34%奧曲肽陽性，但對(duì)惡性/轉(zhuǎn)移性病灶的敏感性優(yōu)于MIBG（87%和 57

15、%）診斷進(jìn)展影像診斷診斷進(jìn)展影像診斷 Fig. 4. Fig. 4. Coronal PET images of metastatic PHEO. 6-18F-fluorodopamine scanning detected a large primary PHEO (P) in the abdomen and several metastatic lesions in bone (arrows). The lesions in the right humerus, ribs, and ternum were not evident by 99mTc-methyldiphosphonate s

16、canning.診斷進(jìn)展影像診斷 FIG. 6. Widespread metastatic disease with lesions in the chest, abdomen, right acetabulum, and right thigh (arrows) seen on an Octreoscan of a 47-yr-old patient with recurrent PHEO. Uptake of octreotide in the right kidney is prominent (asterisk). I n t h i s p a t i e n t , 123IMI

17、BG studies did not show definite f o c i o f u p t a k e .遺傳性綜合征的診斷和基因篩查遺傳性綜合征的診斷和基因篩查u大約 1/3 的 PHEO/PGL 有遺傳因素參與u遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值 （1）主動(dòng)監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)； （2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變； （3）監(jiān)測無癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤； （4）致命性腫瘤的預(yù)防如 RET 突變患兒的甲狀腺 預(yù)防性切除 遺傳性綜合征的診斷和基因篩查遺傳性綜合征的診斷和基因篩查篩查對(duì)象（1）PHEO/PGL 家族史（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外 PHEO（3）年輕患者（20 歲）（4）患者及其親屬

18、具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等診斷進(jìn)展遺傳性綜合征的診斷診斷進(jìn)展遺傳性綜合征的診斷u家族史的問詢u系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查： 皮膚病變 （NF-1） ； 甲狀腺病變和血降鈣素升高 （MEN-2） ；u影像學(xué)檢查：腎臟、 胰腺、 其他腹部腫瘤， 術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查、 腦脊髓 MRI 檢查 （VHL）u 基因篩查（可選擇） ： 1）依次檢測RET、 VHL、 SDHD 、SDHB 基因； 2）因MEN II型的PHEO定位在腎上腺，腎上腺 外PHEO可不必檢測RET基因 3）頸部的PHEO應(yīng)檢測SDHD and SDHB基因 4）惡性的PHEO檢測 SD

19、HB 和VHL基因嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷流程圖治療進(jìn)展術(shù)前準(zhǔn)備1.控制血壓要求血壓控制在正常范圍 1）受體阻滯劑：酚芐明30mg/d起，漸增加用量，最高可達(dá)240mg/d；用藥時(shí)間約23周。哌唑嗪、多沙唑嗪，起始劑量為0.51mg/d，最高可達(dá)1015mg/d。 2）鈣離子拮抗劑和血管緊張素II阻滯劑可輔助降壓，甚至起主要降壓作用；對(duì)血壓正常者，鈣離子拮抗劑防止冠狀動(dòng)脈痙攣。 3）高血壓危象時(shí)，硝普鹽、酚妥拉明、烏拉地爾是常用藥2.糾正心律失常要求小于90次/分 受體阻滯劑：如阿替洛爾、美托洛爾，一般受體阻滯劑使用后2-3天用藥，否則可阻斷腎上腺素興奮2 受體擴(kuò)張血管的作用而可能誘發(fā)高血壓危象、心肌

20、梗死、肺水腫等致命的并發(fā)癥 治療進(jìn)展術(shù)前準(zhǔn)備3.治療兒茶酚胺心肌病 1） 受體阻滯劑 2）護(hù)心治療，個(gè)別患者需準(zhǔn)備半年以上4.擴(kuò)容要求血細(xì)胞比容小于45 低血容量性高血壓是本病特點(diǎn)，在控制血壓情況下，術(shù)前擴(kuò)容5.兒茶酚胺（CA）合成抑制劑 酪氨酸羥化酶抑制劑Metyrosine（甲基酪氨酸）6.改善一般情況 包括糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖等。治療進(jìn)展術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間 推薦至少 1014 天，發(fā)作頻繁者需 46 周術(shù)前藥物準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn) 1）血壓穩(wěn)定在 120/80 mmHg 左右，心率8090 次/分 2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象 3）體重呈增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積45% 4）輕

