醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)診治指南最新綜述

1、.醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 診治指南最新綜述診治指南最新綜述.2 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是院內(nèi)常見重是院內(nèi)常見重度感染性疾病，臨床發(fā)病率和病死率高度感染性疾病，臨床發(fā)病率和病死率高發(fā)病率：發(fā)病率：HAP是美國美國目前第二大第二大常見院內(nèi)獲得性感染。我國我國HAP 發(fā)病率1.3 %-3.4 % ,是第一位第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)VAP發(fā)病率在或(8.4-49.3)例/1000機械通氣日死亡率：死亡率：HAP死亡率約在30-70%之間VAP病死率為本研究對近期發(fā)表的本研究對近期發(fā)表的HAP及及VAP治療指南進行綜

2、述，為臨床醫(yī)生診斷和治療指南進行綜述，為臨床醫(yī)生診斷和治療治療HAP和和/或或VAP提供依據(jù)提供依據(jù)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP給臨床造成沉重負(fù)擔(dān)給臨床造成沉重負(fù)擔(dān).3 入選入選2005年年1月月

3、1日至日至2008年年2月月28日日發(fā)表的關(guān)于醫(yī)院獲得性發(fā)表的關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎診治指南肺炎診治指南 入選入選2008年亞洲年亞洲醫(yī)院獲得性肺醫(yī)院獲得性肺炎診治專家共識：亞洲國家炎診治專家共識：亞洲國家HAP診治建議診治建議入選資料來源入選資料來源 入選入選1999年中國年中國醫(yī)院獲得性肺醫(yī)院獲得性肺炎診治指南炎診治指南(草案草案) 入選入選2013年中國年中國呼吸機相關(guān)性肺呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南炎診斷、預(yù)防和治療指南1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J Resp

4、irCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.4入選的入選的HAP指南指南u 美國胸科學(xué)會和美國感染性美國胸科學(xué)會和美國感染性疾病學(xué)會指南疾病學(xué)會指南(2005年年)u 南非胸科學(xué)會南非胸科學(xué)會 指南指南(2006年年)u 葡萄牙肺病與重癥監(jiān)葡萄牙肺病與重癥監(jiān) 護學(xué)會指南護學(xué)會指南(2007年年)u 加拿大醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與感染性疾加拿大醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會指南病學(xué)會指南(2008年年

5、)u 英國抗微生物與化療學(xué)英國抗微生物與化療學(xué) 會指南會指南(2008年年)u 亞洲亞洲HAP工作組工作組 專家共識專家共識(2008年年)u 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會指南學(xué)分會指南 (1999年年)u 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué) 分會指南分會指南 (2013年年)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;

6、22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.5各指南對各指南對HAP及及VAP的定義相似的定義相似lHAP：患者：患者入院入院后后48h發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎lVAP：氣管插管氣管插管48后發(fā)生的肺炎后發(fā)生的肺炎lHCAP：下列患者發(fā)生的肺炎：下列患者發(fā)生的肺炎近近30天內(nèi)接受靜脈注射治療、傷天內(nèi)接受靜脈注射治療、傷口護理或化療口護理或化療家庭家庭護理或長期居住護理機構(gòu)護理或長期居住護理機構(gòu)最近最近90天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院時間時間2天天近近30天內(nèi)在醫(yī)院或門診接受透析天內(nèi)在醫(yī)院或門診接受透析治療治療HAP:

7、醫(yī)院獲得性肺炎；醫(yī)院獲得性肺炎；VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎；呼吸機相關(guān)性肺炎；HCAP:健康護理相關(guān)性肺炎健康護理相關(guān)性肺炎美國指南美國指南 對對HAP與與VAP的定義：的定義：其他指其他指南與美國指南相似，亞洲專家南與美國指南相似，亞洲專家共識沿用美國指南共識沿用美國指南 對對HCAP的定義：南非指南與的定義：南非指南與與美國指南相同；加拿大和英與美國指南相同；加拿大和英國指南未涉及相關(guān)內(nèi)容；葡萄國指南未涉及相關(guān)內(nèi)容；葡萄牙指南中雖然提及牙指南中雖然提及HCAP，但，但并未針對并未針對HCAP進行分類，而進行分類，而更傾向于針對不同患者制定不更傾向于針對不同患者制定不同的標(biāo)準(zhǔn)同的標(biāo)準(zhǔn)南非、葡萄

8、牙、加拿大及南非、葡萄牙、加拿大及英國指南、亞洲專家共識、中國英國指南、亞洲專家共識、中國1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.6uHAP和和/或或VAP的診斷的診斷uHAP和和/或或VAP的治療的治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要.

