教學(xué)查房-糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變 Diabetic Peripheral Neuropathies上海市第一人民醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院老年科老年科教學(xué)查房 2016.1.14病史摘要患者，女性，89歲；因“血糖升高20余年，上腹飽脹伴納差1年余”入院?；颊?0余年前因多飲、多食、多尿就診，經(jīng)檢查后診斷為2型糖尿病，口服降糖藥物治療效果不佳，曾有多次血酮體陽性病史。近1年時有上腹飽脹，不思進食，偶有嗆咳，并時有稀便。無明顯頭暈、頭疼、肢體疼痛及麻木感。尚需補充的病史生活方式包括飲食、運動服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥）血糖控制及監(jiān)測情況是否定期監(jiān)測糖化血紅蛋白急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高

2、滲性昏迷、反復(fù)發(fā)生的皮膚、泌尿道、呼吸道感染（結(jié)核）、 低血糖。慢性并發(fā)癥：大血管病變（冠狀動脈、腦動脈、肢體外周動脈、腎動脈）、微血管病變（糖尿病腎?。?、神經(jīng)病變（顱神經(jīng)、自自主神經(jīng)主神經(jīng)、周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變）、糖尿病足手術(shù)及外傷史家族史體格檢查查體：BP：120/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，體型偏瘦，鼻飼營養(yǎng)管留置中，營養(yǎng)中等，對答切題，查體合作。雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。HR75次/分，律齊，可及早搏。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（），移動性濁音（），腸鳴音不亢。雙側(cè)足背動脈搏動可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙下肢深，淺

3、感覺減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（）。補充的體檢內(nèi)容身高、體重腰圍、臀圍皮膚（特別注意足部）、毛發(fā)眼球活動、視力四肢感覺 ：深感覺（音叉）、淺感覺（10克尼龍絲）實驗室檢查血尿糞常規(guī)肝腎功能生化血脂糖化血紅蛋白腫瘤標(biāo)記物輔助檢查2015.2.12 腹部CT檢查示：脂肪肝，膽囊結(jié)石,左腎旁及脾周包裹性積液2015.2.12 肌電圖檢查提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。2015.7.22 復(fù)查肌電圖/誘發(fā)電位：MCV：腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢；SCV：雙側(cè)正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；P反應(yīng)：右側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期，出現(xiàn)率在正常范圍。1.周圍神經(jīng)部分性損害，糖尿病周圍神經(jīng)病變（結(jié)合臨床）。2016-1

4、-12 24小時動態(tài)血壓：平均值142/73mmHg2016-1-6 HOLTER：基本竇性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最快82bpm,房早23次。需要補充的輔助檢查24小時尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化內(nèi)生肌酐清除率胰島細(xì)胞抗體空腹、餐后2小時C肽甲狀腺功能骨密度甲狀腺、腎上腺彩超心超眼底、視野頸動脈、四肢動脈、腎動脈超聲診斷1. 2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變2. 糖尿病性胃輕癱3. 高血壓病4. 冠心病5. 骨質(zhì)疏松6. 高甘油三酯血癥7.外傷性腹腔包裹性積液什么是糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，D

5、PN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 10Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”糖尿病周圍神經(jīng)病變有哪些類型？Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性

6、神經(jīng)病變是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型局灶性單神經(jīng)病變或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變)多發(fā)神經(jīng)根病變最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀自主神經(jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 11糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制？Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明主要為

7、代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)12糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變？Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy13 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無髓鞘神經(jīng)纖維糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等14糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripher

8、al Neuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢u主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。u體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。15糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變

9、：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達(dá)到平臺期。 16糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖

10、系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。 17糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲

11、)進行檢測。以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。1810g單絲壓力覺 溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺

12、缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。 19128Hz音叉振動覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)u適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，u可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。u通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查u皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。u神經(jīng)活檢：

13、為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。20NCV糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查 lQST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動覺閾值測定l簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)21糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法神經(jīng)功能評分：

14、較詳細(xì)全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。22糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathyu明確的糖尿病病史；u在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；u臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；u以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部

15、感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢u排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）23糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變u目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)u檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變u目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，u主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。24糖尿病周圍神經(jīng)病

16、變的預(yù)防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進行復(fù)查25糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段u血糖控制u神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺u抗氧化應(yīng)激：如-硫辛酸u改善微循環(huán)：如前列腺素E2u改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑u其他

17、：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療u治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等26糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖u2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 %u即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能u嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變u尋找最佳的血糖控制速度非常必要2

18、7糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)修復(fù)u神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個月u通過增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復(fù) u常用藥如甲鈷胺28糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy抗氧化應(yīng)激u通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥如-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)u提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂u通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他u如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。 29糖尿病周圍神經(jīng)病變