21、度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好治療進(jìn)展外科手術(shù)麻醉：推薦全麻多靜脈通道建立術(shù)中監(jiān)護(hù)： 實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓， 必要時(shí)漂浮導(dǎo)管術(shù)中用藥、擴(kuò)容：積極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心力衰竭選擇合適的手術(shù)方式：根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)術(shù)中避免擠壓腫瘤治療進(jìn)展外科手術(shù)一、手術(shù)方式 根據(jù)病情、腫瘤大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的 經(jīng)驗(yàn)合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，目前尚無大宗、多中心的病例對(duì)照研究，比較二者的優(yōu)缺點(diǎn)（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：u 腹腔鏡術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)

22、間短優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式u多數(shù)學(xué)者推薦腫瘤6 cm，腫瘤大小并非絕對(duì)限制u經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑?jīng)]有顯著差異， 但后者術(shù)后恢復(fù)快（2）開放手術(shù)：u推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者u腫瘤分離有困難者可行包膜內(nèi)剜除u 膀胱PGL有惡性傾向， 推薦行膀胱部分或全膀胱切除術(shù)治療進(jìn)展外科手術(shù)手術(shù)切除范圍1.腎上腺全切除自體移植：現(xiàn)已不常用，因自體移植總體效果令人失望，多主張術(shù)后使用ACTH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)。2.腎上腺次全切除術(shù)：對(duì)雙側(cè)腎上腺病變者常用保留腎上腺皮質(zhì)功能的腎上腺次全切除術(shù)；對(duì)遺傳型PHEO而言，殘留的腎上腺組織10年內(nèi)有2060的復(fù)發(fā)率，目前多采用

23、一側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；對(duì)單發(fā)的散在腫瘤而言，采取次全切除術(shù)也可能存在良性或惡性復(fù)發(fā)可能。相對(duì)而言，殘留1/3腎上腺組織、并盡可能保留1條靜脈有助于保留腎上腺皮質(zhì)功能。治療進(jìn)展外科手術(shù)特殊類型PHEO的手術(shù)治療 1.復(fù)發(fā)的PHEO：多數(shù)主張腎上腺全切除術(shù)；對(duì)遺傳型，有人仍采取次全切除 2.腎上腺外PHEO：兒童占35，3550為惡性，主張腫瘤全切除 3.惡性PHEO：不論腎上腺內(nèi)或外，對(duì)可切除的病例主張全切除腎上腺或腫瘤，并清除淋巴結(jié)；無法切除者爭取姑息切除亦緩解癥狀，并可結(jié)合131IMIBG核素治療、化療等治療進(jìn)展外科手術(shù)特殊類型PHEO的手術(shù)治療 4.妊娠期PHEO：罕見，因胎盤富含轉(zhuǎn)

24、甲基酶，胎兒受到CA影響小；但因母體受子宮收縮、胎動(dòng)、擠壓等影響，易發(fā)生肺水腫、心急梗塞、腦出血，母親和胎兒的死亡率為12和1。妊娠6個(gè)月內(nèi)可手術(shù)治療，9個(gè)月后先藥物控制，建議剖宮產(chǎn)，分娩后再手術(shù)治療 5.PHEO合并心臟病：風(fēng)險(xiǎn)大，治療方法不一；如需心臟手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為先行心臟手術(shù)，部分認(rèn)為可先處理PHEO；個(gè)別認(rèn)為可同時(shí)手術(shù)治療進(jìn)展術(shù)后處理ICU 監(jiān)護(hù) 2448 小時(shí)，持續(xù)的心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后低血壓：補(bǔ)充血容量、腎上腺素等。術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全：尤其是行雙側(cè)腎上腺全切除者，術(shù)后補(bǔ)充皮質(zhì)激素是必需的；對(duì)腎上腺次全切除者補(bǔ)充皮質(zhì)