9、7HAP診斷診斷1999中國指南中國指南CPIS：臨床肺部感染評分：臨床肺部感染評分中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.8HAP和和/或或VAP的診斷的診斷2005美國指南美國指南CPIS：臨床肺部感染評分：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.9HAP和和/或或VAP的診斷的診斷2006南非和南非和2007葡萄牙指南葡萄牙指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.10HAP

10、和和/或或VAP的診斷的診斷2008加拿大指南加拿大指南CPIS：臨床肺部感染評分：臨床肺部感染評分File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.11HAP和和/或或VAP的診斷的診斷2008英國指南英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.12VAP的診斷的診斷2013中國中國指南指南ETA:氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引PSB:經(jīng)氣管鏡保護性毛刷BAL:經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.1

11、3相同點：相同點： 所有指南均認(rèn)為診斷所有指南均認(rèn)為診斷HAP和和VAP存在一定的困難存在一定的困難，該疾病與肺，該疾病與肺梗塞、成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、腫瘤、放射性梗塞、成人呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺出血、腫瘤、放射性肺炎等難以鑒別肺炎等難以鑒別 當(dāng)患者出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤，當(dāng)患者出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤，并存在以下兩種以上癥狀并存在以下兩種以上癥狀時時(發(fā)熱、粒細(xì)胞增多、化膿性痰發(fā)熱、粒細(xì)胞增多、化膿性痰)，指南的，指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)相似診斷標(biāo)準(zhǔn)相似 指南中對定量指南中對定量細(xì)菌培養(yǎng)的推薦基本一致細(xì)菌培養(yǎng)的推薦基本一致，認(rèn)為定量細(xì)菌培養(yǎng)對，認(rèn)為定量細(xì)菌培養(yǎng)對診斷診斷HAP和和V

12、AP的必要性尚缺乏足夠的證據(jù)支持的必要性尚缺乏足夠的證據(jù)支持不同點：不同點： 指南推薦的指南推薦的診斷方法及推薦級別診斷方法及推薦級別存在部分差異存在部分差異各指南推薦診斷各指南推薦診斷HAP和和VAP的相同點及不同點的相同點及不同點各指南診斷各指南診斷HAP和和/或或VAP的異同點的異同點1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;

13、22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.14uHAP和和/或或VAP的診斷的診斷uHAP和和/或或VAP的治療的治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要.15HAP/VAP的主要病原學(xué)特點的主要病原學(xué)特點HAP/VAP致病菌多樣，可能為多重感染致病菌多樣，可能為多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染較少見由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房住院患者病房住院患者中更為常見中更為常見G-菌菌G+菌菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不動桿

14、菌屬不動桿菌屬 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黃尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌色葡萄球菌(MRSA)1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.162005-IDSA/ATS的抗菌治療使用原則的抗菌治療使用原

15、則ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416疑似疑似HAP、VAP或或HCAP患者患者遲發(fā)性遲發(fā)性(5天天)或具有感染或具有感染MDR菌風(fēng)險菌風(fēng)險否否針對性應(yīng)用針對性應(yīng)用窄譜抗菌藥窄譜抗菌藥物治療方案物治療方案應(yīng)用廣譜抗菌藥應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療，以應(yīng)對物治療，以應(yīng)對MDR菌菌是是.17HAP/VAP：伴或不伴：伴或不伴MDR菌感染風(fēng)險的常見致病菌菌感染風(fēng)險的常見致病菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. .18HAP治療治療1

16、999中國指南中國指南MDR：多重耐藥：多重耐藥中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.19HAP和和/或或VAP的治療的治療2005美國指南美國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.20HAP和和/或或VAP的治療的治療2006南非指南南非指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.21HAP和和/或或VAP的治療的治療2007葡萄牙指南葡萄牙指南File TM . Clinical Inf

17、ectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.22HAP和和/或或VAP的治療的治療2008加拿大指南加拿大指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.23HAP和和/或或VAP的治療的治療2008英國指南英國指南File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47.24HAP和和/或或VAP的治療的治療2008亞洲專家共識亞洲專家共識File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 5

18、1(S1):S42S47.25VAP的治療的治療2013中國指南中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.26VAP的治療的治療2013中國指南中國指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.27相同點：相同點： 所有指南均推薦所有指南均推薦起始充分治療起始充分治療，并推薦在起始治療后根據(jù)患者，并推薦在起始治療后根據(jù)患者病原體培養(yǎng)結(jié)果及臨床應(yīng)答進行病原體培養(yǎng)結(jié)果及臨床應(yīng)答進行降階梯治療降階梯治療 所有指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間、所有指南均推薦根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間、MDR致病菌致病菌感染風(fēng)險因素等進

19、行感染風(fēng)險因素等進行風(fēng)險分層風(fēng)險分層，并根據(jù)患者感染，并根據(jù)患者感染MDR致病菌的致病菌的風(fēng)險推薦不同的起始經(jīng)驗性抗菌治療風(fēng)險推薦不同的起始經(jīng)驗性抗菌治療 對對無無MDR致病菌感染風(fēng)險致病菌感染風(fēng)險的患者：指南推薦的患者：指南推薦單藥治療單藥治療 對對伴伴MDR致病菌感染風(fēng)險致病菌感染風(fēng)險的患者：指南多推薦的患者：指南多推薦聯(lián)合治療聯(lián)合治療不同點：不同點： 與其他指南相比，英國指南對廣譜抗菌藥物的推薦相對較少與其他指南相比，英國指南對廣譜抗菌藥物的推薦相對較少各指南推薦治療各指南推薦治療HAP和和VAP的相同點及不同點的相同點及不同點各指南推薦治療各指南推薦治療HAP/VAP的異同點的異同點1

20、、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.28HAP/VAP抗菌抗菌治療療程推薦治療療程推薦1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS

21、-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.29對大多數(shù)病原體導(dǎo)致的感染，指南推薦對大多數(shù)病原體導(dǎo)致的感染，指南推薦HAP和和VAP患患者的抗菌治療時間為者的抗菌治療時間為7-8天天對非發(fā)酵對非發(fā)酵G-菌感染，抗菌治療時間延長，一般為菌感染，抗菌治療時間延長，一般為14天天1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-ID