25、激素不是必需的，但在早期可用ACTH刺激實(shí)驗(yàn)檢測其殘留腎上腺組織的皮質(zhì)功能殘留或?qū)?cè)腎上腺的密切隨訪：注意殘留腎上腺的復(fù)發(fā)或?qū)?cè)腎上腺發(fā)生腫瘤惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 惡性PHEO的診斷只有在無胚胎殘存的交感腎上腺素能副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位如肝、肺、脾、腦、骨、淋巴結(jié)等發(fā)生腫瘤生長或轉(zhuǎn)移時(shí)才能確定。 惡性PHEO的總發(fā)病率在2.4%26%，其中腎上腺約發(fā)病率約1015，腎上腺外約在3040。惡性PHEO的預(yù)測指標(biāo)u腎上腺外（36%）u腫瘤的大小（5cm者76%，5cm者24%）u SDHB 基因突變（66%83%）u血、尿多巴胺和去甲腎上腺素水平顯著升高u其他：低齡、女性常見轉(zhuǎn)移部位：骨（50）、肝（50）

26、 、肺（30）惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷病理u僅根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來判定PHEO的良惡性是比較困難的u往往在鏡下呈惡性改變的腫瘤，在臨床卻表現(xiàn)為良性病程；相反，有的瘤細(xì)胞呈良性形態(tài)，但在術(shù)后115年內(nèi)復(fù)發(fā)u惡性的腫瘤細(xì)胞中都可以看到重的嗜鉻性顆粒、奇特的核分裂象、血管內(nèi)浸潤性生長、包膜浸潤現(xiàn)象u瘤細(xì)胞的形態(tài)異?？赡苁莾?nèi)分泌功能行為的一種表現(xiàn)，不能作為良惡性的診斷依據(jù)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷病理 Linnoiia等綜合大量良惡性PHEO病理特點(diǎn)，提出如下特點(diǎn)是判定惡性指征：粗大不規(guī)則結(jié)節(jié)狀生長，明顯壞死，細(xì)胞內(nèi)玻璃樣物質(zhì)缺如，免疫組化上各種神經(jīng)肽表達(dá)減少（良性者大多有5種以上表達(dá)） 另外5個(gè)指標(biāo)有無周圍

27、組織浸潤脈管瘤栓被膜浸潤細(xì)胞異型性 分裂活性，也是綜合分析的參考指標(biāo) 前4個(gè)指標(biāo)占3個(gè)以上或后5個(gè)指標(biāo)占4個(gè)以上者型應(yīng)高度懷疑惡性。有明顯其他器官浸 潤、確切的脈管瘤栓以及轉(zhuǎn)移是惡性的確診指標(biāo) 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷分子生物學(xué) 良惡性嗜鉻細(xì)胞DNA 倍型無明顯差別；惡性PHEO中cmyc mRNA 表達(dá)量是良性的3 倍，SDHB基因突變率遠(yuǎn)高于良性，端粒酶亞單位hTERT 的表達(dá), 陽性率明顯高于良性；其他。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷臨床1.生化診斷：同前。2.影像診斷：同前 1).解剖顯像：CT、MRI 2).功能顯像:MIBG閃爍顯像、PET、SRS。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤治療 1.手術(shù)治療： 不論腎上腺內(nèi)或

28、外，對(duì)可切除的病例主張根治性全切除腎上腺或腫瘤；無法切除者爭取姑息切除亦緩解癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后處理同良性。 2. 核素治療： 適用于無法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽性者 131I-MIBG：最常用的藥物，小于2cm腫瘤攝取良好，短期內(nèi)效果良好，癥狀有效率75%， 激素有效率45%， 腫瘤體積部分緩解率30%， 完全緩解率5%，長期療效欠佳，2年內(nèi)幾乎均有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 SRS核素治療： 對(duì)131I-MIBG攝取不良者，可利用腫瘤表達(dá)生長抑素受體sst3的特點(diǎn)，采用octreotide 奧曲肽作為示蹤劑，目前該法正在實(shí)驗(yàn)中 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤其他治療 化學(xué)治療： 標(biāo)準(zhǔn)化療方案為 C V D療 法 ( 環(huán) 磷 酰 胺 +長 春新 堿 + 達(dá) 卡 巴 嗪 ) ，有效率約50